本文来自微信公众号：简单心理 （ID：jdxl2000），作者：小时，编辑：寒冰，原文标题：《咬指甲、拔头发、抠死皮：为什么我们停不下来？》，题图来自：视觉中国
我从小就有一个不太好的习惯：咬指甲。
从上小学开始，听老师讲课时我会一直用牙齿啃咬指甲，咬到指甲凹凸不平再用手撕剥周围的死皮，甚至咬到鲜血涌出，大拇指和食指经常皮开肉绽。
长大后，我试图在为这种无法控制的行为找个结论，才发现：长期重复啃咬指甲及周围皮肤的习惯性行为，在医学上被称为咬甲癖（Onychophagia）。类似的行为还有：抠皮症——重复地抠咬、撕剥自己的皮肤；拔毛癖——习惯性地拔、拽身体上的毛发的行为。
有这种癖好的人不在少数，在专门的论坛小组里，他们将咬指甲抠手皮形容成一种“想控制又无法控制的原始冲动”。在痛下决心戒掉没两天后，果断认输并承认：“我根本控制不了我的手，这比烟瘾酒瘾难戒多了。”
一、拔毛、抠皮、咬指甲这些行为到底是什么？
拔毛、抠皮和咬指甲这些具有相似特征的行为，有一个统一的术语叫作：聚焦于身体的重复性行为（Body-Focused Repetitive Behaviors， BFRBs），指任何的重复性的自我修饰行为从而导致身体组织的严重受损。在 DSM-5 中，拔毛癖和抠皮症被归在“强迫症（OCD）和其他相关障碍”的分类里。
一般来说，BFRB 有以下几个特征：
1. BFRB 通常始于青春期或更早的学生时代，47.5% 的患者表示在 10 岁前就出现了重复性的撕皮或拔毛行为（Wells et al.， 1998）。
2. BFRB 行为还伴随着某种仪式化行为，例如用手指卷头发、检查发根和手指、将头发穿过嘴唇、用牙齿咀嚼头发或指甲等。
3. BFRB 行为造成的外貌异常会严重影响患者的日常生活和社会功能，比如，拒绝交友，逃避面试等。
4. 一般来说，BFRBs 可分为两个“亚型”：无意识型 （Automatic） 和意识型（Focused）：
无意识型患者在抠皮或拔毛时很难意识到自己的行为，这种无意识行为通常发生在我们专注于某一项任务时（如，思考、阅读、打电话）。
意识型患者在进行 BFRB 行为时是有意识参与的，他们的重复性行为是以目标为导向的（例如，寻找特定类型的头发），或者是为了缓解焦虑、压力等消极的情绪状态。
研究表示，大多数患者同时符合两种类型 （Flessner et al.，2008）。
二、这种行为不爽，而且很痛苦
这些重复性行为对日常生活和工作的影响远比我们想象中严重得多。罹患拔毛癖十几年的 Lauren 12 岁时就拔光了自己所有头发。近几年，她开始在一个名为拔毛癖学习中心（Trichotillomania Learning Center，TLC）的网站上分享自己的经历，希望帮助像她一样的人摆脱拔毛带来的恐惧和羞耻。
她写道：“自从我开始拔头发，我的生活天翻地覆。”
1.“当我回过神来，地毯上已经出现了一大片头发”
BFRB 一个不为人知的痛苦就是发病隐秘。罹患拔毛癖的 Lauren 说：“一天，我靠在沙发上看书，文字在我眼前流动，我瞥了一眼发梢，然后咬掉了。那根头发毫无生机地落在旁边的地毯上。之后，我完全被书里的故事吸引，完全没注意到我的手在干什么。他们从一根头发飞速跑到另一根头发上，搜索、抚摸、加速、拉扯。当我回过神来时，地毯上出现了一大片头发。”
“直到很多年后我才意识到这就是那天其实是发病前的征兆，只是我根本没意识到。”
2.“我日复一日的折磨自己”
由于头发大面积缺失，lauren 决定去医院寻求帮助。Lauren 从医生那里得知，由于反复揪拽同一部位的头发，导致毛囊受损严重，头顶以后也很难长出头发了。
“那从之后，我决定开始戴假发。每天上学，隔壁班的男生会拽掉我的帽子，拿着我的假发在班里玩传球游戏，笑我是不长眉毛的怪胎。初中毕业以后，我就再也不敢去学校了。我羡慕街上那些随意摆弄头发的女孩子们，因为我知道我永远也不会像她们一样了。”
3.“看到我的伤口，他肉眼可见地向后退了一步”
Lauren说，外貌异常也令她的情感生活十分吃力。她将人生中的第一次约会形容成“无法消化的创伤”。“我们在网上聊得很投机，于是我鼓足勇气约他在公园见。我在马路对面看到他之后笑着向他跑去。因为他比我高很多，我跑到他面前的那一刻，他还是看到了我头上的伤口。他脸上的笑容凝固了，然后他肉眼可见地向后退了一步。那感觉太糟糕了，那是我一生中最难过的时刻。”
4. 被污名化
多年混迹于各种线上论坛和小组中，Lauren 发现：人们对 BFRB 缺少最起码的认知，关于拔毛抠皮的“污名”无处不在。
“在我第一次拔光所有头发之后，我来到社区医院寻求帮助。护士认为我有自残倾向，学校心理服务中心的人怀疑我吸毒，让我去戒毒中心寻求帮助。后来我在网上搜索关于拔毛症的信息，居然看到一些心理学家公开讽刺拔毛症。连专业人士都认为 BFRB 是一种变态的自残行为，这让我内心感到极度羞耻”。
