本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：宋昕泽、牛益彤，编辑：刘冉，题图来自：视觉中国
集采“无禁区”，也不允许存在“堵点”，今年以来，又一批执行集采不达标的医疗机构被通报。
在近期公开的武汉市医保局通报文件中，13家公立医院因未完成集采品种约定采购量被点名，其中不乏知名大三甲。
今年3月，还有贵州、江西、山西等省相继对部分药品集采执行情况进行通报。其中，贵州省多家医院因胰岛素采购进度滞后被点名；江西省十余家采购非中选药品比例高且金额较大的医疗机构被点名，还有一些医疗机构在胰岛素专项集采中部分品规实际采购数据为0。
除胰岛素外，医用耗材是集采执行不达标的另一“重灾区”。
去年10月，湖北省医保局就曾通报，人工关节、冠脉导引导管和导引导丝采购周期内约定采购完成率不足50%，有的医疗机构完成率甚至为0。
那份长达46页的通报，列出了1016家截至2022年6月未在集采平台采购医用耗材的医疗机构，还有48家冠脉支架类耗材集采完成率低于75%、46家骨科创伤类耗材集采完成率低于50%、68家冠脉扩张球囊类耗材集采完成率低于60%的医疗机构被点名。
针对集采执行未达标的医疗机构，各地医保部门也会采取约谈等方式进行督促。
结合多地政府网站消息，约谈会一般由区县医保局组织召开，辖区内定点医疗机构负责人参加。有的是集体约谈，有的是分别进行警示约谈。
从2018年底“4+7”带量采购试点以来，集采已进入第五年。8批国采，涉及品种300多个。虽然医疗机构在报量环节基本已渡过适应期，但“报量不准、用量不实”的情况仍多有发生。
在临床需求、患者选择、医生偏好、药物疗效等多方面因素影响下，集采落地的“最后一公里”，似乎并没有完全打通。
集采未达标，医疗机构除了被通报点名、约谈，甚至可能影响到医保费用结算，而在医院内部，指标压力也层层传导至临床医生，但有的医院仍然完不成指标。问题究竟出在哪里？
报量已经打了折扣，为何还是完不成？
所谓集采执行未达标，换言之，即是医疗机构自己报的量，结果却没有完成。
对医院来说，集采报量是个技术活，也是个体力活。随着集采不断提速扩面，医院药剂科不得不分出大量精力来应对各品种的报量工作。
通常，药品集采目录由当地医保局下发医疗机构，医院药剂科会根据自身的实际使用情况进行申报。
多位临床科室主任告诉八点健闻，报量任务分配到各科室后，主任们都会倾向于制定更保守的指标——既不能定得太高，以免到期无法完成；也不能定得过低而被医保局点名。
一般情况下，科室会按照上一年采购量的70%～80%进行报量，但这一数字通常不会低于50%——这是国家规定的集采药品最低使用“红线”。
某省医保局集采中心工作人员李明（化名）介绍，根据国家集采结余留用政策规定，超出约定采购量的中选产品不计入结余留用预算。因此集采报量过低，医院的医保基金结余留用会受到影响，因此在多数情况下，报量浮动会相对平缓。
李明告诉八点健闻，医保部门会在医疗机构申报预采购量基础上再乘以一定比例，常见的是80%或70%，然后得出最终任务量。
也就是说，如果医疗机构报量时已经较为保守，只有实际采购量的八成左右，再乘以任务量比例，最终医疗机构的约定采购量大致相当于上一年实际使用量的六成。
按常理，大部分医疗机构都能在规定时间内完成采购量。事实上，有一些医院甚至“超额完成”或“提前完成”，但每年仍然有不少医院因集采不达标或非中选品种使用比例过高而被点名。
为什么报量已经很保守了，医院还是无法完成？
如果走进临床，会发现这一问题的答案极其复杂。病种和病人的特殊性，让医生们在使用药物时非常谨慎，不得不在患者需求和集采指标之间“左右横跳”，努力维持平衡。
“误差是避免不了的。”上海一家医院药剂科主任肖阳（化名）说道。
肖阳指出，集采药品在临床上的使用，要考虑到小众群体的需求，比如“有些易出现不良反应的老年人”和“有并发症的复杂病人”。为了满足这些需求，医院会在年初引进固定数量的非集采药物，以“点对点”的方式开出去，不过管理极为严格。
胰岛素是集采执行难的“重灾区”。今年4月，胰岛素纳入集采正好一周年，无论是招采部门，还是临床医生，都深切感受到集采推进的巨大压力。
考虑到胰岛素作为生物药的特殊性，患者依赖性较强，在集采中赋予了医疗机构更多的自主权，采取按厂牌报量的方式，但在落地执行中，三代和二代产品用量仍存在显著差异。
