本文来自微信公众号：行业研习 （ID：hangyeyanxi），作者：崔昌杰（中山大学社会学与人类学学院博士），编辑：卷心菜，原文标题：《崔昌杰丨无缘社会：一个养老院的“孤独死”》，题图来自：视觉中国
日本NHK电视台于2010年制作了《无缘社会》记实录，其通过探访全国1783家殡仪馆内的“无缘死者”，揭示现代人逐步与家庭和社会失去联系，长期处于“被遗弃”状态，最终“孤独死”的现状。而S养老机构内的状况与“无缘社会”极其相似，或许这就是中国绝大多数中低端养老机构的缩影：“我生活在一座孤岛，死了也不会有人在意”。而这种孤岛状态，既表现为养老院作为一个建制化空间所处的地理位置，也体现在其内部社会关系的脆弱与断裂。
地缘隔绝：城市角落
笔者2021年9月份在中部某县田野调查时共走访了4所养老机构，其中1所公办，3所民办，巧合的是这3所民办养老机构均位于市郊。与此相似， 2021年10月至11月笔者在Z市A区的S民办养老机构进行田野调查，从Z市中心至S机构要花费将近两小时，交通极为不便。那为何民办养老机构多开办在郊区呢？
首先也是最重要的原因指向了成本问题。相比于公办养老机构可以享受政府给予的土地或建筑房，民办养老机构则需要自建房屋或进行租赁，无论是哪一种方式，城市中心的土地费用与租赁费用对他们来讲都是难以承担的。
“光建起来这个养老院就花了三百万，土地的话我们是租的村里的地，一次租了三十年，这也花了好几十万，你想想要是去市里开养老院，那要花多少钱？光在这里，这成本就要回收好几年”。
这是中部某县一个民办养老机构负责人在接受我们访谈时提到的，前期建筑、土地投资大几乎成了所有民办养老机构共同面对的困境。但也正是高昂的成本推动了民办养老机构走出市区，并打出“环境清幽”的广告进行宣传，以吸引老人入住。
“我们这里环境好啊，你想要是在市里，每天要吸多少汽车尾气？而且市区又吵，每天那么多人，老年人养老图什么啊？不就图个清静吗？我们这里就能够给他们提供这样一个环境，你想他（她）住进来是不是也舒心点？”。
但与此不同的是，S机构负责行政的李院长从另一个层面和我提及了养老院的选址问题：
“养老院具体麻烦的地方首先就是选址。我之前在的那个的养老院，周边环境非常的僻静，没有居民，就在高铁的下面。但是这个S养老院它的位置就非常的不好，它在社区里面。什么意思呢？就是这里无论有任何的风吹草动，居民都看得见，所以我说这个养老院的名声不好。
你看昨天那个老爷子要翻墙出去，中午的时候他又大喊大叫，那个小孩（孤独症儿童）又在哪里开始喊，对面的居民直接在楼上喊，我们这里吵死了，要投诉我们。而且总有一些老人喜欢在门口瞎转悠，说胡话，周边的居民听到之后以为我们虐待老人。晚上的时候老人又开始在那里喊人，老人喊起来声音又特别大，居民以为我们在虐待老人，打110报警......久而久之就名声就不好了。
而且你有没有发现这的老人都非常的闹，一般的养老院没有这种情况。是因为这里的名声不好，你没有发现这里的名声不好吗？这的老人都是别的养老院踹出来的不要的，家里又不想也没时间照顾他，所以才给他送了过来，不然哪里有老人来这里？”。
“磊磊（孤独症儿童）前几天他发现围墙旁边有很多大砖头，他就捡那个砖头扔，他从围栏的缝隙里面把这些砖头扔出去，差一点砸中了别人的私家车，你说这要是真的砸到了，别人进来扯皮，你这根本说不清楚”。
S机构也开办在城市郊区，但其却成为了养老院选址的一个负面典型，重要原因就在于养老院不能开办在居民区内或距离居民区过近。而以往关于养老机构的邻避事件似乎也都指向了机构与居民这两个对立主体。下表梳理了近5年发生在居民区的一些养老院邻避事件：
