出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 陈伊凡
头图 | 视觉中国
一夜之间，多款畅销药网上买不到了。
12月1日，期盼已久的《药品网络销售监督管理办法》正式实施了，网上购药需要实名制、买药也不能再“后补处方”，而是需要先提供处方。
在严格规范“先方后药”（也就是必须先提供处方才能买药）的基础上，国家药监局还在11月30日连夜正式公布了第一批药品网络销售禁止清单。
这份名单上，除了一贯严格管理的疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品外，还包含了院内制剂、中药配方颗粒剂，以及多款治疗心血管、冠心病、痛风的常用药。
| 分类 | 明细 | 说明 |
|---|---|---|
| 政策法规明确禁止销售的药品 | 疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品；医疗机构制剂、中药配方颗粒。 | —— |
| 其他禁止通过网络零售的药品（一） | 注射剂（降糖类药物除外） | —— |
| 其他禁止通过网络零售的药品（二） | 含麻黄碱类复方制剂（不包括含麻黄的中成药）、含麻醉药品口服复方制剂、含曲马多口服复方制剂、右美沙芬口服单方制剂。 | —— |
| 其他禁止通过网络零售的药品（三） | 《兴奋剂目录》所列的蛋白同化制剂和肽类激素（胰岛素除外）。 | —— |
| 其他禁止通过网络零售的药品（四）1 | 地高辛、丙吡胺、奎尼丁、哌唑嗪、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、奎宁、氨茶碱、胆茶碱、异丙肾上腺素； | 主要是心血管用药 |
| 其他禁止通过网络零售的药品（四）2 | 苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、水合氯醛、达比加群酯、华法林、替格瑞洛、西洛他唑、扑米酮、碳酸锂、异氟烷、七氟烷、恩氟烷、地氟烷、秋水仙碱； | 部分心血管用药、麻醉药、痛风药等。 |
| 其他禁止通过网络零售的药品（四）3 | 米非司酮、复方米非司酮、环丙孕酮、卡前列甲酯、雌二醇、米索前列醇、地诺前列酮； | 包含雌激素、堕胎药等 |
| 其他禁止通过网络零售的药品（四）4 | 法罗培南、夫西地酸、伏立康唑、利奈唑胺、奈诺沙星、泊沙康唑、头孢地尼、伊曲康唑、左奥硝唑、头孢泊肟酯。 | 抗菌药为主 |
| 备注1 | 1.中药配方颗粒是指由单味中药饮片经水提、分离、浓缩、干燥、制粒而成的颗粒，须在中医药理论指导下，按照中医临床处方调配后，供患者冲服使用。 2.二（四）所列品种为通用名，限于单方制剂，其中抗菌药不含外用剂型。 | —— |
药品网络销售禁止清单（第一版）（2022年11月制定），内容来自国家药监局官网。
虎嗅制图。
短短的名单中包含了诸多常用药、畅销药，还有很多没有直接列出名字的药品，比如院内制剂阿托品滴眼液，注射剂型的单抗类药物等。
这些变化意味着网络销售药品终于进入了正轨。不过，对于很多患者、家属至少短期内也许会感到不便。
“很多独居老人的慢病药品，目前都是靠子女在远程线上购药解决的，如果不能继续线上购药，老人无法或很难独自去药店购药、去医院开药，就只能停止治疗。”中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨向虎嗅分析说。他担心，这些老人如果不能按要求规律服药，将产生极其严重的后果。
如果说患者受到的影响是过渡性，那么背后对年销上亿元产业的冲击很可能是永久性的。
那么禁止网售这些药品到底影响有多大？药监部门为什么下这样的禁令？
禁售名单的影响有多大？
“药店都买不到，医院都没有卖的，网上又不允许卖，你让患者怎么办？”有患者在网络平台吐槽。
