原文刊发：《中国农村观察》2022年第6期，本文来自微信公众号：中国农村经济中国农村观察（ID：ruraleconomy），作者：杨晶、刘振杰、邓悦、刘姜涛，原文标题：《《中国农村观察》精华版｜杨晶等：民生托底政策能使农村失能老人家庭照护投入增加吗？——对中国农村三项主要民生保障政策效应的考察》，题图来自：视觉中国
一、引言
在农村地区，高龄、失能和半失能老人数量明显增加，与城市老人相比，农村老人的空巢化速度更快、失能程度更高、家庭照料负担更重、家庭养老经济支持能力更弱（陈欣欣等，2021）。老年人失能可能会加剧家庭内部资源挤压和社会照护压力。在失能老人照护需求上升、照护成本快速上涨但家庭照护功能日趋下降的背景下，部分农村家庭可能因照护失能老人而濒临困境（胡宏伟和李延宇，2021）。
长期以来，中国农村医疗卫生服务资源相对不足且分布不均，医疗服务的可及性和质量不高，现有照护政策不完善，难以满足农村失能老人的刚性照护需求。在老人丧失日常生活活动能力后，大量农村老年家庭因支付能力不足而难以购买有偿照护服务（朱玲等，2020）。
家庭成员往往是农村失能老人居家养老服务的主要供给主体，政府和社会的作用极为有限。农村失能老人居家照护服务供给主体缺乏活力、供需错位、照护服务需求的满足程度较低，折射出“一人失能，全家失衡”的中国式农村失能老人照护困局。农村失能老人是现阶段兜底性民生保障政策的重要目标群体之一，迫切需要通过公共政策干预补齐农村失能老人长期照护短板，确保该群体能获得足够的关切照护。
本文尝试揭示农村失能老人的家庭照护投入现状及其影响因素，并分析增加农村失能老人家庭照护投入的政策驱动机理，提出可参考的托底性民生保障政策优化措施。与以往文献相比，本文研究的边际贡献主要体现在：
一是聚焦80岁以上农村失能老人这一特殊群体，借助成熟量表，从照护提供者成本负担或要素投入视角建构失能老人家庭照护投入指标体系，基于身心健康、社会活动、经济保障等维度，研究农村失能老人家庭照护投入问题，为相关研究提供一个新的分析视角；
二是以安德森的医疗服务利用模型为指导构建分析框架，将农村三项主要民生托底政策嵌入农村失能老人家庭照护投入影响因素模型，从微观层面考察民生托底政策实施对农村失能老人家庭照护投入的影响及其作用机制；
三是深入验证不同筹资模式的民生托底政策的替代关系与政策受益差异，提出改善农村失能老人照护效果的政策启示。
二、文献综述与分析框架
（一）相关文献综述
目前，失能老人照护问题在学界已经引起了广泛讨论，大量文献聚焦于失能老人长期照护现状、供需矛盾及其影响因素（例如彭希哲等，2017；曹杨和杜鹏，2021；申喜连和罗丹，2022；牛畅等，2022），居家照护服务在满足老人照护需求方面的地位和作用已经得到大量实证文献的支持，但这些研究大多没有深入分析民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的影响以及相应的作用机制。
部分学者关注到了人口老龄化背景下失能老人居家照护困境及其衍生问题，既有相关研究主要分为两类。一类文献参考Zarit et al.（2010）的研究，利用量表来研究失能老人照护负担问题（例如Han et al.，2014；沙莎和周蕾，2017；戈艳霞和李强，2018）。另一类文献从“角色冲突”视角探讨了农村失能老人家庭照护给照料者生计行为造成的影响（例如余央央等，2017；勒系琳和李秉强，2019；龙玉其，2021）。与大量实证文献关注失能老人照护对照料者的负面影响及其影响因素相比，针对失能老人照护的家庭支持政策及其评价的研究相对较少。
总体来看，既有文献为本文提供了重要的研究基础，但尚存在如下改进空间：第一，大多数文献从老年人角度研究基本照护服务供需问题或社会照护服务成本问题，对农村失能老人这一特殊群体面临的家庭照护投入困局与应对措施的研究仍不充分；第二，从影响机制看，基于家庭生计视角对居家失能老人照护供给问题的研究已渐趋成熟，但民生托底政策影响农村失能老人家庭照护投入的研究还不够深入，缺乏科学、严谨的测度指标和分析框架；第三，较少有研究分析不同筹资模式的民生托底政策影响农村失能老人家庭照护投入的作用机理。
（二）分析框架
安德森的医疗服务利用模型为本文分析农村失能老人的家庭照护投入影响因素提供了理论指导。本文对安德森模型中的需求因素进行适当修正：农村失能老人家庭照护投入受到个人特征（包括使能因素、前置因素）、情景特征（包括民生托底政策、社区照护环境）等因素的影响。
