本文来自微信公众号：八点健闻Plus（ID：jianwennews），作者：于保荣 贾宇飞，原文标题：《保险学专家：低保费高保额的“惠民保”，未来应如何发展？》，题图来自：视觉中国
导读：
“惠民保”向无力或无法投保商业健康险的中低收入、中高风险的人群提供了一道新保障。而在实际运营中，低保费、高保额的定价策略，是否能够涵盖赔付支出，以及保持持续经营能力，则是普惠险存在的痛点。未来发展中，应注意哪些问题？对外经济贸易大学保险学院教授于保荣等在近期发表的论文中提出多项建议。
虽然近年来我国多层次医疗保障体制逐渐完善，但人民的重疾负担依然较重。国家政策鼓励商业保险参与医疗保障体系建设，为“惠民保”发展提供了良好的政策环境。
2015年，深圳推出我国第一款城市普惠医疗险“深圳市重特大疾病补充医疗险”；2020年普惠险在国内得到了蓬勃发展，一年内推出百余款产品，年度参保人数超过2000万，累计保费收入超过10亿元。（参考资料：湖南大学保险精算与风险管理研究所： “惠民保”产品研究蓝皮书。）据统计有23个省份推出了“惠民保”产品，主要集中在东南部省，而西部省份几乎没有推出。
一、普惠险的基本模式
现行的“惠民保”产品兼具政策属性和商业属性，可以根据政府介入程度的区别进行划分。
一类是政策性较强的产品，即政府主导，对产品的价格、保障范围的制定介入较深。政府作用主要体现在产品运作前端的保障内容制定、宣传等方面，部分地区保费可以由医保基金直接划拨。经办上仍是由政府采购，由中标的商业保险公司负责运营、自负盈亏。典型代表有珠海“大爱无疆”、广州“穗岁康”。
另一类是商业性较强的产品，此类产品主要由商业保险公司发起，本质上是商业保险。此类模式政府的参与程度不一，有些地方政府仅挂名，依靠保险公司和市场进行纯市场化运作，例如东莞、苏州。有些地方政府向商业保险提供基本医保数据支持、推广宣传帮助等。
从承保上看，财产保险公司为“惠民保”产品的承保的主力军，据不完全统计，在信息可查的85个普惠险产品中，财险公司出现了99次。承保形式既有单一公司承办的模式，又有多家公司联合承保的共保模式，其中共保模式是发展趋势。
二、“惠民保”的产品内涵
“低保费、高保额、宽门槛”是普惠险大火最引人注目的原因，这些特性主要是与传统的商业健康险相比得出的，下面针对普惠险的这三个特点具体内容与“百万医疗险”进行对比讨论。
低保费
百万医疗险问世之时，其年缴保费几百元的价格已经下降到普通工薪阶层可接受的范围，使其一时间成为商业医疗险的主流增长产品。普通医疗险的定价与被保险人风险程度挂钩，一般年龄越大的被保险人出险的概率更大，保费也越高。以有社保的被保险人为例，30岁的被保险人保费一般在300元左右，60岁左右保费可达2000元。而普惠险的价格与百万医疗险相比，价格更是有了大幅下跌。
普惠险为补偿型健康险，各地普惠险的保险期限为一年，通常为统一定价，也有部分产品对不同年龄段的人群进行差异化定价。例如“齐鲁保”统一售价为年缴59元，“齐鲁爱心保”60周岁以下年缴费69元，60周岁以上年缴费129元。
整体而言，各地普惠险年缴保费在几十元至一百多元不等，据统计约15%的产品低于49元，约73%的产品定价在50至99元之间，仅有12%的产品定价高于100元。和普通商业健康险相比价格明显更低，消费者的可承受程度更高。
运作方式上，“惠民保”实行封闭运作，即设定一个月作用的固定投保时间，投保人只能在规定时限内投保。减少可随时投保带来的更大的逆向选择风险；同时在营销上提高参保紧迫性，提高参保率。
高保额
整体来看，普惠险的保障内容涉及目录内、目录外费用报销，特药保障，增值服务四部分。“目录内责任+特药责任”的模式最为常见，被超过半数的产品采纳，包含“目录外”保障的产品数量却不到三成。而百万医疗险在保障范围上突破了医保目录的限制，对于医保报销后仍需个人承担费用按比例进行赔付。
普惠险在“特药保障”方面更具性价比，有超过60款产品包含特药保障，涵盖15至25种药品，通常包含针对肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴癌等疾病的特效药。而市面上的特药险45岁以上人群年缴保费超过200元，价格相当于普惠险的年缴保费。此外，大多数“惠民保”产品提供附件健康管理的服务模式，并吸引了第三方健康服务公司合作。
从保险金额上看，虽然“惠民保”的保险金额也达到了百万级别，但案件赔付基本在100万元以内，“免赔额”更能影响其保障程度。普惠险免赔额通常为2万元，而百万医疗险大多为1万元，部分实行累计免赔额（例如6年内累计免赔额为1万元）的产品实际免赔额更低。
平安人寿、中国人寿等几家保险公司的理赔数据显示医疗险的件均赔付在1000元至3000元之间，可以推测“惠民保”免赔额门槛可以有效减少一般轻症住院、治疗费用的给付，控制赔付金额，轻疾理赔基本用不到普惠险。
宽门槛
普惠险对于首次投保人群的要求比普通医疗保险宽松许多，主要体现在：
