本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为、林水瑶，原文标题：《DRG/DIP掀起绩效改革浪潮：医生怨气横生， 医院直面“烫手山芋”》，头图来自：视觉中国
医院的内部绩效如何分配，往往是一所医院内部发展方向的风向标。
医院是否转型、往什么方向转型，鼓励哪些科室、限制哪些科室……所有的目标和导向，都隐藏在一套复杂的绩效规则身后。
经济上的奖惩，则是医院管理者手里的指挥棒，引导着员工的方向与节奏。
医院的绩效规则是如此重要，也因此相对稳固，不会轻易改变。现如今，“铁律”正被DRG/DIP改革所打破，面对迫在眉睫、举足轻重的变革，曾经稳如泰山的公立医院绩效体系，也动了。
有的医院在未雨绸缪，主动拥抱变化；有的则更像是为势所迫，在惶惶不安中骤然变动又不得其法。
有地方医保局为了让医院认识到DRG/DIP影响的重要性，一家家地走访培训，属地医院受到触动，旋即主动把院内绩效与DRG/DIP挂钩，却戏剧化地违背了国家“禁止公立医院将医生收入与医疗收入直接挂钩”的绩效原则。
在政策制定者一端，医疗行为一旦与经济利益直接挂钩，必然导致医疗行为的变形。
在医院的执行一端，如果绩效引导不变，则具体执行的医生不会改变，改革必然无法落地。
矛盾固然存在，变革总难两全，面对汹涌而来的DRG/DIP改革浪潮，留给公立医院观望的时间窗口已越来越少，这一块“烫手山芋”公立医院不得不接。
无处不在的绩效挂钩
尽管几乎没有医院会承认自己将DRG/DIP盈亏情况与内部绩效考核直接挂钩，但只要DRG/DIP存在，这支绩效考核的指挥棒，终究会有所倾斜。
在南方某县医院，心内科大夫王婷婷就是被迫“躺枪”的案例。
“你问我对（挂钩）这个事儿怎么看，我没想法，都听医院的。”
此前，王婷婷每年能拿到约25万的年薪，这份县医院的工作显然是小县城里的“金饭碗”。然而，自从今年年初医院推行DRG支付改革后，这个镶金的饭碗好像哗地一下“碎”了。
面对DRG执行下复杂的计算规则，医院也一头雾水。最后，院领导一拍脑袋——既然“羊毛出在羊身上”，那就把DRG亏损的金额从科室的奖金池里扣。而科室被要求“自负盈亏”之后，只能把这笔“赔钱”的账算在医生个人头上。
由于这笔账十分难算，医院索性推迟发放了占工资比重大头的绩效奖金。
一推3个月，王婷婷和同事的绩效工资连续消失了整整3个月。如今，王婷婷一边工作一边忐忑，等着这个月医院能把绩效算好、发给大家，解救自己到手的两三千的基础工资。
据火树科技咨询师陈琳宁透露，她所在团队对浙江、江苏、湖北等地共173家医院进行了调研，约42.8%的医院选择了将DRG与绩效挂钩，而且大多数医院的挂钩方式极其直截了当——赚了，给大家发奖金；亏了，从奖金里扣。尤其是政策相对成熟地区的医院，“板子已经打到身上了，得动作起来。”
这让她有点惊讶，DRG里涉及的指标很多，CMI值、时间/费用消耗指数都是衡量能力和效率的重要指标，为什么只盯着一个“超支结余”？
另一位来自第三方咨询公司的咨询师也发现，越是体量小、收支盈余低的小型医院，越倾向于将院内绩效与收支结余直接挂钩。
就像本身学习不好的孩子，往往会采用最简单的方式，选择最重要的考核板块补习功课，以求一个不被家长骂的分数。
避免惊涛骇浪，只能“小步快调”
简单粗暴地将DRG/DIP的收支结余与科室绩效挂钩，看似方便快捷，但可能只是饮鸩止渴。
“简单粗暴的挂钩方法推行之后，一些医院临床的反应很大。”陈琳宁说，“受到影响的有些科主任本身也是院领导，他们就会提意见。”
多位采访对象跟八点健闻强调，公立医院属于“公家饭碗”，不会开除员工，在这个讲求平稳和谐又相对封闭的体系里修改绩效规则，等于重新进行利益分配，是一件注定阻力很大的事。
“如果领导没有魄力，或在推进过程中但凡显露出一点退缩之意，这件事就推不下去。”某医院绩效办人员说。
据悉，2018年时，北方一家医院想用“多劳多得”式的绩效规则RBRVS（现代医院管理中常用的一种绩效分配工具）替换既往的大锅饭式绩效规则。