由于三代胰岛素疗效和可及性皆优于二代产品，集采后价格也与二代接近，其整体完成进度也就快于二代。尽管我国药监部门在胰岛素药品说明书中特别备注：不同品牌胰岛素转换有风险、同类别胰岛素适用人群有差异，然而据业内媒体披露，为使二代胰岛素赶上集采进度，部分医疗机构甚至不惜违背临床准则，采取“停、限、控”等强制手段进行替换。
此外，由于胰岛素需与注射笔配套使用，集采后价格压低，而注射笔成本较高，厂家不再赠送，胰岛素集采执行中还会涉及到更换注射笔的成本问题。
相对于药品，耗材的临床使用更为复杂，需要考虑的因素更多，因此集采落地难度更大。
据业内人士反映，在集采前，耗材厂商通常会提供手术室配送、跟台等附加服务，但在集采大幅砍价后，基于成本考虑，厂商不再提供额外服务，也会成为医院耗材使用的影响因素。
在各地医保部门的集采执行情况通报中，不乏医疗机构耗材完成率为0的情况。李明认为，这较为罕见。一般情况下，医院顶多是完不成，“不会一套不用”。
陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才分析，也许有“摊派”的原因。为了完成集采规定数量，指标被强行分配给基层乡镇卫生院或专科医院，有些药物耗材这些医疗机构可能“过去从未用过”，完成任务如同天方夜谭。
李明总结，集采产品使用甚至进院难，“要么是报量的过程中有问题，要么是有其他的客观情况”，或许还有医生偏好、灰色利益和患者选择等多方博弈。
压力层层传导，临床医生如何选择？
前文提到的武汉医保局通报文件，成文于1月18日，但被媒体广泛关注到已是3个多月之后。这或许是因为通报发布在武汉市药械集中带量采购服务平台，大众一般鲜少关注，有业内人士将此次通报称为“非高调公开”。
虽然国家集采已经开展了8批，省际联盟集采更是数倍于此，但公开通报落地执行情况的仍是少数。据了解，目前仅有湖北、贵州、江西、山西等部分地区公开通报过集采执行情况。
多名业内人士透露，集采执行情况大多在内部通报，“可能给所有医院发函，点一下完成不好的几家医院，也可能在副院长参加的会议上，医保局领导口头点名”。
李明认为，是否向社会公布集采执行情况，会因地方而异，也可能与管理风格有关。
相关通报中，还针对集采存在问题提出了相应“工作要求”，如“对带量采购政策执行不力的医疗机构进行函询、通报或约谈”“必要时将医疗机构移交相关部门处理”。
也有地方祭出“狠招”，如某批次内单个药品没有完成约定采购量，该批次的结余留用都会被扣掉，有的金额高达数百万。某三甲医院内分泌科主任还听说，有医院因为没有完成集采指标，医保费用结算也受到了影响。
压力之下，有的医院会冒着造成浪费的风险，在一年中的前9个月将集采药品全部采购进院，先完成集采任务，再发动全员力量去使用。
对大部分医院来说，不需要经济上的惩罚，仅仅是通报或约谈所带来的压力，就足以让直接负责此事的药剂科紧张起来。
“院领导会认为药剂科管理力度不够，虽然药剂科不是牵头部门，但直接负责这项工作。”某三甲医院药剂科主任张凌（化名）表示，通报的压力会在医院内层层传导，如果被通报，书记和院长会觉得分管集采的副院长能力不够，然后，药剂科主任也难辞其咎。
如同DRG/DIP支付改革中的医保办，在集采执行过程中，医院药剂科也像是“夹心层”，两头不讨好。对外，要对接招采部门，完成报量、采购等工作；对内，要管理医生用药，必要时甚至要采取强制或惩罚措施。
八点健闻了解到，一些医院会将全年约定集采量平分为12份，再按需分给各科室。每隔一段时间，药剂科会检查集采药品的使用情况。如果发现某科室无法完成任务量，药剂科会联合医务处和医保办开会，将没有完成任务的科室主任请来谈话。
由于是挨批，科室主任不愿意露面，一般让主任助理或者年轻医生做代表。“具体谈话的医务处和医保办多是副职出席，如果科室主任不来，这个会就呈现一边倒的挨批的局势，被批评对象的脸色都不会太好。”张凌透露，他所在医院每次都有四五个科室要来接受批评。
有的科室会被直接质问，同样的品种，为什么集采前开得好，进了集采反而不开了，“是不是有猫腻”。有时医院纪检部门也会列席这些批评会，“提醒科室不要犯错误”。
如果谈话效果不好，药剂科会使用一些强制措施。“在系统上关掉非中选品种，医生只能开出集采药。”张凌表示，在有些采取同样手段的医院，非中选药物只能在月初开到，月末再去，就只能开到集采药，“老病号都知道”。
还有一种情况，药剂科没有把集采任务平分到12个月，而是到年中才提醒医生，这就可能导致同一个患者年初和年终开到不同的药。
