本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：崔昌杰（中山大学社会学与人类学学院2022级博士生），编辑：卷心菜，原文标题：《崔昌杰丨两难！民办养老机构的运营困境》，头图来源：视觉中国
2021年9月和11月笔者分别在中部两省的养老机构进行了调研，调研发现，养老机构尤其是民办养老机构，床位空置率高，机构建设成本回收周期长，运营困难。在市场的强盈利动机之下，若要回收成本创造营收，大概存在以下三种方式：其一，提高机构入住率；其二，提高收费标准；其三，压缩机构运营成本。
但当前养老机构入住率普遍偏低，提高入住率面临着现实困境；贸然提高收费标准既不符合民政与物价部门的规定，更可能因为高收费而降低入住率，从而加剧机构的困难处境。因此，在其他条件不变的情况下，压缩机构成本就成了理想方法，甚至可以通过降低养老服务价格来吸引老年人入住，从而提升入住率。但部分机构盲目极限压缩成本的做法，往往会为养老院这一服务机构带来新一轮的“服务风险”。民办养老机构陷入了诸多两难境地。
本文主要从两个角度来描述这些两难境地：其一，政策倡导下快速增长的养老机构数量、床位与现实中居高不下的高床位空置率；其二，国家养老资源投入与基层需求之间的错位。
快速增长的养老床位数与居高不下的床位空置率
近年来，我国的养老社会服务工作在政策倡导下不断推进，无论是养老机构数量还是每千人养老床位，都实现了快速增长。下表是近二十年来我国养老服务床位数量统计表，可以发现尤其在2010年后，养老床位发生了井喷式增长。
但连同养老床位数一起增长的还有机构的床位空置率。笔者在S机构调研时，机构管理人员曾这样描述他们所在县域的养老市场情况：
“Z市A区一共有11家养老机构，2家公办，9家民办，所有入住的老人一共才将近500人，但是A区一共有50万人，需求量小的可怕，但是整个A区内的失能老人又如此的多。”
据民政部数据显示，2015年我国的养老机构床位空置率为46.01%，但到2020年这一数据已上升至50%。下表是团队同仁在中部某县调研时收集到的部分数据，从中也可以看出民办养老机构的床位空置率普遍偏高，甚至存在80%的空置率，巧合的是这些民办养老机构都建立于2010年后。
一个悖论是，随着我国老龄化程度不断加深，家庭的照护负担越来越大，对于社会化养老服务的需求也势必越来越大，但为什么却出现了养老机构床位空置率“不降反升”的情况？
必须指出的是，人的“需求”是一方面，满足需求的“能力”则是另一方面，只有需求和能力匹配，才会出现“大发利市”。因此，正如乔晓春（2019）所言“中国的养老不是没有需求，而是没有市场”。也即是说，人们满足养老需求的能力低下，此种能力也更多地指向了“付费能力”。
如果我们将老年人按照经济能力进行划分，那么大体可以划分为以下三个类别：其一是有养老金的公务员、企事业单位退休职工；其二是享受国家补贴的特困和低保老人；最后是绝大部分无固定收入来源的普通城乡老年人。第一类老年人可以依靠个人养老金来支付全部或部分养老机构费用【但在全国养老金替代率不断下降甚至部分省份收支穿底的背景下，这部分群体退休后的收入来源也会逐步成为问题（都阳、程杰，2022）】，第二类老年人可以依靠国家福利兜底，而第三类老人既没有足够的养老金来购买市场养老服务，他们也不是政府兜底的对象，因此他们虽然构成了当前巨大养老市场的潜在消费群体，却没有消费能力。
“我自己有养老金还好，可以顾得上自己的生活，在养老院也蛮好，卫生和饮食都有人管，不需要去外面麻烦别人，自己掏钱住的心安，但也就只有我们这些有退休金的工人住得起，其他人肯定都住不起，农村老了怎么办？那就只能在家里等死。”
