本文来自微信公众号：一个生物狗的科普小园（ID：Story-about-Science），作者：Y博的科普园，题图来自：视觉中国
一、怎样才算新冠死亡？
死亡是新冠感染最为严重的健康后果，这应该没什么争议。但什么算是新冠死亡，却有各种争议。
网上经常有说只要检测阳性哪怕是车祸死亡的都算在新冠死亡里了，因此新冠死亡人数有很大的高估。还有一些会说基础疾病致死的也被算到新冠死亡。这些是新冠死亡高估派的主要说法。但我们也不难找到超额死亡大增，新冠死亡被低估，或者有些死亡新冠起了作用却被忽略的说法。
国内专家突然强调新冠导致的肺炎、呼吸衰竭才能归入新冠死亡，其它疾病、基础疾病如心脑血管疾病导致死亡都不能算。
确实，在现实里一个人的死因可能并不总是那么黑白分明，一个新冠感染者可能也是多种基础疾病患者，本身身体很脆弱了。但生命的尊严不仅是活着的时候，否则也不会有“逝者为大”，尽量给逝者一个真实的死因，是每一位逝者应有的基本尊严。
我们今天就来聊聊新冠死亡的判断标准。
二、国际上两个常见标准
统计新冠死亡一般有两种方式。一种是检测阳性多少天内死亡的都算为新冠死亡，另一种是要求新冠在死亡中起了作用。
对于第一种，大多是采纳阳性后28天这个时间标准。为什么是28天？这与疾病进展规律有关，一般来说新冠发展为重症、死亡都会在28天内。如果去看辉瑞、默克新冠口服药的临床试验，会发现它们的试验终点就是服药后28天内住院死亡风险，也是同样的考虑。
我们经常引用的新冠数据里，香港新冠死亡是以检测阳性28天内的死亡为标准[1]。
另一种标准，新冠在死亡中起作用，会依赖死因判断。从统计方法看，大多是从死亡证明上的死因部分来收集数据。死亡证明上的死因判断，WHO有详细的指导文件，也就是Reference Guide of the International Classification of Diseases（ICD）[2]。死亡证明上需要列出所有医生认为与死者死亡相关的因素，同时还需要列出一个直接死因（underlying cause of death）。
直接死因应该是：1. 引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤。2. 造成致命损伤的事故或暴力的情况。
如果新冠作为直接死因，那么新冠感染就要是导致患者死亡的一系列疾病过程的初始原因。这不仅意味着新冠是致死的机理，还蕴含了避免死亡的判断：如果没有新冠感染，他（她）不会死。
死亡证明上必须要有一个也只能有一个直接死因。但可以有其它对死亡有贡献的因素（contributing cause of death），这些是对病态过程产生不利影响并因此导致致命结果的重要状况，不过与直接导致死亡的疾病或状况无关。
例如一个人本身有严重的基础疾病，感染新冠后加重基础疾病的恶化，最终死亡，那么原来的基础疾病是直接死因，而新冠是对死亡有贡献的因素。
美国CDC的新冠死亡统计就是按死亡证明上列了新冠为直接死因或对死亡起贡献的因素为标准。一些新冠阴谋论经常说美国绝大部分新冠死亡都是假的，都不是新冠，非常荒谬。
也有国家在两个标准间切换过。新西兰以前是用阳性28天内死亡为标准，现在转用了新冠在死亡中起作用为标准。
三、阳性28天内死亡会有很多车祸吗？
像香港地区阳性28天内死亡均归为新冠死亡，经常遇到的一个争议是里面说不定有很多和新冠一点关系都没有。比如车祸、其它事故，到医院一检测，新冠阳性，最后都变新冠死亡了。
这种怀疑当然有道理，按感染时间归类确实会有实际死因无关的归入。不过在现实中，这种错误归类到底会有多少？是否会影响我们对新冠的健康威胁判断？比如本来根本没几个人死于新冠，都是这么错误归类归出来的？
可以参考香港地区按疫苗接种情况的病死率数据[1]：
接种疫苗后病死率大幅下降。如果死亡数据里大部分是与新冠无关，是偶然带有新冠，为什么新冠疫苗能降低这些死亡的风险？打了疫苗连车祸风险都降低了？好像说不过去吧？
更直接的证据可以看新西兰，我们说了，以前新西兰是按阳性28天，现在转为死因中含有新冠。但它一直把两种统计方法的数据都列出来[3]：
如果用新冠与死亡相关，新西兰新冠死亡总数是2288人，采用阳性28天内，则是3435人。阳性28天确实多了不少，可真正不是新冠排除出去的只有700人，另外510人是没有死因数据。另外，阳性28天死亡的归类方法还少算了一些28天后死亡但死因包括新冠的人，有63例。
从新西兰的统计中，我们会发现无论是阳性28天还是新冠列为死因，都存在一定的误差。前者显然会包括一些非新冠死亡，可也会漏掉少数死亡发生在感染28天后的病例，而死亡证明数据统计也更容易有遗漏与滞后。
但无论哪种方法，在死亡的数量级上没有那么大的差别，就算是最偷懒的阳性后28天都算新冠致死的，绝大多数仍是真的由于新冠死亡。改用新冠为死因之一，也不会让新冠死亡消失。
其实在整个大流行中，低估新冠死亡的问题远严重于高估。因为无论阳性28天还是死因之一两种统计方式，一个前提是充分的检测。可现实里总会存在感染者未做检测的情况，这些遗漏也会反映到死亡数据上。
四、新冠直接致死很少？
另一个流传甚广的说法是奥密克戎很温和，不致死，如今新冠死亡都是基础疾病死亡，直接新冠导致的死亡很少。
