中国社科院于2019年发布的一份报告称，到2040年，中国老龄化人口（即65岁以上）将达到总人口的23.8%，平均寿命预期将达到80.3岁。老人数量急剧增加，形成“银发海啸”现象，而且相比日本等老龄化国家，中国处于“未富先老”的状态，在美国学者葛玫看来，“这为谁应该、谁能够承担养老的问题带来了紧迫性和不确定性。”
葛玫是耶鲁大学博士，曾在中国进行了13个月的养老机构调查，甚至还学习了当地方言。她在《谁住进了养老院：当代中国的“银发海啸”与照护难题》一书中归纳了中国目前的“9073”养老模式：“90%老年人采用家庭养老，7%为社区养老，3%为机构养老，并大力鼓励对最后一项的私人投资。其中，第一项家庭养老，也是许多老年人的首选。”
《谁住进了养老院：当代中国的“银发海啸”与照护难题》
[美]葛玫 /著
刘昱 /译
理想国 | 上海三联书店
2023年6月
虽然机构养老占比极低，但在中国发展十分迅速。过去十年，养老床位以每年约10%的速度增长，2020年，国内20万家养老院已拥有大约 760万张养老床位。
不过葛玫也写道：“几千年来，儒家家庭伦理塑造了中国的集体意识。‘孝’的观念是亲子关系中最核心的道德元素。”以家庭为核心的伦理基础与当代养老转型之间，存在太多需要解决的问题。观念或许是最大的问题，正如《谁住进了养老院》中所言：“死亡被视为一个瞬间还是一个过程，是一个个人体验还是一个社会事件，完全取决于文化背景”。
同时，葛玫的研究对象、也就是当下的中国老年人群体，又存在着极大的特殊性，“由于起点上的劣势，要‘追赶’个体化的新理念特别困难。他们毕生对于集体的贡献在私营市场下回报很少。虽然流动性、自由度和选择度更大了，但对于进入减速期和依赖期的人来说，几乎没有意义。”此外，由于当代老年人的经济和社会支持存在相当大的变数和不确定性，养老体验往往是复杂和不可预测的。
日本学者河合隼雄在《日渐衰老意味着什么》一书中同样探讨了观念问题。他认为，知道怎么老去，才知道怎么让身强力壮的年代更加精彩；知道死，才知道怎么活。对于每个人来说，老年时期都是一个未知世界，提前有所思考，才会有正确的选择。从这一点来说，在家中养老还是选择机构养老并不是最重要的，重要的是个体的选择权利和心态。
《日渐衰老意味着什么》
[日]河合隼雄 /著
李静 /译
上海三联书店
2023年7月
养老机构很难满足老人的心理需求
机构养老大致分为三种。
第一种是社会福利院，是由税收和福利彩票公益金资助的公共机构。过去，只有无在世亲属、无收入、无工作能力的老人才会进入这类机构。直到上世纪90年代末，中国福利事业逐渐分散化，许多公共机构开始接受付费住户。
第二种是私人养老机构，它们通常不如公共养老机构受欢迎。人们普遍认为公共养老机构的照护质量更高，也更经济实惠。这是因为公共机构的管理相对更规范，私人机构往往缺乏监管，即使有政府的补贴和激励措施，也难以应对市场变化。而且为了提高收益，部分私人机构常常会以更低的市场价格来吸引受众，护理质量也因此受到影响。
第三种则是医院养老，公共医院拥有更完善的管理、更严格的监管和更丰富的资源，最受大众信赖。但它也导致了过度拥挤。住院养老是唯一可以进行医保报销的机构养老形式，这也是不少人选择它的原因。不少新型医疗机构会提供长期分级照护，2019年，全国约有4000家这样的混合型机构，并在陆续增加中。
但不管是哪一种养老机构，都很难实现老人的心理满足。这不仅仅与老人有关，也与整个行业有关。葛玫在书中提到，自己采访的大多数护工都处于工作和生活的不稳定状态，收入仅仅勉强糊口，同时在照护中将自己的情感消磨殆尽，加上生活条件差、培训不足、工作压力大等，从业者的抑郁水平越来越高，继而又影响了他们所要照护的老人。
养老院的“规矩”也让老人的自由度受到限制，老人的“躯体可能隶属于他人的工作空间”。书中还写道：“养老院生活的无聊无可否认。时间是没有意义的，而人人都在等待，等待太阳、吃饭、访客和死亡。与此同时，劳碌的工作人员行动节奏则快得多，从而导致时间落差和无法合拍。工作人员经常叫老人们‘快点’或‘等等’，决定吃饭和睡觉的时间，但这些往往与老年人饥饿和困乏的内在节律是不一致的。”