如果将近几年城乡居民人均养老金与城镇职工养老金进行对比（见图1），我们可以发现，大部分普通城乡居民的养老金收入仅一百多元，二者相差近二十倍。这部分群体占据我国养老人数的绝大部分，养老金收入却极低。也即是说，他们虽然面临严峻的养老压力，但较低的付费能力却阻碍了他们进入养老机构享受养老服务。吴心越（2019）、王向阳（2021）等学者也指出了当前中国照料服务商品化中存在的城乡与阶层区隔。
当然，除了“付费能力低”外，还存在其他阻碍养老机构入住率提升的原因。
首先，“家庭”依旧在当前的中国养老秩序中扮演着举足轻重的地位，在国家提倡的“9073”养老格局中，居家养老的老年人数量依旧占据着压倒性数量。孝道伦理虽然在当前不断受到冲击，但其依然在中国人的家庭观念中占据着核心地位，这种“将父母送到养老院就是不孝”的传统观念的也在束缚着养老服务市场规模的扩大。
其次，从中国当前的照料格局出发，居民在步入老年之后普遍存在一个“自养”阶段，尤其是在农村，老年人可以凭借土地、零工经济、新农保制度以及村内的人际关系互动等实现“高度自养”，这一阶段可能会长达十几年。失能之后一般是由配偶先进行照料，其次才是子女（贺雪峰，2020），笔者在S养老院进行田野调查时也发现，机构中绝大部分是丧偶老人。因此，几乎一半失能老人的照料需求已经在家庭内被“老伴”消化掉了。
第三，从人均寿命与人口结构出发，随着中国人均寿命不断延长（已达78.2岁），老年阶段的划分也发生了变化。我们可以将老年阶段划分为低龄、中高龄两个阶段。低龄阶段的老年人基本都处于自养阶段，只有当老人处于中高龄阶段且失能后才会存在照料需求，而这一阶段基本都在70岁甚至75岁之后，他们对应的人口约是20世纪四十年代末五十年代初出生的人口。
他们虽然构成了中国第一次“婴儿潮”（1950~1958）的一部分人口，但由于当时人口基数小，所以这一波婴儿潮的绝对数量少，当前需要养老照料服务的人口数量也就暂时没有大规模增长；第二波婴儿潮（1962~1973）才是新中国成立后的主力婴儿潮，当时全国共出生2.6亿人口，占当前全国总人口的近1/5，他们目前正处于壮年或刚步入老年，还未进入养老阶段，十五年后他们的养老需求将会对中国造成巨大挑战，另一方面也意味着这一时期可能会成为推行市场化养老的新契机。
政策补贴的矛盾性投入与资源错配
养老机构行业具有初始投资大、风险高却收益低的特点，且兼具福利属性，因此需要政府的政策支持（史晓丹，2017）。政府为了加快社会化养老进程，出台了大量优惠政策来促进机构养老的发展。
以Z市为例，这些财政补贴主要包括税费优惠、建设补贴、运营补贴与信贷融资等多种形式。据Z市民政部门的公开财政预算显示，2020年全市共投入资金超400亿元来支持和完善社会保障体系，在全国同类城市中位于前列。然而正如前文提到的，Z市A区的养老机构入住率却很低，老年人机构寄养的积极性并不高。也即是说，出台大量的优惠扶持政策却没有达到预期的机构入住效果，反而机构的床位空置率越来越高，养老资源的浪费较为严重。这背后反映出我国养老补贴政策的两对矛盾之处。
第一对矛盾之处在于，国家财政补贴同时促进和阻碍了民办养老机构的发展。
为提高民办养老服务对公办养老服务的替代率，政府通过各种政策补贴来鼓励和吸引民间资本进驻养老服务行业，以求大幅增加市场上的养老服务供给。但民办养老机构的出现并没有缓解公办养老机构“一床难求”的状态，反而处于低入住率状态。分析原因有以下两点：
第一，国家在公办与民办养老机构的财政补贴上存在不平等，这就使得公办机构“价低质优”，导致民众对于公办养老机构床位的需求依旧高涨不下。
“社会要大力扶持民办养老机构，但是只是口号并没有真正落实。公办的敬老院，有些只住70多个老人，还不想收难搞的老人，但却有40个工作人员，完全就养懒汉，他们根本就没有动力，所以应该大力扶持民办养老院，才能让他们办得更好，现在的政策是不合理的，大多数的补贴都给了公办，很少才到了我们这里”。
