本文来自微信公众号：八点健闻Plus（ID：jianwennews），原文标题：《从“治已病”转向“治未病”，作为医改样板的三明是怎么做的？》，头图来自：视觉中国
2016年10月，《“健康中国2030”规划纲要》正式发布，《纲要》确立了“以促进健康为中心”的“大健康观”、“大卫生观”。2019年7月，国务院发布关于实施健康中国行动的意见，明确要求加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心。
如何实现这一转变？现在已经有了可资借鉴的经验——三明医改。总书记今年3月在福建三明视察时指出，三明医改经验值得各地因地制宜借鉴。今年5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，第一条便是进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。
9年前，三明市以整治流通领域虚高的药品和耗材价格作为“先手棋”和突破口，整体推进医疗、医药、医保“三医联动”改革，在破解老百姓“看病难、看病贵”方面取得明显成效，实现了医院、医生、患者、医保基金多方共赢。
如何推进落实以人民健康为中心，从“治已病”转向“治未病”？2017年以来，三明市在巩固深化前阶段医改实践的基础上，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建设紧密型医共体，推动优质医疗资源下沉基层，进一步探索拓展了改革路径。
整合县乡村三级医疗机构，组建总医院
此前，与全国许多地区一样，三明也存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅、就医秩序不合理等问题。造成这种情况，主要有三方面原因：
一是上级医院不肯放，县级医院与乡镇卫生院隶属不同，法人不同，但功能趋同，上下医疗机构争人才、抢病源，各自为战；二是下级医院接不住，作为山区地市，三明超过60%的常住人口分布在乡（镇）村，但基层医疗资源却相对匮乏，基层群众难以享受公平可及的公共医疗卫生服务；三是就医群众往上挤，受总体医疗资源布局和群众就高不就低的就医观念影响，导致城市大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构却门可罗雀、设备闲置。
考虑到首先要解决的是过度医疗和如何实现分级诊疗、资源下沉等问题，结合多数县域规模小、人口少等现状，三明市通过深入调研，把县乡村三级医疗机构进行整合，构建横向到边、纵向到底、步调一致的医疗服务体系。
2017年，三明市以县医院为龙头（整合每个县的综合医院和中医院，实行一套班子两块牌子），将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，也即总医院；乡镇卫生院作为总医院分院，由总医院全面接管；各分院在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务一体化。在市区，由市级医疗机构（三明市第一医院）牵头，对市区内乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合，组建紧密型医共体。
在运行机制方面，实现人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等八个方面统一管理。
2017年底，三明全市12个县（市、区）全部建成总医院，形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、基层卫生站（村卫生所或社区卫生服务站）三级一体化卫生健康服务网络，从而打破了条块分割、各自为阵、恶性竞争局面”。
以沙县区总医院为例，2017年7月，沙县总医院挂牌成立，由2家县级医院、12个乡镇分院和128个延伸公办村卫生所组成，县乡村人财物事统一管理，总医院管分院，分院管村卫生所。责任共担、利益共享。
沙县区总医院党委书记万小英介绍，为了构建有序就医格局，该院建立高年资医师定期驻乡驻村制度，在医共体内部多点执业，推动医疗资源、医学人才、疾病病种“三下沉”，让老百姓在家门口享受到优质医疗服务。同时，将需要长期康复的住院患者下转分院，将病情控制不满意患者及时上转总院，去年共向上转诊2430人，下转随访管理11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到去年的57.4%。
据了解，2020年三明基层诊疗量已达到总诊疗量的57.36%，比2016年增长16.8%。三明市医保局局长徐志銮表示，“小病在村（社区），康复回村（社区）”的诊疗机制正在渐渐形成。
改革医保支付方式
根据美国著名经济学家、诺贝尔经济学奖得主弗里德曼的“花钱办事模型”，在花自己的钱办自己的事、花别人的钱办自己的事、花自己的钱办别人的事、花别人的钱办别人的事这四种情形中，从资金节约和办事效果的角度，第一种效益最佳，第四种最差。
某种程度上，医疗机构的诊疗服务，就类似于上述模型中的第四种：花别人钱（医保和患者自费）办别人事（为患者治病），这样势必会出现看病难、看病贵等问题。
三明市通过“打包”的设计，把医保支付方式变成了“花自己的钱办自己的事”。
一是县域医保基金打包支付。改变过去根据医疗服务量拨付医保资金做法，对每个医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。每年年初给每个县总医院确定医保包干总额，明确健康促进经费可从医疗机构的成本中列支。如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。
这样就将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，从而建立起一套医院不看病、不开药，做好疾病预防也能获得收入的内在激励机制，引导医疗服务从“治已病为中心”转向“以健康为中心”。
二是实施按疾病诊断相关分组打包收付费。徐志銮介绍，如果医院治疗按疾病诊断相关分组目录内的疾病超过打包收付费的标准，医院要自行承担。例如治疗阑尾炎，打包收付费8000元，医保报销70%即5600元，患者支付2400元，如果医院治疗不规范，费用超过8000元，就需要医院自行承担。2018年，三明市正式实施C-DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。
促进医防协同融合
过去，三明市疾控机构弱化，疾控机构与医院各自为政，治疗与预防业务脱节。2017年以来，三明市坚持预防为主的方针，把医防协同融合作为巩固医改第三阶段的重要举措，持续推动总医院、公共卫生机构、疾控机构改革，逐步建立起疾病预防、医疗救治、健康管理三位一体的医防协同融合服务新模式。
在组建总医院过程中，各总医院设立公共卫生科，承担起公共卫生服务职责。县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接。从2020年起，公立医院内从事预防医学的公共卫生医师与同级别医生享受同等待遇，进一步稳定了医院疾控队伍。
公共卫生机构、疾控机构与医疗机构也实现横向协同。各县总医院牵头设立“医防融合办公室”，总医院、疾控机构分别派驻人员到医防融合办公室，统一调度总医院、各基层分院和疾控机构、妇幼保健院、精神卫生等医疗机构相关人员，协同推进医防融合。
此外，三明市还融合公共卫生、街道社区等人员，对辖区内居民健康状况开展网格化全面摸排。对慢病实行“分区、分级、分类、分标”和积分制管理，落实家庭医生签约履约服务。
为适应疾病谱变化，三明市以高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核为突破口，设立慢性病一体化管理绩效考核奖励资金，大力推动危险因素早发现、早干预和慢病患者早治疗、早管理，对已确诊的六类慢性病患者免费提供39种基本药物，累计供药123.05万人次、2404.7万元。
据悉，截至2020年底，三明市高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者规范管理率分别达83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病过早死亡率从2017年的13.05%降至11.68%。
今年7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委员会在三明市召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验等有关情况。国家卫生健康委体改司司长许树强表示，三明医改从实际出发，大胆实践、勇于创新，打出了一套适合三明实际情况的医改组合拳，也为各地因地制宜推广积累了非常好的经验。
参考资料
国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委员会介绍推广三明医改经验等有关情况，国家卫健委官网；
一场医改阻击战的“绝地反击”——东南小城三明的医改“突围” ，新华社；
三明医改的惠民密码，中国青年报；
“敢为天下先”的三明医改，三明日报
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