有时，我们以为已经知晓一切；事实上，我们根本没有提出正确问题。
“父母不信孩子是死于新冠，坚决要求尸检。”
美国佐治亚州迪卡尔布县助理法医雷切尔·盖勒（Rachel Geller）回忆，收到5岁汤姆（化名）的尸检请求之初，很多人劝她“没必要”。
宣布汤姆死亡的医院已经出具死亡报告，称“没有问题”。地方验尸官也认同医院文件，拒绝验尸。
盖勒还是决定接手。抽丝剥茧下，她发现，汤姆更像是死于细菌感染而非新冠病毒。
这种细菌在泰国、马来西亚等热带地区多见。它广泛存在于当地潮湿的土壤中。感染后会导致类鼻疽病，也被称为“泥土病”。这是一种严重的传染病，若不及时诊治，死亡率达50%。
每年，美国会报告10余例感染病例，确诊者都有热带地区旅行史。“截至汤姆，我们发现4例感染病例，都没有海外旅行史。这很不正常。”盖勒表示，因为汤姆父母的坚持，美国疾病控制和预防中心（CDC）最终解开该国中部暴发热带传染病之谜。
相关病例报告于近日发表在《新英格兰医学杂志》。盖勒是文章作者之一。
“我记得汤姆妈妈的一句话。她说，希望我们可以从汤姆的死亡中，学到一些东西，保护其他孩子。”
“如她所愿。汤姆拯救了无以计数的生命。”盖勒说。
错判死因
2021年7月12日，一贯身强体健的汤姆被送进医院。父母告诉急诊医生，孩子已经病了3天，非常虚弱，心率很快、呼吸急促，有持续呕吐、喉咙痛、舌头肿胀等症状。
就诊时，汤姆正发着烧，体温38.9℃。血检显示，他的白细胞计数升至每立方毫米1.3万个。
此外，他的新冠病毒核酸检测呈阳性。胸片结果正常。
急诊医生将其收入院，进行补液治疗，观察病情进展。
仅仅一夜后，汤姆因血氧饱和度持续走低、有呼吸衰竭风险，被转入儿科重症监护。随后再做胸片，提示双肺下叶有积液，双侧混浊。
医生给他用上瑞德西韦和地塞米松，以治疗新冠感染。考虑到并发细菌感染的可能，医生开了万古霉素和头孢曲松。后因效果不佳，又把万古霉素换成利奈唑胺。
但汤姆发烧不退，呼吸状态越来越差。住院第4天，他的双侧瞳孔放大、无反应。CT扫描显示，左侧大脑皮层和中脑有大面积梗死。
医生尽全力复苏，却无力回天。最终，医生宣告汤姆不治身亡，记录为“由于新型冠状病毒肺炎而死”。
“若是死于新冠肺炎，肺部会出现灰白色病灶，有暗红色出血。这在成年新冠肺炎逝者中很常见，是肺泡损伤、炎性反应的典型特征。”盖勒说。
尸检显示，汤姆的肺和上呼吸道组织能检出新冠病毒。但在其肺部，盖勒没有找到上述“标志性损伤”。
相反，汤姆的肺下叶出现大量弥漫性、绿白色珍珠状脓肿，提示为化脓性坏死性肺炎。
他的脑干有软化和出血区域。大脑和肝脏有微脓肿。盖勒还发现了出血性肾上腺炎，这可见于严重细菌感染。
盖勒意识到，医院错判了汤姆的死因。“不是新冠。细菌感染可能才是罪魁祸首。”
随即，她采样并发往美国亚特兰大格雷迪纪念医院。王云峰收到后，要求实验室技术人员尽快培养、分析。
2021年7月24日，那是一个周六。实验室致电王云峰：“找到了，是类鼻疽伯克霍尔德菌。”
“我们马上联系CDC实验室响应网络，通报病例。”王云峰说，2021年7月底，美国国家生物安全实验室经复核，在汤姆的肺、肝、脾和脑中都检出该细菌。样本又被送至CDC实验室，几天后得出同一结果。
2021年8月9日，美国CDC发布声明称，截至当时，该国共报告4例类鼻疽伯克霍尔德菌感染病例，分布在佐治亚州、堪萨斯州、德克萨斯州和明尼苏达州。其中2人死亡，汤姆是逝者之一。因家住佐治亚州，汤姆在CDC声明、媒体报道中被称为“佐治亚男孩”。
抓住真凶
阻截传染病的重要手段之一，是切断感染途径。
全基因组测序显示，4名感染者的菌株具有序列同源性，说明彼此间有流行病学联系。同时，这些菌株与亚洲，尤其是南亚发现的类鼻疽伯克霍尔德菌高度同源。
“但询问病史发现，4人生活在不同州，素昧平生。都没有国际旅行史。彼此的发病时间相隔数月，症状差异也很大。”美国CDC流行病学小组成员威廉·鲍尔（William Bower）分析。鲍尔所在团队专司细菌性特殊病原体追踪。
第1例感染者是一名53岁女性，定居在美国堪萨斯州。2021年3月13日，她因持续多日的呼吸急促、咳嗽、不适而就诊。住院第9天，她被检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性，确诊为类鼻疽。同日不治离世。
第2名感染者是个小女孩，年仅4岁，住在德克萨斯州。2021年5月31日，她因发热3天，伴活动和食欲下降、偶有呕吐，去看儿科医生。就医时，除体温38.1℃，其他体格检查无异常。
儿科医生认为是病毒性肠胃炎，开了些药。两天后，她因持续发烧39.5℃，被送往急诊。根据尿液分析，医生诊断为大肠杆菌致尿路感染。
使用抗生素后，女孩病情初步好转。但两天后，她又因间歇性发热、呕吐复发、进行性嗜睡、心动过速和呼吸急促，被送进医院。这一次，医生诊断为感染性休克和脑膜炎，她被收入儿科ICU。
6月11日，医生从她的下呼吸道样本中，分离出类鼻疽伯克霍尔德菌。她接受了8周抗生素治疗，出院回家。但3个月后，她仍然很虚弱，出入全靠轮椅，不能说话。