如此一来，护士每月的绩效奖金将会大缩水，在医生、医技中垫底，“很多高年资的护士长到院长办公室拍桌子抗议，护士们‘群起而攻之’，于是改革没能进行下去”。
把DRG/DIP结算和院内绩效挂钩更是暗礁重重——DRG/DIP规则本身存在一定瑕疵，比如大内科整体都不占优势，有的科室很难不亏……
这种时候，每次只调整少数几项指标，但加快调整频率的“小步快调”法，几乎成了医院面对“惊涛骇浪”的最佳办法。
广东医科大学附属医院是个典型的例子。自2020年7月三级公立医院绩效考核结果（以下简称“国考”）公布以来，几乎每一次公布“成绩单”，医院运营管理部就要据此调整一次绩效指标。同理，2021年起每一次DIP年度清算后，医院也会根据医保结算差进行相应的绩效指标调整。
这家三甲医院的绩效规则极其灵活——
如果把医院每年的绩效总额比作一块蛋糕，那么，30%的考核指标基于RBRVS，即主要考核工作量；30%基于DIP收支结余，因为在DIP医保支付规则下，医疗服务项目不再是做得越多越好，合理控费很重要；
剩下的40%，是绩效规则中比重最大，也是医院管理层更关注的，叫KPI指标考核。这些指标的制定多基于上文阐述的国考成绩，以及医院的整体发展导向。
“比如三四级手术占比、日间手术占比要达到多少，每一年的目标值都不一样；这次国考的哪一项拉分了，就把这一项纳入KPI指标，明年分数提上来了，再替换成别的拉分项。”该院总会计师余薇佳说。
值得一提的是，那30%基于DIP收支结余的指标，也并非完全和DIP收支结余挂钩。对一些“先天不足”，无论怎么控费也会亏的科室来说，运管部通过数据测算制定了合理的目标亏损值，达到就算达标，并不奢求其扭亏为盈。
对于临床因不合理医疗行为导致的医保结算超支，运管部、物价办、医保办、耗材办等行政科室全部“动起来”，首先派人下到临床，协助医生们厘清经济账、完善临床路径、在耗材采购时压价等，做出调整方案。如果临床拒不听从意见，再次出现同类亏损，超支的惩处才会开始计入绩效评定规则。
“确实需要所有部门的齐心协力，否则绩效调整容易沦为空话。”余薇佳感慨道。
在DRG/DIP掀起的这场医保支付方式改革风暴中，凭借既往的医疗积淀、话语权、财力、人才等，实力强劲的大医院们表现得更加游刃有余。
它们需要做的，是在小步快调中保持谨慎，用新的绩效规则撑起院内的医疗生态，尽力弥补DRG/DIP系统带来的不公，并在新的外部规则下发展、提升，持续积蓄力量，以获得更好的政策资源支持。
倍感艰难的小医院与内科
相比区域龙头三甲，体量小的医院处境要艰难得多。
作为一项规则，DRG/DIP有时也难免陷入利益博弈，在这种情况下，小医院难有话语权。
同时，在更基层的医院里，从院领导到行政科室，从管理意识到管理能力，对于DRG/DIP的新规则，都展现出一种无所适从。
“坦白说，行政科室的专业能力和临床基础总体偏弱。”一位县级医院院长告诉八点健闻，而医疗服务项目多如牛毛，结合各类政策导向，一项项厘清收入与成本，构筑出一个完整的绩效体系基本很难。
不仅如此，绩效系统还考验着医院的信息化建设水平和经济实力。
“买一套绩效信息系统至少要花大几十万元，对一些运营情况堪忧的医院来说，可能还不如直接把买系统的钱发给临床医生来得实在。”一位医院运营科人员判断，国内可能90%的医院绩效尚无法良好适应DRG/DIP的新规则。
小医院更倾向于将DRG/DIP与绩效规则简单粗暴的挂钩背后，往往藏着不得不的隐情。甚至，还有一些没有直接挂钩的小医院，不这么做的原因，也只是出于医院最基本的生存考量，而非专家口中的政策要求。
北方一家医院的绩效办员工任曦直言，医院不是没想过“直接挂钩”这一招，但实在不敢这么轻举妄动，因为“我们小医院，有很多和大医院不同的难处”。
他任职的这家医院，名为市级三甲，实则接收的都是县、区乃至村里的患者。区域内医疗资源过剩，医院之间只能互相“抢”患者。为了提高床位使用率，泌尿外科1个月能收治10多位为切包皮而住院的患者，但切包皮实际门诊就能做。
“在这种情况下，如果医生再因为绩效大批离职，医院就要完蛋了，”他叹着气说，“这是基层医院很矛盾也很现实的地方，不能简单粗暴地修改绩效，但也不知道该怎么改。”
