文 | 孟八一 旅美学者、医药独立评论人编 | 王小
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回顾历史，美国解决医药分家和以药养医的问题，是从解决非盈利医院的“自用药”和“非自用药”定义开始的。因此，理解美国医药分家和以药养医的问题，必须要搞清楚美国“盈利医院”“非盈利医院”“自用”和“非自用”四个词汇的含义及其演变。
美国正是通过案例和法律，解决了非盈利医院的“自用”药物与“非自用”药物的定义与限制，才解决了医药分家和以药养医问题。
No.1
美国医药费用如何报销
为了不把历史扯得太远，我们以1965年美国社保法案（social security act）为界。之前，美国只有很少政府性质的非盈利医院，例如，军队医院，个别政府资助纯科研医院，个别慈善性质的医院等。1965年社保法中，美国第一次出现了政府支付的医保，即医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。前者由个人，政府，雇主共同出资，支付65岁以上老人的医疗费用，后者主要由联邦和各州政府出资解决低收入，失业，残疾弱势群体医疗费用。从此，承担政府医保病人接诊与治疗的医院，就称之为“非盈利医院”（Non-Profiting Hospitals）。
在1970年推出“美国健康维护组织法案”（Healthcare Maintenance Organization，HMO）后，大量的诊所、护理中心、输液站、老年中心等，这些承接政府项目的各种医疗护理组织都被纳入了“非盈利医院”的范畴。私人医院只要承接Medicare和Medicaid病人诊治与护理，也被纳入非盈利范畴。
美国政府将Medicare和Medicaid转包给商业医保管理，政府报销其中大部分费用，这样，美国大约6000家成规模医院中，大约80%属于非盈利医院，纯粹私人盈利性质的医院不到15%。非盈利医院承接政府项目，接受政府监管，政府报销费用。所以，盈利与非盈利，实际上限定了政府利益和社会利益的分配问题。
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我们再回顾一下美国的处方药消费问题。在美国历史上，无论是政府医保，还是商业医保，将医疗费用（医生治疗费用）与处方药费用，尤其是门诊处方药费用是分开的，分成医保和处方药保险两个部分。由于各种原因，美国习惯了门诊处方药自费的逻辑。以美国医疗保险Medicare为例，2006年Medicare Part D之前，美国老人都是自己购买药物保险，支付门诊处方药花费。与此同时，政府支付的医疗救助（Medicaid）却是医疗与处方药都报销。
总结一下，在1976年的波特兰案（Portland Case）以前，美国有很多非盈利医院为病人开具处方药是不受政府限制的，这就出现一个现象，医院以政府项目优惠价格购入便宜药物，转手高价卖给病人，然后从政府获得报销，由此形成“以药养医”的局面。不但医院如此，大量的接诊医生、社区医院、诊所、养老院、护理中心，甚至输液注射点等都可以如此操作。
例如，上世纪70年代，大学医院属于政府医院，非盈利。学生在校期间花费1.8美元即可获得一个月的避孕处方药。但是，放假回家，到社区药房购买同样的药物，却要花费18美元，整整相差了10倍。
可以说，美国历史也曾有过严重的医药不分，“以药养医”的现象。大处方、过分医疗，药物浪费比比皆是。到了上世纪80年代，药物价格失控（政府不干涉药物定价），政府医疗费用失控，民众怨声载道，国会压力剧增。
除了有关医疗、医保的各种法律，美国历史上还有限制商品定价的法律，即，1936年颁布，1938年修正的罗宾逊帕特曼法（Robinson-Patman Act）。该法律也称为“禁止价格歧视法”（Anti-Price Discrimination）。1936年的罗宾逊帕特曼法规定，任何商品只能依据商品等级和质量制定价格，禁止将相同商品以不同价格卖给不同的人群，团体。1938年国会对该法案做出修正，为不同定价开一个口子，即，允许某些人单位或个人，主要指科研单位、大学，购入产品“自用”（Own Use）,不受此法限制。
No.2
药房和医院的冲突
与中国情况不同的是，由于美国人的购药习惯，历史上美国的药物零售很发达，如上世纪50年代形成了药物零售连锁，甚至食品大卖场也卖药。在政府项目占比不高的情况下，药房和医院的矛盾并不明显。1980年左右，政府医保覆盖越来越多，政府医疗开支越来越大。显然，承接政府项目的医院容易通过转卖药物（resale）获利，甚至很多医院通过院内药房收益补充其他科室费用。尤其是上世纪70年代末、80年代初，美国政府医保推出诊断报销的办法（DRGs），医院用药和药房取药的矛盾爆发了。
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1976年波特兰60家药房组成药房联盟，搬出了1936年的Robinson-Patman法案，状告雅培制药等12家制药商向医院廉价推销处方药，侵犯了药房取药病人的消费权力。俄勒冈地方法院在审判前，接到了被告雅培的辩护。雅培等12家制药商认为，他们所销售的医院购买药品后，在医院“自用”（Own Use）,并没有违反Robinson-Patman法。地方法院认可了雅培制药的这一解释，判波特兰药房联盟败诉。
至此，什么是医院药物自用？什么是非自用，成了案子的关键。通俗地讲，医院购进政府项目优惠价格的药物，转手加价卖给病人，并从政府获取报销，是不是属于“自用”？违法不违法？
波特兰药房联盟不服，提起上诉，上诉法院就医院药物“自用”做了如下限定，
上诉法院定义“自用”（Own Use）：
住院病人（住院期间）用药（（Drugs dispensed to inpatients）；
急诊病人用药（Drugs dispensed to emergency department patients）;
上诉法院定义“非自用”（Non- Own Use）：
出院病人带药（Discharge Supplies of Medications）；
旧病号的续药（Refills for former patients）；
门诊病人在家治疗（Outpatients in home programs）;
病人在快捷医院药房取药（Walk-in patients at the pharmacy）;
医院雇员用药（Hospital employees）；
医务人员用药（Medical Staff members）。
雅培制药等不服上诉法院判决，告到最高法院，1987年，最高法院进一步对医院用药的自用和非自用做了分类。
“自用”（permissible uses）:
住院病人住院用药（Drugs dispensed to inpatients）；
急诊病人用药（Drugs dispensed to emergency department patients）；
出院病人带药（Discharge Supplies of Medications）；
门诊病人院内用药（Outpatients for use on the hospital premises）；
门诊病人院外用药（Outpatients for use off the hospital premises）；
医院雇员和学生个人用药（Hospital employees and students(including dependents）but for personal only);
医务人员个人用药（Medical Staff（including dependents）but for personal use only）;
“非自用”（Impermissible Uses）:
旧病号的续药（Refills for former patients）；
便捷医院药房取药（Walk-in Hospitals at the Pharmacy）;
出售给医务人员的药物转售（Sales to Medical Stall for resale）;
最高法院实际上扩大了医院自用的范围，但给出了不准医院从事药物销售（resale）的暗示。
但是，美国也不是绝对杜绝了“以药养医”。2019年美国处方药总销售大约4500亿美元，医院（包括HMOs）用药大约占23%。这一部分处方药与医院其他费用混合，算作医疗费，不做单独计费。川普做总统是，曾颁布法令，要求非盈利医院公布处方药费用和价格。但是，无疾而终。
所以，只能说，通过1987年最高法院判决，美国基本上解决了医、药分家，以及“以药养医”的问题。但是，仍然留下了医院可以有限度的“以药养医”窗口。
水至清则无鱼，大概就是这个道理。