从以上李院长的叙述中可以得知，养老院的选址最优地点是僻静之地，最好不要打扰到周围居民，因为在居民的想象中，这种穿透空间的气味和声音是危险的、具有传染性的。如S机构，其内部聚集了大量失能失智群体，他们的一举一动和一切声响都会影响周边居民的生活，让小区居民对院内生活产生想象，再加上外界对养老机构的偏见和污名，这些想象自然而然便成为负面、消极的情绪，养老机构与周边小区发生冲突便成为不可避免的问题。因此，人们的主观心态也是影响养老机构选址的重要原因。
高昂的市区土地、建筑成本，以及出于对邻避事件的规避，院内寄养多为失能失智群体的民办养老机构便倾向于将机构选址在市郊，远离城区和居民区，还可将之宣传为“环境僻静”，但却在这种“为了老人”安静养老的话语中给老人造成了孤独感与不便，也加深了他们的无用感与负担感。
养老机构的“郊区化”趋势，不仅使老人远离了之前的生活圈，也切断了他们与其他年龄段人群的交往，使得养老机构的孤立性特征更加突出。尤其是大量的养老机构一味模仿欧美国家，忽视老年人的实际需求，热衷于在偏远的郊区甚至村庄建立数百甚至数千张床位的“养老集中营”，这实质上是背离了绝大多数老年人的养老偏好。
社缘断裂：人皆孤岛
养老机构在外部呈现出一种城市“角落”的状态而存在，因此它具有空间性特质。而这一空间性首先便意味着作为一个物理空间，其在选址上具有边缘的特征，从而显得其与“正常”社会格格不入。因此，当院民被家庭送往养老机构的那一刻起，便已在外部切断了与其原先家庭、朋友的互动交流。
首先，由于入住养老机构的院民多为失能失智群体，其被送入机构之前已经为家庭造成了较重的照料与情感负担。虽然家人多会进行周期性探视，但是随着入住时间的不断延长，院民与其家人的联系会逐步弱化，亲情也随之淡化，家属探视的频次将会越来越少。
“各人家里的情况都不一样，那有的家属好一些就十天半个月来看一下，一般的一个月来一次就算不错的，那有的还不是到死才来？最多就每个月在网上交交钱”。
其次，院民尤其是老年人，由于在生理、心理和社会层面的资源都很有限，一旦老人失能，便仅能与家人和极个别亲密好友维持关系。再加上多数养老机构位于“城市角落”，老人一旦入住养老机构，这就使得其与朋友被分隔在不同的空间中，正是因为这种物理上的隔离，再加上老年群体对电子沟通设备的陌生，便使得养老机构内老人与其朋友互动往来的次数骤减。
“哪里还有什么朋友呢？来这里之前就没几个朋友玩，大家退休后又不像农村一样都离的很近，现在大家都住在各自的小区，平时没什么事过去一趟又麻烦，来了这以后那就更不得联系了，我每天就听听收音机来了解外面世界又发生了什么事”。
最后，由于缺少家人朋友的互动交流，会使得养老机构内老人的性格越来越孤僻，变得“刁钻古怪”、难以相处，甚至会出现“为了找人交流去专门吵架”的现象：
“你比如说张婆婆，她这个没得事给我找事，她本身无聊就想找点事，那你忙也忙不过来的，她还好管一些，包括那个老萧，还有那个赵婆子，那两个人每天就是没得事找事，昨天唱到二楼去了，三楼没得事了就去二楼（找事），今天唱到一楼去了。那个赵婆子没人和她说话她就骂你，专门激你和她说话”。
但养老院不仅在外部建制了一个“僻静”的制度化空间，同样的，其也在空间内部进行了划分。通过划分诸多群体范畴，以便将不同群体“放置”到不同空间中，进而将院民进行区隔。例如在S机构，为了便于管理，机构会依据失能程度将院民进行楼层划分，而院民的日常活动也大多被限定在这些既定的楼层中。甚至在院民口中也可以证实该区隔的存在：