从以上数据与管理人员口中可以得知，在政策补贴之下，公办养老机构无论是“人员配置”还是“性价比”都要优于民办养老机构。同时，一些公办养老机构还存在对老年人进行“选择性收住”的行为，乐于接纳那些身体状况为可自理且经济条件较好的老年人，却拒绝接纳身体状况较差的贫困老年人。这种选择性收住致使那些最需要机构寄养服务的老年人无法公平享受养老福利资源，此种做法在偏离国家设立公办养老机构初衷的同时也加剧了社会不平等。补贴政策试图反映出公办养老机构的公益性，但这一政策不仅损害了公共养老机构床位分配的公平性，而且也占据了民办养老机构的市场空间（张翔，2021）。
第二，考虑到民办机构的入住率相对较低，为了确保营收底线，它们在服务对象上便相对“开放”，即只要制度条件允许，消费者有支付能力、愿意入住即可入住。因此，在客观上，相比于公办养老机构，“养老服务社会化”在民办机构上体现的更为明显，为那些因失能失智而无法居家或社区养老的老年人提供了急需的养老服务。
但是，民办养老机构所获得的政策补贴却远低于公办养老机构。同时，民办机构收费标准也会因为公办机构较低收费的影响，进而定得不会很高，以吸引老人入住（当然也是由于市场化养老服务对象的支付能力普遍偏低）。
然而，在市场条件下，许多机构之间很容易产生激烈的竞争，甚至会为了获得更高的入住率而产生“低价竞争”而非“高质竞争”（关信平、赵婷婷，2012），那么民办养老机构（尤其是广大中小型机构）就更需要在“性价比”与“创盈利”之间寻找平衡（李全伦、卢姿潼，2021），它们对成本投入与养老服务定价一定会更为敏感。为了收回成本与获利，机构只能压缩成本，降低人员投入，进而降低服务质量，较低的服务质量进一步降低了老人的入住意愿，也限制了机构的服务价格提升，最终陷入组织效率低下的“低水平”陷阱（关信平、赵婷婷，2012），民办养老机构的运营与发展陷入持续性困境。
第二对矛盾之处在于，国家养老资源投入与基层需求发生错配。一方面将大量资源投入高端民办养老机构；另一方面却过于注重床位数，建设了大量低质量的养老机构与床位，这背后反应出的是政绩建设思维（但高端养老本就仅能服务极少数精英老人），大量建设的低端养老床位所提供的照护质量却很低，只能实现底线照护，进一步推高了民办机构的床位空置率，养老市场资源配置畸形。
第一，近年来政府陆续出台了大量优惠政策以加强养老机构扶持力度。但一方面政府出于政绩“窗口”建设的目的，另一方面养老行业业界也出于对土地、补贴有所追求，“建设高规格养老服务机构”便逐渐成为当下养老行业的新风向之一。也即是说，国家政策在不断趋向于将养老行业进行产业化发展，尤其是支持高端民办养老机构，但这种位于养老行业顶端的高端机构数量少，且它们提供的养老服务也仅是那些拥有高社会地位的精英老人才能享受到。
高端民办养老项目不同于广大中低端民办养老机构，其不仅背后拥有雄厚的资本支撑，还可以通过规模化、连锁化运营拓展其他住宿、旅游相关业务，实现创收；同时，由于高端养老项目往往投资大、设备好、专业性强，可以作为政府政绩展示的窗口，也更容易获得政府青睐与政策支持。这便造成了资源投放的马太效应（赵佳寅，2016），加剧了社会不平等。
但投资高端养老行业的民间资本不仅是乐于承担社会责任，也不仅是依靠养老机构收住老人获得盈利，其目的更多在于利用政策进行套利（王桥，2015；2018），例如假借发展养老行业获取土地优惠，甚至变相更改土地使用性质，进行房地产开发，从而实现“政策套利”，它只是被包装在合法性与合规性的外衣下罢了，政府养老服务建设目标与基层实际发生错位。
“目前那些斥巨资办的养老院，那就是典型的圈地，以及依靠老人来融资，目的是为了获得土地和资金，并不是真正的在养老，是典型的商人思维”。