过去几年，伴随互联网、电商产业的迅速崛起，网络售药也改变了人们买药的模式。在线上平台购药，不仅价格更低，而且可以更方便、快捷地找到想要的产品，“快递小哥”也会以最快的速度将药送到患者手上。人们再也不用像父辈们那样，还要忍着病痛半夜爬起来，满大街找药店了。
特别是疫情以后，互联网医院、医保报销等新政颁布，更是促进了网络售药的大发展。第三方平台米内网数据显示，2019年、2020年、2021年这三年，网上药店的销售额实现了从1002亿元，到1593亿元，再到2234亿元的跳跃式增长，年度增幅一度高达59%。
可以说人们已经越来越习惯甚至是依赖网上买药。本次禁止网络销售中，就不乏用户群体庞大的产品。
同样是米内网的数据，2021年中国网上药店销售额最高的20款化学药，年销售额都超过了1亿元。其中排名第15位的“达比加群酯胶囊”，就在第一批网络禁售药品名单上，2021年该产品的销售额在网上药店同比增长了84.88%。
12月1日新规和禁售目录生效以后，京东健康和阿里健康都下架了相关产品。不过，从各品类的销售排行榜上，还是可以依稀看到这些产品往日的辉煌。
除了达比加群酯，遭禁售的替格瑞洛、华法林、西洛他唑都是冠心病、脑血管药品热销榜上名列前茅的产品，月销量都有几千盒，购买人数至少也有1万多。其中华法林的购买人数达到6.5万人。这还只是在一个平台上。
网络禁售对这些药会有多大的影响？
一个典型的前车之鉴，就是预防近视的“神药”、“网红”院内制剂低浓度的硫酸阿托品滴眼液。
院内制剂，是由医院研发生产的药品。这类药诞生于缺医少药的年代，初衷是更好地治疗患者。因为历史原因，这类药大多没有做过临床试验，也没有经过药监部门严格审评、审批，但是多年的临床使用已经证明了它的疗效。
在院内制剂中，也有一些很受消费者欢迎，但是在医学界仍然有争议的产品。阿托品滴眼液就是其中之一。此前，这类产品借助互联网医院“打擦边球”，曾有一年大卖2.8亿元产品的记录，还出了多个上市公司。
数据背后则是数千万来自全国各地殷切关注孩子近视防控的家长。
今年7月，兴齐眼药、何氏眼科、欧普康视相继宣布停止阿托品滴眼液在网上销售的消息以后，据封面新闻消息，有近视儿童家长赶在停售前，一口气抢购了24盒滴眼液，总价7000多元，按照一盒用一个月计算，这个囤货量足够用2年了。
可以看到，该药的网络销售渠道一停，兴齐眼药的销售额虽然还在涨，但是涨幅降低，净利润增幅也从2021年121%，降到了今年第三季度的8.26%。
因为前期的兴齐眼药等上市公司已经宣布不在网上卖阿托品滴眼液了，真正网上禁售的通知下达后，阿托品滴眼液相关上市公司的股价不降反升。投资者认为，阿托品滴眼液遭到禁止是因为它是院内制剂，一旦产品获批上市就不再是院内制剂了，就可以继续在网上大卖了。
但是他们忽略了一点，即便是药监局批准上市的药品，也可能禁止网络销售，就像第一批网络禁售名单中的心血管药物。这也意味着，即便阿托品滴眼液获批上市，仍然有可能被判定为不适合网上销售的药品。那么该产品也很可能会出现在第二批、第三批禁止销售的名单上。
相比没有批文的院内制剂，有批文的心血管药、痛风药或许还不至于这么惨？
需要注意，这类药所处的赛道也是竞争非常激烈的领域，比如冠心病用药阿斯利康的替格瑞洛，本来还想“接棒”这一领域的“一哥”氯吡格雷，结果碰到了集采，2021年销售额已经降了一半以上，现在网上渠道被禁，前途更加堪忧了。特别是它的竞品还没有被网络禁售。
可以说，禁售名单一张纸，几十个晦涩的化学名，已经牵扯了从药店到企业到患者成千上万人的神经。既然如此，为什么药监部门要出这样的名单？背后的逻辑是什么？
市场需求与安全保障的极限拉扯
在网络售药低价、便捷的背后，除了实体药店的竞争牵制，还有安全风险备受监管部门和公共媒体的关注。回顾中国医药电商的发展历程可以看到，监管、立法、产业各方围绕网络售药的争论，一路从“到底能不能卖”，到“谁能卖”，再到“什么可以卖”。
而这份禁售名单，也像是满足市场需求和确保用药安全之间极限拉扯的结果。