更重要的是，老人们在养老机构中被迫要与陌生人分享私密空间，在睡眠和隐私等问题上备受困扰，大多数老人只能放弃自我。
曾经有人提议，打破国内养老院的相对封闭状态，像欧洲国家那样保持开放，让老人可以更多接触社会。但此举同样有利有弊，与中国人偏重居家养老不同，养老院是欧洲老人较为热衷的选择，大概有1/3以上。因为发展较早，监管机制相对完善，很少出现负面新闻。不过，新冠疫情暴露出的欧洲养老院的脆弱之处，正是因为保持开放，养老院在疫情初期遭遇大面积感染和蔓延。
社区养老既不像机构养老那样完全脱离家庭，又不像居家养老那样主要靠自己，因此成为市场的重要尝试，上海等大城市一直在大力开发社区养老项目，通过小型诊所和上门服务，帮助老人居留在家中，但这种模式需要强大的城市经济作为基础，也需要各种社会团体介入，还需要人力支持。
它的模式非常简单：老人无需离开熟悉的社区，可以保留自己的生活习惯、人际圈子，但仍然要搬离自己的住所，进入社区的居家服务公寓。这种公寓采用无障碍化设计，有老人专用的硬件设施，有护理人员上门收费服务。也有免费的护理服务——以德国为例，如果年轻时参加“储蓄时间”的义工项目，老了就可享受免费的义工服务。
在欧洲许多国家的养老体系里，义工的角色十分吃重。养老院面临的最大问题就是高昂的人力成本，常常出现一个护理人员服务数十名老人的情形，没有义工，养老院其实无法运作。年轻时做义工，年老时享受义工服务，便成为一种模式，德国就是如此。不过，新冠疫情肆虐时，许多义工只能呆在家里，客观上加剧了养老院的不堪重负。
许多社会问题也会折射到养老机构，葛玫就写道：“贫穷和不公与照护现实如影随形，往往最需要照护的人是最无力承担费用的人。”此外，“对于人、商品和话语的质量、真伪和价值的担忧日益严重”，这也加剧了评估照护质量的困难。
传统家庭关系瓦解带来的养老新问题
在《乡土中国》中，费孝通认为“中国社会的基层是乡土性的”，传统社会个体依赖土地生存，人的流动范围非常局限。人们面对的是多代同堂、同村同姓的社会状态，社会关系主要依托于血缘和地缘，孝道是社会伦理的重要基础。但随着土地改革和城市化进程，人口迁徙变得寻常，乡土建构的社会体系瓦解，大家族观念逐渐被小家庭取代，养儿防老等传统观念逐步破灭。
《乡土中国》
费孝通 /著
领读文化 | 湖南人民出版社
2022年6月
旧观念与新形态碰撞在一起，很容易产生许多问题，“把父母送去养老院是否有失孝道”就是一个常见问题。
它确实不符合“传统”，但却是现代化的必然。从经济和家庭结构考量，机构养老肯定会成为选择之一，独生子女一代面对的“422家庭模式”，让许多人在压力中有所需求。
葛玫的调查发现，中国老人对子女照料自己的内心期望很高，但即使如此，那些搬入养老院的老人仍然以主动选择为主。这是因为他们不愿意给孩子添麻烦，不想影响孩子的生活。她写道：“我调查的所有老年人，尽管给予了孩子生命和早年抚育，却并不觉得理应收取孩子的资源。相反，即使是独自居住或住在养老院的，都表示担心拖累子女，为有所需求而感到愧疚。”
也就是说，将自己的需求和欲望最小化，是老人们应对亲子关系失衡的策略之一。他们也希望给孩子提供无形资源，以代替有形资源，认为搬进养老院就可以给孩子带来真正需要的东西，比如时间和空间。
此外，还有一些人是为了避免两代人的生活差异引发的矛盾，也有人是主动希望保留更独立自主的生活状态（尽管养老机构事实上并不会实现这一点）。人口的流动也让许多老人与子女长期异地居住，当居家养老无法实现时，养老机构就成了仅剩的选择。
可贵的是，葛玫的探讨并未停留在这一层面。她认为，当下许多讨论关注的是各种社会失衡带给年轻一代带来的负担，包括经济压力和心理压力等，却很少注意到它给年长一代带来的迷惘。
葛玫写道：“玉山老年公寓一位80多岁的老人说‘生命没有意义’时，引起了许多同辈的共鸣。随着生育率下降，老年人，尤其是老年女性，越来越难对家庭经济有非正式的劳动贡献。随着中国经济的发展，成年子女也越来越不再对父母有正式的经济依赖这进一步削弱了老年人的目标感。这些因素也导致了多代同堂观念的转变。”
