大医院越来越让人看不懂了。
4月12日，中新网内蒙古新闻曝出40多名护士被内蒙古呼和浩特市一家口腔医院无故辞退的消息，在各界引起了广泛讨论。
根据相关报道，这些护士早在2023年8月就被辞退了。她们在疫情开始时经过层层筛选才获得上岗的机会，作为刚刚毕业的护士，她们凭借工作热情拿微薄的补贴收入（开始是每月1760元，半年后加上绩效约3000元），工作在抗疫一线。
在此期间，医院没有与他们签订正式合同、没有缴纳保险，连离职协议也被要求与内蒙古某物业公司签署。
“我们辛辛苦苦干了这么多年”，有护士接受采访时表示：“现在没有任何说法就把我们辞退了，我们觉得很不公平。”
这一被认为“卸磨杀驴”的事件迅速发酵，到4月13日，此前三缄其口的涉事医院内蒙古自治区口腔医院（原：呼和浩特市口腔医院，公立三甲医院）终于在官方微信公众号做出了回应。
这一官方回应不仅对辞退事件始末作出解释，还表示会和劳务派遣单位一同积极配合护士们的行动与诉求，包括向医院、媒体表达诉求，提出劳动仲裁（涉及22人）等，医院表示将“按照法律程序，依法依规尽快解决，切实维护上述人员的合法权益”。
至此，40多名护士被“无故辞退”事件引起的舆情似乎可以平息了，但实际上，其引发的困惑，却在公众层面进一步发酵。
与此前很多人的猜测不同——涉事医院是一家公立三级甲等医院，而且主营口腔科，是传统观念中，货真价实的有“钱”景的大医院。公立医院一直被认为是“铁饭碗”的一种，特别是公立口腔医院，每天都是“一号难求”，可以说招人还来不及，怎么会无缘无故裁人？
归根结底，是公立医院的发展逻辑已然发生改变。
不存在“无故”的裁员
“卸磨杀驴”式裁员背后，公立医院也很无奈。
事件中，院方透露这40多名护士，实际是该院通过劳务派遣方式引入的，他们与内蒙古丽都物业签订劳务派遣合同，其中就规定了，这些护士的劳动合同、工资发放、保险等福利待遇，均由物业公司负责。
而这些劳务派遣合同已于2023年6月30日到期，鉴于工作需要，医院又与这些护士签订了两次短期合同，但也都于2023年12月31日到期。
因此，医院证明了自己并不是“无故辞退”护士，也符合相关法律法规的规定。只是无意中透露了医院的处境。
尽管内蒙古自治区口腔医院没有公开其财务状况，但这种雇佣方式已将其窘境展露得非常明显。而这也是近年来中国公立医院共同面临的挑战，且有愈演愈烈的趋势。
国家卫健委的统计数据显示，2018年到2020年，全国三级公立医院盈余为负的占比呈逐年增加的趋势，到2020年已经达到43.5%，这一年全国三级公立医院盈余率是-0.6%。有行业人士算过一笔账，这一年每天全国公立医院亏损近30亿元。这其中也包括郑大一附院等超大医院。
此后，相关统计数据不再公布医院的盈余情况。不过，从后来部分医院的“自曝”来看，亏损情况并没有得到缓解。根据《中国医院院长》杂志报道，2021年政府办医院的总收入4.39万亿元，收支盈余不到0.2万亿元，同时有近2万亿元的债务。很多医院发工资都困难。
去年11月，甘肃省一家县中医医院职工在人民网“领导留言板”反映其所在医院拖欠15个月工资的事情，经过媒体发酵引起了很大的舆论影响。而今天，在这块留言板上，类似的情况数不胜数。更有甚者，还有医院院长因拖欠员工工资而心怀愧疚，选择用“绝食”来缓解情绪，冲上了热搜。
在所有的盈利问题中，人力成本都是“大头”。