三、为什么我们会出现 BFRB 行为？
抠皮、拔毛、咬指甲这些行为的形成不单单是某个因素或事件导致的，而是许多因素（家庭、认知、情绪）共同作用的结果。一般来说，BFRB 与以下一些因素有关：
1. 重复性行为与“你是如何长大的”有关
以拔毛癖为例，精神分析的观点认为，拔毛是无意识冲突的象征性表达，拔毛可以被看作是个体面对威胁的应激反应。心理学家 Roberts 等人发现，童年创伤事件（trumatic events）与拔毛行为高度相关。
2017 年，心理学家 Siek 等人对一位 16 岁的女性拔毛癖患者做了深入研究。他们发现她童年成长于一个极端糟糕的家庭中，父母就一直爆发频繁的争吵，父母争论时也总是无端将她卷入其中。在她 11 岁时，发生了一件事——她的爷爷去世了。那时父母分居且正在办理离婚，没有人察觉到她因为爷爷的离开而产生的情绪异常。从那以后，她便开始出现拔毛的行为。
心理咨询师 storlow 说：“创伤并不是那些可怕恐怖的事件，而是在那些事件发生之后安抚和关注的不曾到来。”因此 Siek 认为，创伤性事件（爷爷去世）诱发了拔毛行为的出现，而长期处于稳定性差和缺少亲情支持的家庭环境中导致拔毛行为持续（maintaining）了数十年。
研究还发现BFRB行为与创伤后应激障碍（PTSD）呈负相关（Gershuny et al.，2006）。也就是说，出现 BFRB 的人更不容易患上 PTSD，而这些重复性行为就像是我们为童年创伤贴上的“创口贴”。
还有研究发现，焦虑的育儿模式（anxiogenic parenting）可以显著预测孩子 BFRBs 行为的严重程度 （Murphy， 2019）。焦虑育儿指的是在孩子成长过程中父母过度重视、过度干预等。比如，当父母最初看到孩子咬指甲或抠皮行为时，用大声呵斥或打手的方式来刻意打断，会加剧日后这种行为的出现。
2.负面情绪也可能是“触发开关”
目前，普遍认为重复性等行为的出现与焦虑、压力、无聊和抑郁等负面情绪高度相关，而抠皮拔毛等行为可以提升情绪，产生成就感，进而减少焦虑 （Grant et al.，2017）。
一项针对于学校学生的调查发现，青少年会在邻近考试或面临升学时频繁出现抠皮拔毛等行为。心理学家 Neal-Barnett 发现，成年拔毛癖患者的拔毛行为在焦虑加剧时也会变得更加严重，而拔毛癖患者表示在拔完之后有如释重负感或满足感。也就是说，BFRB 行为之所以难以停止，是因为这些行为对于患者来讲说是“有用的”。
心理学家格兰特 Grant 等人对 175 名成年拔毛癖患者（18 ~ 69 岁）进行调查，其中 53% 的患者同时出现焦虑症，其次是抑郁症（45%）、多动症（29%）、强迫症（29%）（Grant et al.，2020）。
3.这可能是一种病态的自我梳理
心理学家 Altenburger 发现，BFRBs 行为与较低的身体自尊（body-esteem）有关。身体自尊是指个体对自己身体或外表的评价，属于整体自尊的具体方面之一（Altenburger et al.，2014）。在 Altenburger 看来：“抠皮拔毛咬指甲本质上都是一种自我整理行为，而 BFRB 患者有一种病态的自我梳理欲望（pathological grooming）。这种病态的自我梳理欲望背后，是他们对自己身体过分苛刻的要求。”
举个例子说，一位抠皮症患者说：“我实在没法忍受指腹划过皮肤时感受到的那些凸起或不平整，看到死皮被撕下来的那刻，简直太爽了。”这也就是为什么，BFRB 患者在拔掉头发或撕掉死皮之前通常会先有一个搜索过程，比如在手指上找出一块不平整的死皮或是在头皮上找到，然后用撕、剥、啃、咬来改善每一个能抚摸到的一切瑕疵和缺陷。
4.人格因素和遗传会提高 BFRB 的风险
麻省综合医院的 Kethuen 博士通过大五人格量表（Big-5）探讨了人格因素与拔毛行为的关系。结果发现，神经质（Neuroticism）和开放性（openness）得分越高的人，拔毛症状更严重，也越少控制拔毛行为，而宜人性（Agreeableness）较低也与更严重的拔毛癖症状相关（Kethuen et al，2015）。
还有研究表示，拔毛行为显现出了家族遗传性。也就是说，如果你的直系亲属中有 BFRBs，那么你出现类似行为的机率将会远高于普通人。成长过程中，也会不自觉模仿父母的行为，从而逐渐对咬指甲揪头发等行为“上瘾”。
5.BFRB 也可能是一种大脑疾病？
脑科学心理学家倾向于认为难以控制不良行为本质上是冲动控制障碍（implusivity control），而大脑中的皮质纹状体回路和基底神经节的损伤会导致异常的重复性行为。这种障碍会使得大脑的多巴胺奖励系统失调，这也就是为什么拔毛抠皮往往伴随着剧烈疼痛，对于 BFRBs 患者来说却是“愉悦和满足的”。
四、如果这些行为已经影响到你的生活，这里有 5 个小建议