这一说法其实与很多统计数据冲突。例如上面我们看的新西兰数据，2288例死因中明确列有新冠的死亡病例中，1446例是直接死因为新冠，占比63%。而新西兰在2022年2月才开始有显著疫情，之前一直采取清零措施，新冠死亡在2022年2月前只有53例。因此，当地绝大多数新冠死亡都是奥密克戎造成，而奥密克戎死亡中，大部分仍然是新冠感染为直接死因。
美国也是类似，CDC列出了2020、2021、2022（1-9月）三年65岁以上与以下新冠死亡病例中，新冠为直接死因的比例[4]：
相比2020与2021，奥密克戎流行的2022年新冠为直接死因的比例有下降，但只是从90%左右下降到80%左右。绝大多数新冠死亡，即便在奥密克戎时期，也是新冠感染直接导致。
还记得前面说直接死因判断的标准吗？新冠感染是导致这些死亡的一系列疾病过程中的初始原因，而且只要没有新冠感染，这些死亡就不会发生。
甚至可以看2022年美国按月统计的新冠直接死因占比[4]：
从1月到4月，新冠为直接死因在所有新冠死亡中的比例有下降，但至今，无论是65岁以上还是65岁以下，新冠感染为直接死因的占比仍然在60%以上。
中国一些专家喜欢强调很多新冠死亡是死时伴随有新冠，或者新冠不是主因。还经常出现循环论证的怪圈，即奥密克戎温和，所以新冠导致死亡少，看到的死亡大多是伴随感染，接下来又转入新冠死亡多是伴随死亡，直接导致死亡很少，因此奥密克戎很温和。
可如果我们尊重数据，尊重科学，也尊重生命，那么我们只能得出以下结论：尽管奥密克戎重症率、病死率比以往病毒株有下降，但仍然可以造成不少的死亡；新冠死亡中大多数都是新冠起了贡献的，伴随感染只是一小部分；而新冠起贡献的新冠相关死亡中，大多数新冠也是直接死因，不仅仅是起了一定作用。
五、新冠只会死于肺炎？
作为一个呼吸道传染病，新冠对于呼吸系统的威胁是显而易见的，不过即便是在原始病毒株时期，很多研究也指向新冠造成的伤害并不止于呼吸系统。
例如美国一项2020年1-6月分析新冠住院死亡的最直接事件[5]：
56%是呼吸系统的问题，占了一半以上，可此外还有近27%是败血性休克，7%是心血管系统问题。注意这些是直接让死亡发生的病态事件，但导致这些事件的是新冠感染。例如是新冠感染导致了败血性休克，最终造成了死亡，分析直接死因还是新冠感染，因为新冠是导致后续一切病变的原因。
从这类研究也能看出，新冠感染能影响的潜在器官很多，不一定只有肺炎。在奥密克戎出现以前就是如此。同样在奥密克戎之前，研究人员就发现新冠感染后有更高的心肌炎、血栓风险[6-7]。如果一定要说不是肺炎就与新冠无关，那显然不是当下的科学共识，也不是事实。
奥密克戎感染整体重症风险是更低，包括呼吸衰竭的比例也降低很多，不过重症的风险仍然存在。像法国一个基于20个ICU的回顾性分析，从2021年12月初到2022年5月初，只分析急性呼吸衰竭的病人，还做了病毒基因组测序，最后纳入了111名德尔塔感染的ICU重症，148名奥密克戎感染的ICU重症，病死率分别为28.83%与35.14%，没有显著差异[8]。也就是说奥密克戎发展为重症、呼吸衰竭的比例更低，但仍有一部分感染者是会发展到那一步的。而一旦到了那一步，死亡的风险是很真实的。
再回到新西兰的新冠数据。新西兰人口不到520万，至今感染病例累计206万，新冠相关死亡2288例，其中新冠为直接死因的是1446例。我们说了，这些基本全是奥密克戎。假设一个城市人口近2200万，就算10%的人感染，也和新西兰感染的病例差不多。网上叫苦连天的人很多，但死亡病例很少。
为什么会少？是因为高危人群疫苗接种率比新西兰高？还是医疗条件比新西兰好？还是按一些专家们说的，气候温暖的地方呼吸道疾病病情更轻？对了，新西兰在南半球，现在是夏天。就算是最近的一周，新西兰感染病例是42740，新冠直接死亡21例，对死亡有贡献是10例。
只能说，学会正视死亡是一门很难的功课。
参考资料
1.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
2.https://icdcdn.who.int/icd11referenceguide/en/html/index.html
3.https://www.health.govt.nz/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-data-and-statistics/covid-19-current-cases#case-details
4.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/data-review/primary-cause.html
5.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8456727/
6.https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059970
7.https://www.bmj.com/content/377/bmj-2021-069590
8.https://www.nature.com/articles/s41467-022-33801-z
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