不限制投保人年龄，所有年龄均可投保。普通商业健康险会规定首次投保年龄上限，60岁以上人群通常无法购买商业健康险。
不限健康状态，无需健康告知、无需体检，均可投保。通常患有慢性病、有特定既往病史的人群无法投保商业健康保险。虽然普惠险不设健康限制，但通常会将因既往病史产生的治疗费用划入除外责任。
不限人群、不限职业。商业健康保险一般不承保高风险职业人群，如矿工、爆破工等。
“惠民保”向无力或无法投保商业健康险的中低收入、中高风险的人群提供了一道新保障，将医保基金无力涵盖的高额风险成本向商业保险转嫁，但并非是对于基本医疗保险未涵盖的费用进行面面俱到的保障。
三、经营逻辑及现状
实际运营中，定价是否能够涵盖赔付支出的问题以及持续经营能力是普惠险的痛点。
“低价格”从何而来？
普惠险的价格通常是由保险公司报价，其定价是否有充分的精算基础，是否经过严格的演算，我们目前不得而知。但经过前一部分的分析，可以将其低价格的原因归纳为以下几个方面。
保障范围窄：绝大多数普惠险的保障范围不包含门诊治疗、用药的费用。同时免赔额较百万医疗险有明显提高，并较少涉及目录外保障。
渠道成本缩减：传统商业健康险在展销渠道上无论是通过代理人销售，还是挂靠其他大流量互联网平台都伴随着不小的渠道成本。政府参与的普惠险在销售上较传统险种更有优势，能够大量压缩渠道费用和宣传费用，进而产生降价空间。
保险公司的技术优势：商业保险设计及定价依据的重要原理为“大数法则”。普惠险的展业速度较快，可以容纳数十万甚至数百万的被保险人，风险池基数的扩大，有利于分散风险，实现规模效益。同时保险公司也参与到了居民健康管理之中，有利于降低风险成本。
政府的干预：政府的参与使得普惠险的定位天然有了“普惠为民”的性质，部分地区指出“惠民保”要以保本微利的方式运营，故保险公司的利润空间可能会被压缩。
“惠民保”何以实现营收平衡？
虽然普惠险低价的背后存在合理的逻辑，但普惠险能否达到盈亏平衡，很大程度上取决于其参保率。基金池足够大，则更能应对参保人特大疾病带来的风险。实际中，一些保险公司定价在进行保费测算时，也不再根据传统原理计算某一特定价格；而是根据可能的不同参保人数，进行不同的定价。参保率过低，逆向选择的风险更大，同时基金池规模小，个别巨额赔付的案件即可能使基金穿底。
业内人士表示，通常一个城市的参保人数达到30万（人口的5%左右）、基金池规模达到2000万，就可以维持产品较为稳定的运营。目前我国参保人数超过30万的产品约20多个，预计市场未来会逐渐淘汰参保率过低的产品。
以商业运营模式的南京“惠民健康保”为例，其年缴保费为49元，2019年参保人数约39.4万，大致估算其保费收入约1930.6万元。据报道，其一年内理赔近1420万元，扣除风险成本约有500万盈余用于抵扣其他成本并转为利润（基金赔付率约为73.5%）。而在相同的收费标准下，假设参保人数下降至10万人，在1%的出险率下按保费收入的10%计提经营成本，其基金可能就会收不抵支。
需要说明的是，目前普惠险的运营时间较短，存在城乡居民（尤其是老年人、农村地区人口）要较职工、年轻人获得信息的速度慢的可能，高风险人口的信息迟滞也可能使得运行初期参保人口更年轻，风险较低。随着参保率的提高，普惠险所容纳的参保人结构可能更接近于当地人口的年龄分布，人口结构年轻的城市在经营上则更有优势。
四、发展建议
“惠民保”的发展惠及传统健康保险难以覆盖的人群，在实际运行中也起到了一定的费用补偿作用。对保险公司而言，承办“惠民保”未必盈利，但存在不可忽视的溢出效应，例如可以树立品牌形象，提高自身经营能力等等。
未来发展中，应当明确政府在“惠民保”产品发展中的职能定位，掌握好医保部门介入的分寸。尤其在筹资方式上，应明确个人账户资金的使用规则，个人账户已被诟病多年，利用个人账户资金购买商业健康险，长远来说也并非可行之举。同时应建立普惠式健康险的经营报备和监督机制，加强行业监管，保障公平有序的市场秩序。合理监管参保人口结构、经营收支情况避免产品短寿。
对于没有医保部门介入的商业健康保险市场，企业行为则由银保监部门根据行业监管的原则进行监管；对于有医保部门“背书”的情况，建议政府部门不妨放开竞争，允许不同的保险公司提供多样化保障产品，在经营风险自负的前提下，让百姓“用脚去投票”。
只有医保部门、监管部门还是商业保险公司，都应找准自身定位，厘清界限，明确责任，才能推动普惠式健康险能真正成为我国多层次医疗保障体系的有效组成部分，为减轻人民群众的疾病负担做出贡献。
作者简介：
于保荣，对外经济贸易大学保险学院教授，研究领域主要有卫生经济与政策、医疗和健康保险、医疗服务成本与支付方式、长期照护制度、经济学评价、卫生系统改革、互联网医疗等。2019年被国务院医改办委托的官方媒体《中国卫生》、《健康报》通过大数据筛查，评为“2019年度最受关注医改专家”。
贾宇飞，对外经济贸易大学保险学院硕士研究生。
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