出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 陈伊凡
头图 | 视觉中国
2022年还剩下最后几天，新冠特效药又传来喜讯。
12月29日，君实生物代号“VV116”的新冠特效药正面挑战辉瑞制药Paxlovid的结果出炉，简单来说，疗效不比paxlovid差，而且在安全性上，还有胜出之处。
《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊发的试验结果称，在这一试验中，有822名受试者参与，其中771名人接受了VV116或Paxlovid（中文名：帕克洛维，奈玛特韦片/利托那韦片）治疗。初步分析结果显示：有高危因素的轻中度新冠感染者中，VV116组中位症状恢复时间是4天，Paxlovid组所用时间的5天。
到第28天，两组都没有受试者死亡或发展为重症，且VV116组不良反应事件发生率67.4%低于Paxlovid组的77.3%。
这是首次国产小分子特效药与辉瑞Paxlovid进行正面挑战。如果这款药获批上市，或许可以给抢购Paxlovid的热潮降降温。
事实上，自从“双十一”以来“二十条”、“新十条”相继实施，小分子特效药的囤积热已在悄然发生。
“100盒，秒光。”有声称可以提供Paxlovid海外代购服务人士向虎嗅表示，而且每盒的价格在1万元以上。即便如此，也并不能保证随时有货。
近期，全国多地医院已经进入前所未有的紧张时期，ICU爆满、“大白肺”冲上热搜，中国有2亿多老人，他们是最需要保护的人群，疫苗、布洛芬、特效药都是他们的“救命药”。坊间甚至流传，辉瑞的Paxlovid成为中国精英囤积、交流必备的“硬通货”。
然而，就在半年前，辉瑞还因为CEO频繁感染、复阳而遭到群嘲，辉瑞这款药依然被争相抢购。除了受目前疫情暴发影响，这款药是否真的有用？它到底好在哪里？为什么辉瑞可以在不到两年的时间内就研发出这款药？
降低高危人群重症和死亡风险
12月26日，国家卫健委正式发布公告，新冠肺炎正式更名为新冠病毒感染，明年1月8日开始，新冠病毒的防控由“乙类传染病按甲类管理”调整为“乙类乙管”。
这背后，实际上是病毒变异后，潜伏期更短、致病力明显下降，重症率和病亡率都降到极低以后的一种选择，是科学防控的体现。
不过，对于一些脆弱人群，发展成为重症甚至死亡的风险仍然存在。Paxlovid在这方面恰好有很好的表现。
“北京应该可以做到把药分配到有需要的人手上。特别是类似80岁以上的院士们，如果他们可以早点用上药，可以避免成批死亡。”常荣山向虎嗅表示。同时他也指出，实际上需要药品的老人，超过这一人群几百倍之多。
中国有2.6亿老年人口，从这个意义上讲，防重症、死亡都是非常重要的，这也正是Paxlovid的长处。
就在一年前，辉瑞公司首次公布了新冠口服药Paxlovid的2/3期临床试验结果——轻、中度新冠患者在确诊3天内服用该药，将会降低住院或死亡风险。
而此前默沙东的莫努匹韦（Molnupiravir），在莫努匹韦三期研究中期分析发现，高危轻度新冠肺炎非住院患者住院或死亡率降低了50%。
很快这两款药相继在美国和欧洲获紧急授权使用，双方在市场上的角逐也正式开始了，只不过，莫努匹韦没能坚持太久，在经过了2022年第一季度大卖32.47亿美元的短暂辉煌后，就败下阵来。到2022年中期，Paxlovid销售额达到96亿美元，而莫努匹韦只卖出了44亿美元。
根据辉瑞预测，Paxlovid全年可以全球销售额可以达到220亿美元。而默沙东预测莫努匹韦的销售额只能达到50亿到55亿美元。
这样的差距背后，是临床数据支撑和官方有力背书。
2022年9月世界卫生组织（WHO）在《英国医学杂志》（BMJ）上更新的新冠治疗指南，对Paxlovid、莫努匹韦和瑞德西韦等药物在临床使用中的效果做出了评价，并据此给出了推荐等级。其中Paxlovid对非重症、入院风险高的感染者的作用，获得了WHO“强烈推荐”。