观念转变并不代表老人可以安心接受这一切，尤其是老去总与死亡联系在一起，这就涉及到了中国人的生死观。葛玫在调查中发现，“善终”观念仍存在于当今中国人的心中，无论身处什么样的养老环境，他们对于家庭联系和平衡，都有着深切而持久的需要。这种需求很难得到满足，研究显示，家庭不睦和经济困难等因素，让得到“善终”的障碍越来越多。有数据显示，养老院里的老人抑郁症比例达到了惊人的38%～46%，家属几乎是情感照顾的唯一来源。
葛玫写道，面对无解的处境，老人们通常的反应是认命。当老人为“既无法向前进入死亡，也无法向后退回健康生活”而感到沮丧时，也会用“没办法”这句话来形容自身的处境，“没办法的办法”，就是没有其他路可走。
面对旧格局的瓦解，“孝”的观念也应该转变。葛玫认为，“孝”本身不是目的，而是一种根基，从依赖责任和义务的经历中生长出“仁”。“仁”是亲子关系中很关键的道德因素，也让亲子关系不仅仅基于义务或责任，而是面对生活的无尽变化时，为了平衡与和谐所做的一种共同努力。她提出了一个相当值得思考的观点：许多中国父母出于“不给孩子添麻烦”的心理去解放孩子，反而阻碍了培养孩子的“仁”，相反，给子女承担责任的机会，才是让其成为“真正的人”的起点。
乐观看待衰老，正确看待与家人的关系，才是老人摆脱各种迷茫的通道。日本心理学家河合隼雄就在《日渐衰老意味着什么》中列出了110个话题，引导人们面对那些关于老去的人生疑惑。当然，要正视这些问题的不仅仅是老人，还有他们的子女。
不是每个人都能学会老
河合隼雄在《日渐衰老意味着什么》中举了这样一个例子：有个日本小朋友写了首诗，大意是家里只要来客人，就会问他多大了、几年级了，然后又会说“真快，上次还是个小孩子，现在这么大了”，然后小朋友给了个结论：“大人只会说同样的话”。
河合隼雄认为，大人自以为温柔亲近地与孩子说话，但在孩子看来却只是无用的套路、毫无诚意的车轱辘话。对待老人也一样，无论是子女还是义工，都需要警惕这种车轱辘话，如果只是“你看起来蛮精神的”“好好调理身体，尽快好起来”这样的话，那充其量只是客气。老人更需要的可能是“只属于我跟探访者两个人的对话”，也就是真正私人的话题。
书中还写道，一些老人在听到“我帮你倒杯水”“我陪你散步”之类的话时，反而会有一种“我没用了”的伤感，他们更需要的是平等对待。如果以这个标准衡量，“合格”的子女、义工和养老机构从业者并不多。
除了外界呵护之外，老人自己也应该避免精神老化。衰老可能会伴随着对自身价值的怀疑、焦虑以及自我认同的转变。现实中有许多老人都面对着这样的困扰，比如退休后突然闲下来，会感觉自己与社会脱节。社会层面的问题也会影响老人心态，比如老龄化人口增加导致的经济、医疗和社会保障等挑战。
1928年出生的河合隼雄，是首个将荣格心理学引入日本的学者。荣格心理学认为人生由不同阶段组成，每个阶段有各自状态。人不应该只关注自己的巅峰时期，下降阶段同样重要。《日渐衰老意味着什么》的译者李静就提到：“有时候我们对于衰老的恐惧和焦虑，其实源自于我们把对青壮年的那种生活状态放大到了整个人生。”
衰老后的人生，当然可以有“上进”的一面，荣格许多重要著作都写于70岁以后，河合隼雄在70岁后才任职日本文化厅高官，一辈子战斗在心理治疗第一线。但“上进”并不是一种标准模式，也有老人会选择真正躺平，享受什么也不干的自由。衰老也没有固定模式可以遵循，有些人的衰老期来得非常早，有些人反而越活越年轻。
实际上，无论是焕发事业上的第二春，抑或是辛苦一辈子的老人享受彻底躺平的自由，都可算是一种“新生”，是从未试过的人生体验。正如河合隼雄所言：“与其考虑怎么终结，还不如多练习怎么开始。”
葛玫在《谁住进了养老院》中提到的那些观念问题，都能在《日渐衰老意味着什么》中找到答案。比如在养老院里“认命”的老人，不妨思考一下河合隼雄的这句话：“不要把衰老当作是一种‘结果是死亡’的‘疾病’，它可以是通向死亡的未知之路的探险过程。”
本文来自微信公众号：经观书评 （ID：jingguanshuping），作者：叶克飞