“官方是认为这些产品有一定的风险，患者没有按照要求吃会有危险。”医药电商行业资深人士、北京药赋能科技CEO邵清告诉虎嗅，在过去一段时间里，医药电商形成了一种“消费者选择，医生补方的处方流程”，在这个过程中“消费者决定买什么药”，这也正是风险所在。
借助互联网销售药品，相对传统销售模式，具有很多新的特点，包括虚拟性、隐匿性、发散性和跨区域性等，给现有的药品监管模式提出了挑战。
而且在销售过程中，涉及的相关方也很多，各方的权利义务不清晰，既增加了发生纠纷的风险，也衍生出了一系列问题，包括：不凭处方卖药、“先药后方”、AI开方、假药泛滥等问题，增加了患者用药风险。
《药品网络销售监督管理办法》正是针对这些风险点制定的。其中，着重对第三方平台需要履行的管理义务做出了限定。其目的也是为了规范药品网络销售行为，更好地维护药品网络销售的秩序。
事实上，第一批目录中提到的药品，包括药店都很少销售的注射剂等，大多本身已经是处方药了。
根据12月1日生效的《药品网络销售监督管理办法》，这些处方药的网络销售本身就受到了严格的限制，比如：新规强调了必须先有处方等。在重重限制下，理论上，闲杂人等已经很难买到这些药品了，为什么还要额外发文，点名禁止网络销售这些药？
这一点也得到了药政专家和经济学专家的认同。
“心血管和痛风等药品不能在网上销售，是难以理解的事情。华法林确有毒性，但很多药品过量服用都有危险，而且线下药店也有同样的风险，没有任何证据显示：通过线下药店购买药品的风险，必然低于线上购药，这是一个权利问题。”贺滨向虎嗅指出。
而前述他提到的老人无法线上买药，影响规律用药可能带来严重后果和风险，则是一个功利问题。
早在征求意见稿阶段，就已经有行业人士质疑，认为遴选的标准不明确。有行业人士在接受媒体采访时提出疑惑：同类型的药为什么A被禁止而B没有被禁止？
过去20年里，中国电商业务发展速度非常快，诞生了阿里、京东、拼多多等一众巨头，到2021年其总规模已经达到42.3万亿元。
与之形成鲜明对比，医药电商是一个艰难发展的领域。
总规模刚刚突破2000亿元不说，因为药监部门对风险的担忧，加上来自线下药店的阻力，网上售药几次差点被全面禁止。医药电商的头上始终悬着一把叫做“用药安全”的“达摩克里斯之剑”。到2019年新版《药品管理法》发布前，第三方平台到底能不能卖处方药还让各方争论不休。
在此期间，“少女吞40片秋水仙碱差点送命”、“嫌犯用网上买来的七氟烷毒死女下属”、“男子网购50元安眠药，吞服20片没死”等事件频频曝光。在这些传播广泛的新闻事件背后，人们在享受便利的同时，也对滥用药、假药等问题，感到担忧。
不过，网络售药的大势也越来越难以阻拦了。
首先，随着互联网用户的激增，网购已经成了常态，医药电商在保障药品可及性，以及方便、快捷的优势，也得到了消费者普遍认可。特别是2020年以后，网络售药解决了相当一部分慢病患者的用药难题。
其次，随着医改取消药品加成、集采等新政的落地执行，长期留存在医院内部的处方已经有大量外流的趋势，而线上无疑是最方便快捷的承接方。
这种趋势下，从大型连锁药店、药企、互联网巨头，早已重金投入网络售药。这也在无形中使各方博弈的天平发生了倾斜。
三年前开始执行的《药品管理法》，已经删除了“禁止第三方平台销售处方药“的规定，态度也更加“包容审慎”；从12月1日执行的新规看，官方接受了医药电商行业提出的“不要直接禁止注射剂”等建议，没有将其写入新规，而是以禁售目录形式发布，这实际上也是留下了转机。
“政策也是在变化的，主流还是希望发展医药互联网。发展过程中确实还有一些不规范的问题，需要慢慢来确定流程。流程完善以后，就可以逐步放开了。”邵清向虎嗅表示。
硬币的另一面，禁售目录这种形式本身也是一种鞭策。如果仍然无法解决用药安全问题，也很可能会有第二批、第三批禁售名单。
客观上看，至此，各方拉扯、博弈已经达到了某种平衡。
随着新规的落地，网络售药也结束了“散养”的状态，进入了规范发展的新阶段。而未来，监管是更加严格还是会放松，在很大程度上还将取决于用药安全保障情况。