“我们1楼的是社会底层（1楼住的基本全部都是从残疾福利院转来的智力障碍、孤独症、脑瘫院民）；2楼是中产阶级（2楼有一部分老人头脑还比较清楚，大部分都已失智，不太能出门走动，也不给养老院闹事）；3楼都是精英阶层（3楼的老人大部分脑子都比较清楚，喜欢闹事儿，找茬儿，所以不能让他们住在一楼，不然总是在门口乱说话被周边居民听到）；4楼是统治阶级（4楼全部住的是老板的家人）”。
当然，机构内部的“区隔”除了上述从管理体制上进行的“被动区隔”，也存在院民之间的“主动区隔”。由于当前入住养老院的群体几乎都是对生活照护具有“刚需”的人群，身体健康的老人极少入住养老机构，而年事已高的老人又往往会出现各种失能失智症状。院民的失能程度便会在很大程度上影响他们能否在机构内部形成社交网络，以及社交质量的高低与否。
首先，身体健康老人不愿和失能失智老人交流，在两个群体之间存在实体和隐形的界限。因为在健康老人看来，失能老人是他们“未来的状态”，代表着从生活状态转入临终状态。虽然他们对这些失能老人有同情心，但他们更能体会到失能老人的“不洁”，因为失能和临终往往与疾病和死亡联系在一起；在养老机构中，一些重度失能老人往往也很容易在负面情绪上感染其他老人。因此，一些失能程度较低的老人往往不愿与失能程度较高的老人进行交流，相反，他们更倾向于形成自己的内部网络，继而将这些失能老年人排除在外。比如张奶奶经常对我说：
“都和你说做卫生的时候要戴上口罩了，赶紧回去戴，他们养老院里有很多病人（失能老人），说不定会有什么病就传染了，要一切小心，出门要保护好自己，你们在家里都是父母的宝贝啊”。
护工也有同感：“我觉得照顾孩子比照顾老人强。我们不说别的，照顾他们还是可以的，起码没有传染病，还是可以的，老人有病的话怕传染”。
其次，失能失智老人之间的身体功能差异也会阻碍他们进行社会互动。失能老人由于肢体不便被束缚在房间或因失智导致大脑机能破坏，都会使得他们处于“社交真空”状态。例如，失智老人主要包含两种，一种是“游走型”，一种是“禅修型”。游走型的老人会出现不停运动的表现，而禅修型则与此相反，终日静坐在房间。但无论是哪一种，他们都会逐渐失去各种各样已经习得的能力，从能够感知到外界，到最后可能完全封闭在自我的内心，他们不“活”在养老院中，而是“活”在自己的世界里。他们会最先失去近期记忆，所以他们往往会记得以前发生的事情，而不记得昨天或者刚才说过的话。这也使得这些老人之间以及老人与护工之间的交流较为困难，从而导致他们位于社会关系的边缘，其主体性与人格变得越来越模糊。在S机构就有老人总是收拾好自己的包袱转着养老院寻找回家的“路”：
“忽然那个背着包袱的婆婆又来了。我问她要去哪里，婆婆说要出去吃饭。我说这里有饭。她就跟我说谢谢谢谢，在我把她送回房间的路上，婆婆忽然和我说‘我们是这里来郊游的来学习的，之前我是在红卫大队工作，动不动就叫来开会。我们开会是为了学习，学习是为了什么来着？’（我接了一句话说是为了建设社会主义），婆婆哈哈大笑，说‘说的好，就是建设社会主义。我当时就是在红卫大队负责建设社会主义’”。
最后，由于机构对护工秉持任务导向和绩效管理，这就使得护工与院民之间的交流极少，这无疑会继续加重他们的社会脱节。一对多的护理工作及超负荷的考核压力，使得护理人员只能考虑到失能院民的基本生存需要，而无暇从心理、情感等多方面照顾他们，例如S机构内共53位院民，却仅有6位护工，依照民政部标准来看，S机构的护工比例是完全不达标的。护理人员与院民之间缺乏情感交流与日常沟通，从而进一步加剧了院民与机构内部社会的脱节。
“成天和这群傻子在一起，自己都变成了老傻子”。
“跟他们有什么话聊？没什么说的，基本也就平时送水送饭说下，他们又听不懂，还跟你对着来。实际上不能和他们聊的太多，那不好，话多了事多呀”。
