出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
题图｜视图中国
过去两年里，新冠病毒引发的肺炎已经夺走全球600多万人的生命，其中绝大部分是老人，现在又一种神秘的疾病伸出手来，这次受害的是儿童。
4月28日，中国新闻网援引外媒消息称，日本新增2例儿童不明原因急性肝炎。此前（4月25日），日本刚刚报告了1例不明原因儿童肝炎的疑似病例，这也是亚洲首次报告相关病例。
自从英国3月底报告病例以来，已有13个国家陆续报告此类病例——英国114例、西班牙13例、以色列12例、美国9例、丹麦6例、爱尔兰少于 5、荷兰 4例、意大利4例、挪威2例、法国2例、日本2例、罗马尼亚1例 和比利时1例。加拿大仍在确认中。
短短20多天时间里，全球已经有近200例儿童不明原因严重肝炎病例，且均在16岁以下。
其中，至少17名患者需要进行肝移植，重症率约10%；1人已死亡。
而且疾病出现的时间，比预期更早。英国流调发现早在2022年1月已经出现。美国也有研究者在3月12日刊登了调查发生在儿童中的肝炎和腺病毒病例的报告。
这在国内也引起了恐慌。
北京市卫健委官微4月27日发布公告，澄清网传的“北京出现不明原因儿童肝炎病例”为不实信息，同时表示，已经下发《关于加强不明原因儿童肝炎病例救治的通知》，提示相关医疗机构提高警觉，关注不明原因引起的儿童肝炎患者，如出现此类病例要尽快查明原因、加强救治。
北京疾控中心也于昨天针对“儿童不明原因肝炎”发出提醒：16岁以下儿童如发现任何急性肝炎症状，如食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、纳差、肝区不适、尿黄和黄疸等症状，请及时就医。
这是一种什么疾病？究竟是什么原因导致了疾病发生？是否具有传染性，为什么全球多地同时发生？为什么只有儿童发病？会出现在我们身边吗？
围绕一系列问题，各国的流行病学专家正在努力拼出真凶的形象。
神秘肝炎波及14国
3月31日苏格兰国民健康服务 (NHS) 大格拉斯哥和克莱德 (GGC) 卫生委员会向苏格兰公共卫生局 (PHS)报告情况，称已有5名3到5岁儿童因为严重肝炎到格拉斯哥皇家儿童医院就诊，3周内病因不明。而此前当地发现不明病因肝炎的病例数不会超过4例。
PHS组织了苏格兰各地多学科专家小组，对这5名病例进行临床和流行病数据审查，发现这些年龄相仿的儿童，在发病前几周，都出现过呕吐、黄疸、丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常偏高。大多数儿童ALT值超过了2000国际单位/升，高出正常值的50到200倍。
根据世界卫生组织（简称“WHO”）通报，胃肠道症状，包括在出现严重急性肝炎之前出现腹痛、腹泻和呕吐，以及肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶 (AST) 或丙氨酸转氨酶 (ALT) 大于 500 IU/L）和黄疸，都是常见症状；不过大多数病例没有发烧。
虽然大部分患者在接受类固醇类药物治疗后可以很快好转，但是也有部分患者病情恶化，并出现肝功能衰竭，需要通过肝移植来救治。
最初报告的5个病例中，有3名儿童被转到儿科肝脏病房进行肝脏一直评估，其中一名接受了移植手术。截至4月23日，WHO通报的至少169个病例中，17名患者接受了肝移植，比例达到了10%左右；此外，还有1例死亡。
来自WHO官网
苏格兰早期调查发现的病例中，5岁以下儿童患病人数超过预期，发病人群主要集中在2到5岁。全球已报告病例，年龄都在16岁以下。
在较早期的调查中，研究者就对其中9个患儿的父母/监护人进行了增强型问卷，这是产生相关病因来源假设的基础。根据报告，其中2名儿童曾与另外的病例有过密切接触。在入院前，他们没有任何重要的病史，比如免疫缺陷，也没有接受过免疫药物治疗。
按照英国伯明翰儿童医院儿科肝病学家所说，他们都是非常健康的孩子。