需要注意的是，关于 BFRB 行为目前并没有必须的客观标准，原则上这些事情如果没有困扰到你，也不感觉痛苦，就不用强制改变。并且大部分的 BFRB 行为是周期性的，通常会随着情绪的改善也会逐渐改善。
但如果你的重复性行为已经一定程度上影响了你的外貌，甚至已经到了“恐惧社交、回避亲密关系”的程度时，就可以考虑进行干预。
下面有 5 条建议：
1.首先，试着接纳你的冲动
多数 BFRB 患者无法忍受不愉快的想法、情绪或身体感受，对负面事物高度回避（Experiential Avoidance），因此通过不适当的行为逃避这些内部体验。患者往往也不能接受自己用这么病态的行为来逃避焦虑或压力，从而导致了更严重的拔毛抠皮行为。比如，接纳过程要求患者在不做出拔毛行为的条件下，体验并接受拔毛冲动，而不是刻意回避或压抑，这也是正是接纳与承诺疗法（ACT）所倡导的。
2.少吃糖、多睡觉：改变你的生活习惯
最近的研究表明，日常不良的生活方式也与 BFRB 存在联系。心理学家 Grant 发现日常饮食中糖的摄入量（sugar intake）对于 BFRB 至关重要，高糖的饮食与冲动控制障碍显著相关，而冲动控制障碍会进一步增加 BFRBs 的频率（Grant et al.，2016）。
此外，研究发现睡眠质量差会增加知觉压力的水平，从而促进BFRBs的冲动（Cavic et al.， 2021）。另外，尼古丁依赖、酒精依赖与重复的抠皮行为有关（Machando，2018）。BFRB 行为通常还会发生在久坐时，所以在日常生活中可以通过规避久坐来减少 BFRBs 的频率。
3.写个总结日志：自我监控很有用
通过自我监控（Self- monitoring）来提高对 BFRB 行为的觉察程度。例如，在哪些场景下或处于哪种情绪中拔毛、抠皮或咬指甲的欲望会更强烈。在每次拔毛抠皮行为发生后，可以及时记录拔毛前后相关的生理状态、情绪、想法， 以及时间、拔毛的数量和部位等（Morris et al.，2013），给行为“做个总结日记”。坚持一段时间后，你会更清楚自己在哪些场景下或处于哪种情绪中拔毛、抠皮或咬指甲的欲望会更强烈。
4.去除或减少各种引发拔毛行为的“线索”
有意识的 BFRB，可以通过去除或减少各种引发拔毛行为的“线索”（例如，拿走镊子、镜子，看电视时带上手套，阅读时双手拿书）。同时，无意识的 BFRB 也可以借助外物（在手腕上系上小铃铛）来提醒自己对无意识拔毛抠皮行为的觉知。总之就是提高或减少对“手”的觉察，来减少 BFRB 行为出现的机会。
5.试着寻找一个替代物，转移你的注意力
当出现 BFRB 冲动时，只需要把拔毛抠皮等行为替换成不伤害身体的良性行为，比如解压玩具、绘画、涂鸦、写字或者只是握紧拳头。慢慢你会意识到，你不再需要拔毛抠皮这些伤害身体的行为来缓解自己的负面情绪。
参考文献
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Morris， S. H.，Zickgraf， H. F.，Dingfelder， H. E.，et al. Habit reversal training in trichotillomania: Guide for the clinician[J].Expert Review of Neurotherapeutics，2013，13(9):1069-1077.
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Roberts， S.， O’Connor， K.，Bélanger， C.， Emotion regulation and other psychological models for body-focused repetitive behaviors[J]. Clinical Psychology Review，2014，33(6):745-762.
Siek，A.， Makarewicz，A.， Łobejko，Ł.， Gralewska，A.， Tomaka，J.， Szymańska-Piekarczyk，J.， Siembida，J. & Juchnowicz，H.(2017).“Pulling hair out of the head” - the importance of traumatic family events in the development and maintenance of trichotillomania symptoms - case report. Current Problems of Psychiatry，18(4) 367-377.
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