这份指南是基于3078例患者的研究，其中两项研究数据显示，辉瑞的这款药将高风险人群的住院风险降低了84%。这实际上是接近申报时递交的三期临床试验结果的。
可以说，Paxlovid虽然不是一个完美的抗病毒药物，但是它对于高风险人群的保护作用是得到了验证的。作为疫苗的补充，这款药可以保护老人等脆弱人群。
根据WHO前述用药指南中，这款药物在疾病发病5天内给药，确实可以有效降低高危人群的重症、死亡风险。在目前急救和医院资源都相对紧张的情况下，可以自行在家服用的口服药，既可以避免脆弱人群病情恶化、出现大批死亡，也可以进一步避免医疗资源挤兑。
而莫努匹韦因其生殖毒性等问题，被美国疾控中心定位成了Paxlovid的“替补”，只有首选疗法也就是Paxlovid不可用或者临床不适应时才会使用。这也是后来其销售额难以有大突破的重要原因。
Paxlovid的整合式创新
Paxlovid的厉害之处还在于它集众家之所长的研发方式。
新药研发素有“10亿美元、10年”的说法，意思就是一款新药研发成功至少需要投入10亿美元，花10年的时间。由此可见新药研发之难，而抗病毒药物又是其中更难缠的一类。
时至今日，常见病毒中真正有特效药的也并不多。很多疾病类似乙肝病毒、艾滋病病毒，还没有可以彻底消灭病毒的药物。怎么到了新冠病毒这里，一切都加快了？
抛开全球大流行面前，监管标准放低的问题不谈，从根本上说，虽然病毒难缠，但是科学家、临床专家和企业的研究人员都没有放弃对病毒的研究，这些积累都给新冠特效药面世做好了铺垫。而事实也证明，机会还是属于有准备的人。
Paxlovid是由两种药——奈玛特韦片和利托那韦片组成。这两种药像是两个分工不同的机器人，负责在人体内搜索特定的蛋白质并与之结合，进而改变蛋白质的结构，消灭病毒。
其中，利托那韦改变的是人体内蛋白质的功能，奈玛特韦才是杀死病毒的利器——破坏新冠病毒复制过程中需要的3CL蛋白酶。这种蛋白也称为主蛋白酶，科研人员将这种蛋白酶比做一把剪刀，与氨基酸残基合作，将合成出来的蛋白质剪切成有功能的多种蛋白质，再重新组装成新的病毒。
奈玛特韦就是将这把剪刀“封住”让它无法剪切蛋白质，也没法组装成病毒。
而利托那韦的作用，简单来说，就是在给奈玛特韦片“打掩护”。
酶也是人体内的蛋白质，可以代谢掉进入人体的药物。代谢奈玛特韦片的酶就是细胞色素P4503A4 (CYP3A4) ，在这种酶的催化下，奈玛特韦还没来得及起效就被排出去了。利托那韦就是负责“按住”这种酶，提高奈玛特韦的血药浓度，更好地发挥其抑制病毒复制的作用。
实际上，奈玛特韦最终实现口服，克服的困难还不只有控制住细胞色素这一种难题。
根据美国科普作家Bethany Halford所写的文章透露，Paxlovid的“原型”PF-00835231是SARS疫情暴发时，针对SARS病毒的蛋白酶开发的，后来疫情忽然消失，药品也就没有进入临床。
不过这款药物只能静脉输注，不能口服。如何能修饰分子结构，使其可以被肠道吸收，这才是最大的挑战。
最后，研发人员在美国药企先灵葆雅的一款丙肝药Boceprevir（2009年该公司于默沙东收购，现专利归默沙东所有）中找到了一个现成的结构，嫁接到了化合物上，最终解决了问题。
而Paxlovid整个研发过程，除了常规的手段，还用上了前沿的AI技术。中国的晶泰科技曾公开提到此事，在Paxlovid研发中，应用到了该公司的AI预测算法，结合实验验证，仅用6周就确认了候选药物的优势晶型。
可以说，Paxlovid是一个整合式创新的样本。Paxlovid既有辉瑞长期积累的支撑，也与医药产业、AI制药等新技术发展，使抗病毒药物研发整体水平提高密切相关。
都不是“灵丹妙药”，也都不能随便吃
辉瑞的Paxlovid和默沙东的莫努匹韦是两种药，也是目前两类主流的新冠小分子口服药研发路线的代表，其核心原理都是要在新冠病毒合成的过程中搞破坏，从而消灭病毒。
区别在于，Paxlovid为代表的3CL蛋白酶抑制剂，破坏的是病毒蛋白质加工的过程；而莫努匹韦所代表的核苷类似物，则是破坏病毒的遗传物质，引起病毒大量突变来消灭病毒的。它们都是抗病毒常用的路线，也是人类制服新冠病毒的希望。