第3名感染者是一名男性，53岁，于5月底因急性代谢性脑病入院治疗。6月15日，医生在他的右髋关节血液和抽吸物培养中，检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。
再接着就是5岁汤姆。
根据2021年8月9日发布声明，CDC努力挖掘4名感染者的关联，从其家中、周边土壤和水源，收集、测试百余个样本。没有一个检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。
与导致大多数食源性疾病暴发的细菌不同，类鼻疽伯克霍尔德菌感染后，有2-3周潜伏期。这明显延长了调查的时间窗口。“很多家属都记不得，感染者在生病前接触过什么。”鲍尔说。
检测范围不断扩大。由于这一细菌能在潮湿环境中繁殖，CDC调查团队把目光投向食品、饮料、个人护理或清洁产品，以及液状药品。
“线索全断了。我们把堪萨斯州首例患者的家都翻遍了，连肥皂、洗手液都没放过。一无所获。”CDC流行病学家詹妮弗·麦奎斯顿（Jennifer McQuiston）回忆八九月时的经历，如是说。
转机出现在2021年10月6日。
麦奎斯顿等人第二次登门汤姆家。“这将是我们最后的努力。”
这一次，他们发现了一瓶空气清新剂，标签写的是“香薰喷雾”，产自印度，经由沃尔玛超市实体店和网店销售。
麦奎斯顿清晰记得，第一次采样时没见过这款喷雾。
“取样分析提出，类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。我们找到了！”鲍尔说，“我们马上联系各州卫生部门，要求其回访患者和家属。得克萨斯州患儿的家人说，他们用过类似产品，和这个很像。但时间太久，没有保留瓶子。”
2021年10月22日，美国CDC发布声明，建议所有使用过该款产品的人：“立即停止使用。不要打开瓶子，也不要扔掉或私自处理该喷雾，以免造成环境污染、引发新一轮感染。应使用双层、透明密封袋包裹瓶子，再放入纸箱，然后退回沃尔玛任意门店。”
同期，沃尔玛声明正在召回已售出的该款喷雾，达3900瓶。相关产品将停止销售。出于谨慎考虑，同一品牌下，同种规格、同一产地的其他5种香型也已下架。
4天后，CDC再发声明，称全基因组测序显示，从另一瓶未开封的召回产品中，也检出类鼻疽伯克霍尔德菌。两次检出细菌和4名感染者所带细菌，高度同源。
“类鼻疽伯克霍尔德菌感染后，症状多样且具有非特异性，可能出现肺炎、脓肿、血液感染和神经系统受累等。因此，感染者极可能被误判。”CDC声明建议医疗保健提供者，对曾接触过“香薰喷雾”者，要保持高度临床怀疑。
“如果没有尸检……”
“感染途径确认后，我们立即与印度工厂取得联系。后者一直在进行测试，以确定细菌来源。我们基本可以确定，它来自外源环境污染。但具体是什么，尚未有定论。”鲍尔说。
有专家推测，相关喷雾产品添加了一种岩石成分，厂家称之为“宝石”，很可能是污染源头。
麦奎斯顿解释，如果“宝石”是从含类鼻疽伯克霍尔德菌的环境中收集的，且在生产过程中没有充分消毒，那极可能携带病菌。
另一种可能是，“香薰喷雾”中的其他成分受到细菌污染。而喷剂瓶中的“宝石”形成一个微环境，造成细菌大量繁殖。
“我们还不确定，岩石在其中扮演的角色和重要性。但把岩石放进液体、密封起来，绝不是好主意。”麦奎斯顿说。
“能找到真相，我最想感谢的是汤姆和他的父母。”盖勒说。
盖勒有个孩子，很年幼。她特别理解，给孩子做尸检是多难的决定。“即使悲痛欲绝，汤姆的父母仍敞开大门，欢迎调查人员进入家中，四处翻查。还要回答各种问题，让自己一遍遍回忆丧子之前的细节。”
但，如果没有汤姆和那场尸检，“问题喷雾”浮出水面的时间必将延迟。由此导致的生命代价无法估量。
“汤姆的故事提示尸检重要性。”盖勒说，“有时，我们以为已经知晓一切。事实上，我们根本没有提出正确问题。”
资料来源：
1.Multistate Outbreak of Melioidosis Associated with Imported Aromatherapy Spray. N Engl J Med 2022; 386:861-868.DOI: 10.1056/NEJMoa2116130
2.2021 Multistate outbreak of melioidosis .CDC
3.How a COVID Misdiagnosis Revealed Deadly Aromatherapy Outbreak. Medpage Today
4.Statement on Melioidosis Cases. CDC
5.Source Implicated in Fatal Case in Georgia: Multistate Outbreak of Non-travel Associated Burkholderia pseudomalleiInfections (Melioidosis) in Four Patients: Georgia, Kansas, Minnesota, andTexas–2021. CDC