作为情境特征的关键要素，民生托底政策对农村失能老人的家庭照护投入是否产生促进作用，在很大程度上取决于政策对农村失能老人家庭的作用模式以及个体的政策受益情况。现阶段，政府在农村地区实施了一系列针对特殊困难（经济困难、高龄、失能）老人的民生托底政策，主要包括不同类型的民生托底政策（高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险）。不同民生托底政策尽管制度定位、财务模式和偿付机制存在差异，但都能促进农村失能老人得到长期照护。
在政策实践中，由于个人特征（例如经济状况和失能状况）的结构性差异，民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的作用，会因老人家庭经济状况和失能程度不同而存在差异。此外，享受津贴型和补贴型民生托底政策的农村失能老人有稳定收入，这有助于提高失能老人地位，进而影响照护者实际发生或预计的照护投入。基于上述分析框架，本文提出以下研究假说。
研究假说1：高龄津贴、医疗保险、养老服务补贴等民生托底政策均能够增加农村失能老人家庭照护投入。
研究假说2：由于不同老人失能程度和家庭经济状况的差异，民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的影响存在群组异质性。
研究假说3：民生托底政策通过改善老人收入状况对农村失能老人家庭照护投入产生影响。
三、数据来源、变量设计与估计策略
（一）数据来源
本研究数据来源于2020年8～9月民政部政策研究中心“托底性民生保障政策支持系统建设”项目组织的农村照护依赖老年人调查。此项调查在范围上涵盖多个省份，聚焦照护服务需求和供给情况、照护投入以及老人生活质量。本文样本主要涉及浙江省（衢州市常山县、杭州市桐庐县）以及山东省（青岛市即墨区、胶州市、莱西市和平度市）。本次调查获得有效问卷4605份，剔除年龄低于80岁和机构养老的老人样本后，最终获得1495个样本，均为80岁以上农村失能老人。
（二）变量定义和描述性统计
1. 被解释变量：家庭照护投入。笔者参考Zarit照顾者负担量表的赋值方法，并参照国际学界的一般做法，以等权重加总计算对应三级指标的得分，得到家庭照护投入综合得分以及不同维度照护投入得分。分值越大，家庭照护投入越多。
2. 核心解释变量：民生托底政策。本文选择高龄津贴、养老服务补贴、医疗保险三个变量作为核心解释变量。三个变量均为虚拟变量：若老人在2019年享受了该政策，变量赋值为1；否则，赋值为0。
3. 中介变量：老人收入状况。笔者用农村失能老人及其配偶（不包括其他人）全年总收入的对数来反映老人收入状况。
4. 控制变量。本文在模型中纳入前置因素、失能因素等个体特征变量和社区照护环境层面的情景特征变量。前置因素包括老人是否在婚、老人患慢性病数、照护者年龄、照护者性别等个体特征因素，使能因素包括医疗机构距离和社会支持变量，社区照护环境层面的变量包括社区照护功能和社区孝道文化。
（三）主要估计策略
综合使用普通最小二乘法、工具变量方法、倾向得分匹配方法、结构方程模型等方法，实证考察民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的影响。
四、实证结果分析
（一）民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的影响
1. 基准回归结果。以综合照护投入作为被解释变量，分别将高龄津贴、养老服务补贴、医疗保险纳入模型进行稳健OLS回归。结果表明，不同筹资模式（津贴模式、补贴模式、保险模式）的民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的作用方向一致。
2. 多维影响分析。本文将农村失能老人家庭照护投入细分为身心健康投入、社会生活投入和经济保障投入三个维度，进一步使用稳健OLS方法分析民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的多维影响。结果表明，不同筹资模式的民生托底政策（高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险）均对农村失能老人家庭照护投入产生了显著的促进作用，且促进了不同维度农村失能老人家庭照护投入（身心健康投入、社会生活投入和经济保障投入）的增加。
（二）内生性处理和稳健性检验