目前研究发现，尽管病例波及全球14个国家，呈现出了集群的特点，但是并没有发现与旅行有关。这些线索也令民众有更多猜测，是不是与新冠病毒大流行有关？是因接种新冠疫苗引起？是否具有传染性？会在自己身边发生吗？而要解决这些问题，寻找真凶都是当务之急。
可以看到，即便是目前仍然没有报告病例的中国，也已经有所行动。北京市卫健委在前述澄清中，也明确提到要求相关医院尽快查明原因。
寻找真凶
是腺病毒引起的肝炎吗？
苏格兰报告病例之初，就已经围绕常见的甲型、乙型、丙型和戊型肝炎病毒进行了筛查，结果显示均为阴性。
对非常规的肠道病毒、副肠病毒、人类疱疹病毒6和7、水痘带状疱疹和腺病毒检测，结果也只发现有5名患儿腺病毒阳性。这也是英国初步判断，该病是由腺病毒引起的主要原因。
WHO在4月23日的报告中提到，至少74例病例中，检测到了腺病毒，进一步分子检测显示 ，18 例被确定为感染腺病毒F型41。
然而这一假设也有疑点。首先是，2月到4月，本来就是苏格兰腺病毒传播的季节，前两年疫情防控中，腺病毒病例较少，今年3月以来已经恢复到了大流行前的峰值。荷兰还报告了腺病毒社区传播增加的情况。
其次，腺病毒是一种弱病毒，在免疫正常的儿童中很少见。虽然也有腺病毒感染免疫功能低下儿童发生肝炎的病例，但是能不能导致健康儿童发病，还有待进一步研究。
从以往的流行病学调查看，腺病毒通常引起的是自限性感染，可能会引发呼吸道疾病和胃肠疾病，也可能出现结膜炎、膀胱炎等。这也是令国内临床专家感到蹊跷的地方。
WHO认为，腺病毒目前还是潜在原因的假设，并不能完全解释临床情况的严重性，还需要进一步调查病原。
神秘肝炎和新冠病毒有关系吗？
值得注意的是，WHO在通报中提示，需要进一步研究新冠病毒大流行期间，腺病毒传播水平低后，幼儿易感性增强，以及腺病毒与新冠病毒合并感染等因素。
在4月15日的WHO通报中曾提到，英国此前观察到新冠病毒传播下腺病毒活性增强。
以色列研究人员也认为该病可能与新冠病毒有关。根据科技日报援引外媒消息，施耐德儿童医疗中心小儿肝移植中心主任格拉斯伯格发现，该国发现的12个病例中，有11个曾在一年内感染过新冠病毒，所有病例都在前3个半月左右感染过新冠病毒。在英国的病例中，也有部分患者新冠检测阳性。
新冠病毒也会攻击肝脏，所以这种肝炎是新冠病毒的后遗症吗？
耶路撒冷一家医院的肝病科主任则认为，这种肝炎与人自身免疫性肝病类似。其诱因是病毒感染，人体在恢复期间，肝脏会遭到免疫系统的攻击。
这种感染可能与疫苗接种有关，也可能与其他病原体感染有关，不必然是新冠病毒造成。
随后德国学者关于新冠mRNA疫苗可能引发自身免疫性肝炎的研究结果。似乎也支持接种疫苗是造成肝炎原因。
不过，目前，WHO表示不支持接种疫苗副作用相关的假设，主要依据可能是患病的大部分儿童没有接种新冠疫苗。
事实上，直到近1个月后的今天，对于这种肝炎的病因学研究仍然没有定论，现有信息仍无法拼出“元凶”的完整画像。
现在怎么办？
基于已经给出的临床综合指征，WHO建议各国识别、调查和报告潜在病例，并提交给WHO和伙伴机构，“任何流行病学联系都可能为追踪病源提供线索。”
与之相对应的，应严格审查病例所处的时间和地理位置，以发现密切接触者的潜在风险因素。
WHO建议对患者的血液——早期研究经验认为全血比血清更敏感、尿液、粪便和呼吸样本，以及肝活样本进行病毒学特征的测序，以及其他传染性、非传染性因素的彻底调查。甚至是更详细的接触史，环境和食品毒性测试等。
总之，挖地三尺，要找出这种肝炎的致病机制。更多的信息，也将有利于指导进一步的临床和公共卫生行动。
临床医生公布的情况显示，这种疾病最常见的临床表现是出现黄疸——皮肤和眼睛变黄，随后出现呕吐和胃肠道症状。
英国公共卫生安全局临床和新发感染主任 米拉·钱德（Meera Chand） 博士呼吁父母监护人警惕肝炎症状包括黄疸。如果出现呕吐和腹泻在内的肠道感染症状应该留在家里，症状停止48小时后才能返回学校或幼儿园。
基于腺病毒感染假设，北京疾控中心也提示民众不必过度恐慌，腺病毒主要通过呼吸道、消化道和接触受污染的物体传播。
“预防新冠病毒传播的措施也同样适用于腺病毒的预防”。具体包括：勤洗手，勤消毒，正确佩戴口罩；室内多通风，保持环境清洁；尽量减少去人员密集的公共场所。