“我自己都觉得关停竞品药的办法太简单粗暴了。”另一家三甲医院药剂科主任表示，一开始医生们适应得很痛苦，后面不得不慢慢习惯，“因为和绩效挂钩。”
在他看来，这样的“一刀切”，不仅会干扰医生正常临床用药，还容易招致患者的抱怨甚至投诉。如果某款集采药效果不佳，医生面对重症患者时，还需要写申请，才能开出竞品药。
虽然大部分地区医保部门不会因为医院没有完成约定集采量就进行经济处罚，但医院对医生则不会顾虑太多。据了解，大部分医院都将集采完成情况与科室奖金挂钩，甚至与年终评优和职称晋升挂钩。
“有一款药，离年终两三个月时，我们科室还差得很多，被医院扣了一万多元奖金。”一名外科医生反映，之后的两个月，其所在科室快马加鞭，第二年这笔奖金才被补发回来。如果下一个周期还没完成任务，甚至会加倍扣罚奖金。
多位医生吐槽，临床使用集采药就是“行政任务”，“不开也得开”。
集采落地的难题，该如何破解？
据最新的官方数字，5年来，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减轻医疗费用负担约5000亿元。
集采取得的成果无疑是巨大的，而这样的成果也需要一套不断完善，并能够兼顾医药、医院/医生、患者等多方利益的成熟机制来予以巩固。
正如去年2月11日的国务院政策例行吹风会上，时任国家医保局副局长陈金甫所说，集采是大的制度创新，也是“系统集成的改革”， 要有多元目标动态平衡、多方受益。
打通集采落地的最后一公里，对医药企业而言，才意味着以价换量的真正实现。
如果无法保障集采药品落地，只会再现“中标死”现象：低价药品没有利益空间，无法进院；进了医院，也没有医生开处方。对药企来说，产品没有销量，最终只能停产。
“如果无法解决（落地问题），最后撼动的是整个集采的根基。”一名医药行业人士表示。
事实上，在当下医保支付方式改革和“国考”的多重考量下，一些医生并不抗拒使用集采药。“其实我们特别乐意使用，因为它价格低，可以降低药占比，这是‘国考’的重要指标。”华东某医院呼吸内科主任高鑫（化名）坦言。
当然，医生愿意开药的前提还是看临床效果。高鑫指出，如果患者用了药不能有效控制病情，“第一个不同意的肯定是患者而不是医生”。
不过，对于不同药物效果的差异，患者感知度常常远小于医生。高鑫解释，很多时候药效并非患者主观上可以感受到的，而是通过血液或影像学检查等客观指标体现出来。
或许不同经济承受能力的患者在药物选择上会呈现出效果与价格的不同偏好，收入相对较低的患者会更多地考虑价格因素。但很显然，一款药物仅凭低价，并不能取得临床医生的完全信任。
尽管进入集采的化学仿制药均会通过一致性评价，但在交流中，多位医生仍对仿制药的效果存有疑虑。他们认为，仿制药与原研药相比，“毕竟不是药效完全一致”。
站在一个负责任的临床医生的角度，过硬的药品质量和治疗效果，才是集采的根基。
种种迹象表明，今后的集采将不会单纯追求低价，而是更看重中选企业的综合实力，以保证产品质量和临床供应。
更引人注目的，是近期北京市医保局公布的DRG付费和带量采购政策联动的采购方案，该方案涉及运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材，由几家医疗机构组成采购集团，与耗材企业展开谈判。
对此方案，业界普遍解读为：医保局这一超级支付方正在尝试将药耗采购谈判权还给医院，让日常使用药耗产品的医务人员来谈判，专业的人做专业的事，防止集采价格过低；同时又通过DRG付费限制，将药耗从医院的收入转变为运营成本，防止集采价格过高。
“医保局谈判时经常说，是医疗机构委托我来采购。医疗机构是采购主体，北京的方案实际上是一种回归。”徐毓才判断，未来这种方案或将在药品集采和更多省份复制。
让医疗机构在集采中拥有更多话语权和主动性，或许是解决集采指标与执行错位的一种思路。而要让临床医生更加积极地完成集采任务，徐毓才认为应该多用鼓励，而非惩罚。
具体而言，集采产生的结余留用不能只留在医院，而是要和科室奖金挂钩，医务人员受到实打实的激励，才会和政策“相向而行”。
徐毓才同时也指出，临床用药应该让医生有更多自主权，按照疾病治疗的需要去选择集采品种。对于那些想用原研药的患者，也应充分考虑其需求，保证原研药的供应。
“为了完成集采指标‘一刀切’，病人的个性需求无法满足，最终就是导致病人对医保有意见、对医院有意见，就没有达到国家开展集采的目的。”徐毓才说。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：宋昕泽、牛益彤，编辑：刘冉