封闭式的养老机构管理方式阻断了院民与其家人、朋友的互动交流，使得他们陷入了一个与外界隔绝的陌生环境；再加上在价值观、处事方式、个人经历等方面存在差异，养老机构的院民便很难在机构内部建立起新的、紧密的社会网络。人在与原有亲友网络隔绝的背景下也会导致个体性差异更加突出，从而进一步削弱了他们构建适宜社会网络的可能性，最终使得这些院民陷入价值与意义的虚无感中。
破而不立：等待死亡
作为主流社会的边地，养老院的时间是缓慢而沉重的，相对于外部世界而言甚至陷入了一种停滞状态，在这里的时间仿佛每日都是无意义的重复，生命在这里度过人生的最后一站。需要院民参与的不过是一日三餐，如果院民失能之后甚至一日三餐都不要自己亲自动手吃，由护工喂食便可。在入住养老院的那一刻即意味着他们已经放弃了未来，只是在静静地“等待死亡”。
以上的案例与论述皆表明，在养老机构内存在院民的社会隔离现象。其机制在于空间隔离导致了院民丧失社会角色和功能，与外部社会脱节；空间隔离也凸显了失能院民的个体性差异；再加上机构对护工的任务导向与绩效管理方式，又进一步强化了院民在养老机构内部的社会脱节，从而导致他们产生了被孤立感，在机构内的剩余生命无异于“等死”。这背后蕴含着两层含义：
第一层含义：由于入住机构的院民与原先的社会关系已经断裂，新的在机构内的社会关系又无法建立起来，每日的生活重复而又无意义，当然这也是一种空间建制下的结果。
“我现在巴不得早点死，活着也是给国家、给养老院增添负担，但无奈阎王不收，现在养个孩子太贵了，就算有了孩子以后可能也指望不上，所以说我和年轻人一样想得开……人老了就是造业，你说我活着干嘛呢？不过我也是住在这里面等死，等着阎王来收我，但我现在没事，说明阎王还不想来收我”。
第二层含义：养老院中强同质群体带来的“弱势积累效应”形成了养老院内压抑的氛围，一旦有老人去世，其他老人便开始计算自己的“日子”什么时候会来，像是在排队等候死神到来一般。
“住在这里的自理老人虽然不太愿意和那些失能失智老人相处，但又好像都不怕死，反而都盼着早点死，之前院里住过哪些人，住在几楼，哪个房间，有什么特点，什么时候死的，怎么死的，听这些老人跟我如数家珍地讲起来，还真有点不适应，最后总归是要加一句‘不知道我那天什么时候来，早来早超生，最好一下子就没了，还没得痛苦’”。
“院民重复而无意义的生活”与“机构内的弱势积累效应”也使得养老机构的运营模式以工作人员强势管理为主导。集体性压倒个体性，管理性埋没个性需求，个体成为了被规范、被管制、被体制化的对象。
在进入养老院之前，老年人通过自我劳动和自我积累获得尊严感和价值感，但入住机构后这种自我效能感便会在极大程度上被削弱。加之社会网络稀疏、缺乏社交互动和社会参与，养老机构内的失能老人便会陷入孤独、社会支持感减弱的困境，最终产生无用感和负担感，以至于在机构“等待死亡”。
家属将院民送入养老机构的初衷既包含减轻自身负担的意愿，同样也是践行“孝道”的一种行动，但值得思考的是，当延续千年的孝道“反馈模式”被以一种市场化的方式进行“转包”时，便注定要付出一系列的道德代价，老人仿佛被“二次遗弃”了，整个社会也对养老院这个集中供养机构避之不谈。其中的问题不仅仅在个体与个体之间，尽管我们可以对个体进行道德谴责，但更需要反思的是个体行动背后深层次的社会转型与文化理念变革，这些结构化缘由可能才是养老机构产生“角落”特质的根源所在。
感谢武汉大学社会学院博士后李婷、中国政法大学民商经济法学院博士生汤宇仲、英国纽卡斯尔大学博士生崔梦钰在本文写作时提出的宝贵建议。
注：为保护受访者隐私，文中姓名均为化名。
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