烟台毓璜顶医院、国家卫健委党校、国家卫健委卫生发展研究中心的研究者在《中国医院》杂志上撰文透露，人员支出在公立医院业务支出中的占比持续提高，2016年到2021年院均人员支出年均增长13.61%。按照部分省份的计划，还会提高到60%，甚至更高。这个比例尽管还远不如国际知名医院（可达65%），但是对于很多医院来说，已经是不小的压力。
可以看到，在呼和浩特市卫健委3月14日公开的一份覆盖了内蒙古自治区口腔医院等多家医疗机构的部门预算中，因为住房公积金基数项目增加，他们仅需要支出的住房保障费用就激增了37.71%。在收入减少、医务人员收入提高成为大趋势的今天，医院承受的压力只会越来越大。
来自：《中国医院》
根据北京中医药大学管理学院苏子涵等人的研究，护理类医疗服务是人员成本高、亏损尤其严重的领域——969个项目中，92.47%亏损；整体无保本点，每开展一次护理项目产生亏损177.72元。
在其背后，每项护理类医疗服务项目成本211.75元，远高于平均的32.03元。其中，人力成本又占到88.31%，远高于实验室诊断类的39.02%。
这或许也是涉事医院对护士引入上尤其慎重的原因。
人员成本不是最主要的压力
如果从更高的视角来看今天公立医院的发展，不难发现，其压力不仅仅来自人力成本的上涨，取消药品、耗材加成等公立医院改革新政、公立医院过度扩张的发展模式，以及医保支付方式改革等带来的挑战等要素，都在影响公立医院的经营模式。
中国公立医院属于非营利性机构，这意味着所有收入只能用于“扩大再生产”，理论上不能用于“分红”，总体来说，只有继续购进设备、修建院区、建立分院才能把钱留在医院。自负盈亏的压力，让大医院都走上了不断扩大规模的道路上。
从医院收入的组成来看，药品、耗材收入长期占据较大比例，相比医疗服务收入几乎是压倒式的。即便是医改较为成功的福建三明，实现了5:3:2的较为理想的结构，医疗服务收入也只占到47%，其余收入仍然是来自化验检查、药品、耗材等。
在取消药品加成、药品集采、耗材集采等一系列改革措施实施前，因为可以顺价加成、有利益输送的灰色链条，大处方、大检查等现象频发，既浪费了医疗资源，也增加了医保基金和患者的负担，还可能带来健康风险。以至于医院采购的一些大型设备，被赋予了个雅号：“印钞机”。
来自：视觉中国
但在前文提到的新政实施后，很多原本赚钱的项目成了成本，比如：很多高值药品，对储存环境要求较高，医院不但不能收取加成还要提供保存、管理等服务。此外，人员、设备、仓储等，都是成本。
如果医院惯性太大，没能及时调整策略，对医保新的支付规则又研究不到位，管理不够精细，就很可能会陷入医院人流量越大、收入越多、亏损就越严重、负债就越严重的“怪圈”。
这里提到的医保新的支付规则（DRG/DIP）与医院收入直接挂钩，会带来最颠覆性的影响——按照4月11日国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇所说，截至去年年底，全国已经有90%以上统筹地区实施了这项改革。
新的支付方式，简单来说，就是医保向医院支付费用，从原来按照检查、开药等项目一项一项支付，转变为现在按病种“打包”付费的模式。自此，人流量不再代表一切，公立医院必须注重成本、精打细算，从粗放式发展向精细化发展转变。
本质上，这项改革的目标是要引导公立医院杜绝大处方、大检查等过度诊疗行为，采用适宜技术，提供合理的诊疗。“绝不是简单地控费。”黄心宇在上述发布会上强调。
因此，通过裁员或劳务派遣等方式来控制成本，看似行之有效，实则简单粗暴，这也是内蒙古自治区口腔医院，陷入此次风波的核心原因。从长远来看，他们需要解决的问题还有很多。