第二，国家财政资源在大量投入养老行业时，过于偏重床位建设数量，却忽视了建设质量。出于评估的便利性，上级部门也往往会将基层政府所建设的床位数作为考核指标，对具体建设的质量情况却缺少细致考察，在政策鼓励下，建设了大量低质量的养老床位。再加上当前机构养老服务供给主要还是在回应失能失智的刚需老人，他们对养老机构服务质量的鉴别能力低下，这就使得低端民办养老机构的低质化问题在政府和市场两方面都被长期忽视。（关信平、赵婷婷，2012）。
“它这相当于什么都没得，就是个几层楼，就是靠这个，养老院竞争不过硬，别个人一看这个设施就晓得啊，它现在很多地方都医养结合了……它这里相当于是没得办法了，但这也是它的特殊优势，它就收这些没得人要的，又没得钱的，这就是它的竞争优势，它以后就是A区的精神病分院。”
这种对投入与需求的错配最终可能会使得我国养老服务的市场化供给呈现出一种“高多—中少—低多”的“哑铃型”结构，但能享受高端养老服务的群体始终是极少数人。本应服务绝大部分养老群体的中低端养老机构，其质量却很低。但绝大多数养老群体甚至连最低端养老机构的寄养费用都无力支付，能自费进入低端民办养老机构的老人甚至已经可以算作“在地精英”，遑论那些不享受养老金且占据我国绝大多数人口的普通城乡居民。
政府针对养老事业资金投入量大，财政配套资金压力大，但却缺乏对既有财政资源下养老路径的有效探索，在实际工作开展过程中造成了财政资源的浪费和错配，最终会制约我国社会化养老服务的健康发展。当前这种以政绩为目的的，不断投入建设高端养老服务机构，以及加速建设低端养老床位数量的做法，会偏离国家养老服务政策的初衷。机构过于低质化的养老服务一旦以安全事件被揭露开来，会对民办养老行业造成声誉打击，从而进一步降低老人及家属的机构养老意愿。民办养老机构运营持续陷入困难境地。
参考文献
[1]都阳，程杰.“婴儿潮”一代退休对养老金体系的冲击与应对[J].中国社会科学评价，2022(02):99-111+159.
[2]关信平，赵婷婷.当前城市民办养老服务机构发展中的问题及相关政策分析[J].西北大学学报(哲学社会科学版)，2012，42(05):52-56.
[3]贺雪峰.互助养老:中国农村养老的出路[J].南京农业大学学报(社会科学版)，2020，20(05):1-8.
[4]李全伦，卢姿潼.养老机构劳动力配置的逻辑框架及有效性研究——来自湖北省117家机构的调查证据[J].江西财经大学学报，2021(04):73-85.
[5]乔晓春.养老产业为何兴旺不起来?[J].社会政策研究，2019(02):7-21.
[6]史晓丹.基于推拉理论的我国机构养老业发展分析[J].现代经济探讨，2017(03):24-29.
[7]王桥.老龄服务视角下我国老龄产业发展路径[J].福祉研究，2018(00):24-28.
[8]王桥.我国养老服务业发展进程、存在的问题及产业化之路[J].湘潭大学学报(哲学社会科学版)，2015，39(06):29-32.
[9]王向阳.中西部县域社会养老服务“市场化”难题与建议[J].团结，2022(03):30-33.
[10]吴心越. 市场化的照顾工作:性别、阶层与亲密关系劳动[J]. 社会学评论，2019，7(01):75-86.
[11]张翔.公办养老机构“三步走”改革构想[J].中国社会保障，2021(05):40-41.
[12]赵佳寅.民办养老机构运营的困境与对策[J].社会科学战线，2016(01):266-270.
[13]朱凤梅.基于所有权性质的养老机构特征研究——来自2016年全国养老机构的调查[J].卫生软科学，2019，33(01):6-13.
感谢老小调研团队和李婷师姐在田野期间的指导与帮助。
本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：崔昌杰（中山大学社会学与人类学学院2022级博士生），编辑：卷心菜