工具变量检验结果显示：高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险对农村失能老人家庭综合照护投入以及不同维度的照护投入指标的影响均显著为正，且回归系数均在1%统计水平上显著。这说明，工具变量法估计结果与稳健OLS回归结果基本保持一致，验证本文研究假说1，即民生托底政策对农村失能老人的家庭照护投入产生了显著的促进作用。
本文分别以高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险为处理变量，以老人及其照护者的个体特征、使能因素和社区照护环境等方面的控制变量为匹配变量，使用倾向得分匹配方法进行稳健性检验。结果显示：高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险对失能老人家庭的综合照护投入确实产生了显著的促进作用，且显著增加了不同维度的家庭照护投入。倾向得分匹配估计结果与稳健OLS估计结果一致，再次证实了民生托底政策能使农村失能老人家庭照护投入增加。
（三）基于失能程度和家庭经济状况的政策受益异质性分析
为考察不同个体特征样本的政策受益异质性，本文分别按老人失能状况、老人家庭经济状况进行分组回归，运用工具变量法回归得到的估计结果显示：除了高龄津贴对非重度失能老人家庭照护投入的影响不显著外，其他类型民生托底政策均能使农村重度失能老人家庭、经济困难失能老人家庭和经济不困难失能老人家庭的照护投入增加。因此，只有高龄津贴对家庭照护投入的影响因老人失能程度的不同而存在显著差异，研究假说2得到部分证实。
五、拓展性分析
（一）民生托底政策的协同效应
为分析民生托底政策之间是否存在协同关系，并考察潜在的政策割裂、冲突和替代问题对农村失能老人家庭照护投入的影响，本文使用MMEIV方法，将三个民生托底政策的工具变量的交互项纳入基准模型进行回归。估计结果显示，高龄津贴和养老服务补贴交互项不显著，意味着高龄津贴政策和养老服务补贴政策存在政策割裂问题；高龄津贴与医疗保险的交互项、养老服务补贴与医疗保险的交互项均显著，且系数为负，表明不同类型民生托底政策在影响家庭照护投入方面具有明显的替代关系。
（二）基于农村失能老人收入状况中介变量的路径分析
本文将民生托底政策作为核心解释变量，以老人收入状况变量为中介变量，运用结构方程模型极大似然法进行路径分析。普惠型津贴政策（高龄津贴）通过影响农村失能老人收入状况，对家庭照护投入产生显著促进效应，说明经济补贴有助于提升农村失能老人的收入，进而促进农村家庭对失能老人的照护。补缺性质的养老服务补贴政策也会通过提高老人收入来促进农村失能老人家庭照护投入增加。因此，研究假说3得到部分验证。
六、研究结论及政策启示
本文从理论机制和实证检验等方面研究了中国农村三项主要民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入的影响。实证结果证实了高龄津贴、养老服务补贴和医疗保险中三项民生托底政策对农村失能老人家庭照护投入均产生了显著的正向影响。
所有类型民生托底政策均能使重度失能、经济困难和经济不困难的农村失能老人家庭照护投入增加，养老服务补贴和医疗保险政策还有助于增加非重度失能老人家庭照护投入，但是，高龄津贴对非重度失能老人家庭照护投入的促进作用不显著。医疗保险政策与高龄津贴政策、养老服务补贴政策在影响农村失能老人家庭照护投入方面具有明显的替代关系。老人收入状况是高龄津贴政策和养老服务补贴政策影响农村失能老人家庭照护投入的中介因素。
改善该群体照护效果，应从补齐民生托底政策不足及完善居家照护支持性政策等方面着手。
第一，在加强“津贴+补贴+保险”组合式民生托底政策的基层落实力度的同时，要兼顾民生托底政策的协调推进、不同类型政策措施的组合使用，探索创新农村失能老人照护政策组合方式，并对民生托底政策体系进行结构性调整（例如，在扩大养老服务补贴政策享受比例的基础上，合并高龄津贴和养老服务补贴），减少不同类型民生托底政策之间政策重复、交叉和冲突的问题。
第二，相关政府部门应在精准、动态把握农村失能老人照护需求的基础上，根据其家庭经济状况和老人失能程度等情况，实施差异化扶持政策。
第三，建立健全“救助+补贴+帮扶+赋能”有机结合的农村失能老人家庭支持政策体系，最大程度地降低失能老人及其家庭照护者的脆弱性。
本文来自微信公众号：中国农村经济中国农村观察（ID：ruraleconomy），作者：杨晶、刘振杰、邓悦、刘姜涛