不过，客观来说，目前在用的特效药，都不是“灵丹妙药”，也不是谁用都有效的，更不是能够满足人们所有的美好愿望的利器，比如免于遭受可能出现的“吞刀片”“宝娟嗓”等症状折磨。
WHO的推荐指南中就明确提到：对低风险人群，不推荐使用Paxlovid。
FDA对Paxlovid紧急使用的文件中，也特别提到，这款药未获授权用于严重或危重的、需要住院治疗的新冠感染者，以及用于预防感染或暴露前后的预防。并且连续用药的时间不能超过5天。
此外FDA还给开处方的医生、药剂师等列出了开处方时需要注意的事项，包括：查阅12个月健康记录等，以评估肾功能、肝功能；正在服用的药物，是否有潜在的药物相互作用风险等。
在其说明书上列出的不能与Paxlovid联用的药物就有40多种，涉及多种常用的慢病用药。
“一定要做到，按需配给最需要的人。”常荣山向虎嗅强调。他认为这款药进入社区医院是一个好办法，因为这样有专业医生为患者用药做出指导。相对来说在药店和黑市购买的风险就太高了，而且也不利于药物真正分发到最需要的人手上。
常荣山认为，目前为止，从收集到的信息看，强者恒强，最有效的往往成了稀缺品，筹集更多的最有有效的口服药分发到县级医院、对60岁以上人群尽早使用，才能规模化的减低病亡。一些药物已经使用了，希望武汉、河南省的医院的医生们尽早上报使用效果，两种药物同时使用，一定会有差异，如果太大了，及时调整还来得及。
“重症高峰一般晚于人数高峰2周，预计要在下个月，就不仅在大城市了，现在做调整还来得及。”
这不仅意味着，我们需要有切实可行的方案，使基层医生尽快把药品提供给需要的人群，主要是老年人并给出指导，还提示没有基础疾病、风险低的年轻人尽量不要抢购、囤积药品，帮助不大、有肝肾损伤风险，还让脆弱人群用药更紧张。
相比以Paxlovid为代表的3CL蛋白酶抑制剂，以莫努匹韦为代表的核苷类似物，麻烦更大——有学者担心这类药会导致病毒更多突变，导致致病性增强，或改变宿主基因。与莫努匹韦类似，君实生物与苏州旺山旺水生物医药合作开发的VV116也属于核苷类似物。
核苷类似物，主要是通过给病毒RNA聚合酶“捣乱”起效的。
新冠病毒复制的过程中，RNA聚合酶（RdRp）从宿主细胞内吸收需要的RNA片段并将其整合在一起，完成复制。
莫努匹韦在人体中代谢的产物就与病毒体内的部分RNA构建块相似。RdRp错误吸收了这种代谢产物并将其整合到病毒的基因中导致出错，如果错误太多，复制就没法继续了。
但是这个过程中，是不是只有病毒的遗传物质出错，宿主的遗传物质会不会受到影响？这些都成了科学界担心的问题。
从美国的官方资料看，莫努匹韦在动物实验中，确实对怀孕动物的胎儿造成了损害。另据上海交通大学瑞金医院钱聪、谢青的文中就曾提到，已有研究表明莫努匹韦的原始代谢产物N-羟基胞苷（NHC）在动物细胞中会导致宿主的基因突变。
这些影响是否也适用于人类，仍然缺乏研究数据。FDA在莫努匹韦的紧急使用文件中，还提示了影响男性精子等危害仍不清楚等问题，要求对有生育能力人士使用该药时注意相关风险。
这些也给这类药物的广泛使用蒙上了阴影。
除了莫努匹韦，吉利德的瑞德西韦、国产的真实生物的阿兹夫定，刚发布“头对头”研究结果的VV116，都属于此类药物。要排除这样的风险，仍有待科学家、企业的研发人员、临床医生等各路专家的进一步研究。
从药物本身的特性来看，因为应用时间尚短，任何一种新冠药物的研究都并不足够充分，功能仍有待挖掘，风险也还没有充分暴露。就算目前情况来看，Paxlovid在其中还是综合评分最高的，3CL蛋白酶抑制剂也是业界公认的新冠小分子药物研发的最佳方向，也是如此。
而且新冠特效药只能是疫苗的补充，是在突破性感染以后的补救措施，在此之前有效的疫苗和个人防护仍然非常重要。
需要注意的是，新冠大流行是全人类的灾难，虽然在今天，大多数人已经能够靠免疫力、药品对抗这种病毒，但是还是不能掉以轻心，对冠状病毒这个“老朋友”，我们需要了解的还有很多。