与小医院处境相似的另一个难兄难弟，是医院里的大内科。
不论医疗服务项目定价还是DRG/DIP中设定的病组/病种费用，总体对内科都不够友好。但没有哪个医院可以甩掉内科，留外科“一枝独秀”，所有这些都需要医院通过绩效进行平衡。
南方一家区域龙头三甲医院的绩效规则里，RBRVS绩效考核和DRG绩效考核的比例是8：2。
为了引导内科提高CMI值，在DRG绩效考核所占的20%里，相同权重（RW值，即疑难病例的权重值基准）下，内科的档位系数是外科的1.5倍，“但即便这样，外科医生拿的钱也普遍比内科高”。
同样地处南方，江苏一家县医院正在谋划大改绩效。在院长纪成的规划里，医院对儿科、血液科，及涉及常见病多发病危急重症处理的科室等都会给予绩效倾斜。
儿科是因为处境相对“极端”，不仅总权重偏低，DRG划定的费用也偏低，但儿科医生需要花费的沟通精力高于成人，国考中也会考核儿科医生占比。“只用DRG衡量绩效显然不够公平，为了保证儿科医生不流失，相同权重下，儿科医生的回报是内科的1.2倍。”纪成说。
血液科则是该院的“明星”科室，作为一家县级医院，血液科能发展得有声有色，成为医院的一面招牌，“这样的科室，哪怕亏本医院也要保它”。
无解的绩效难题
尽管有医保局工作人员将DRG直接挂钩比作“杀鸡取卵、竭泽而渔”，但有地方医保局出台文件，明文要求医疗机构将DRG/DIP结果“纳入绩效考核体系之中”。
某医院绩效办工作人员任曦自嘲道，绩效办就像是这场改革的“背锅侠”，只要动了别人的“奶酪”，“奶酪”的主人就会气呼呼地找上门来。
当年推RBRVS绩效模式的时候，皮肤科绩效跃升前三，心内科大夫就格外愤愤不平——“我们一个月做几百台冠脉造影，怎么还没一个打玻尿酸的赚得多？”而如今，医院想大力推行DIP改革，也就不得不动更多人的“奶酪”。即使艰难，医院还是执意与绩效“挂钩”。
在另一家县医院的院长眼里，DRG是一个新生事物，不适应它的游戏规则，可能就要吃亏。
也有医院发现，国考指标里要求的“医务性收入占比”提升和医疗服务价格迟迟未上调医保之间天然存在矛盾，只能靠医院自己，通过提高总收入，压缩药品收入、耗材收入等，“做大”绩效奖金盘子来斡旋其间。
医院的智慧不止于此，甚至每一次绩效调整的背后，都有着更为理性、周全的深层次考量。
某大三甲医院运营管理部部长林晓红认为，对于体量偏大的医院而言，长期保持医保收入略亏的幅度，可能才是医院生存发展的长久之道。
“DRG/DIP改革之后，相当于统筹区内所有医疗机构一起瓜分医保基金‘蛋糕’。大型医疗机构之间如果能‘打成平手’，其他小型医疗机构小挣或小亏的几率越大，但如果大型医疗机构通过强控费实现了大幅度的盈余，小型医疗机构可能就很难活下去。”她说。
而一旦出现这种天平极具倾斜的局面，也许医保局后续出台的政策就会对大型医疗机构不利。于是，她所在的医院非常巧妙地，通过院内绩效鼓励一些科室积极发展高难度手术，“拉高”次均费用，以达到略亏的目的。
而当高难度手术的例数达到一定数字后，未来，医院又可以凭此向医保局寻求政策支持。重要的是，在此过程中，医院的CMI指数、四级手术占比等反映疑难杂症水平的指标，也得以提高，所谓“三赢”。
誉方医管创始人、顾问秦永方，将这场医保支付方式大改革的核心逻辑比喻成从“分蛋糕”到“抢蛋糕”的格局重塑。
传统的医保基金分配采取的是“分蛋糕”模式。也就是说，给每家医院“切好”一个固定的总额预算“蛋糕”，不管吃不下还是不够吃，“蛋糕”就这么大。在这种情况下，各家医院都会暗暗地“把胃口撑大些”，适度超载医保费用，显得“蛋糕”小了，以便下一年能获得更大的“蛋糕”。
而如今，DRG/DIP一改行政分配思路，引入了市场竞争的原理，由同一个区域内各家医院竞技比拼，来抢同一块“蛋糕”。在真刀实枪的竞技场上，优胜劣汰的游戏规则不再保护哭哭啼啼的“弱者”，比拼的是“凭本事吃饭”的真功夫。
价值医疗的导向固然是好的。但这种竞争格局变迁下，不同医院的绩效管理水平就显得高下立见——不是所有医院都能理解“规则背后的规则”，很多医院也没有制定“多维价值驱动”绩效考核方案的能力。
DRG/DIP绩效改革的水面之下，是经济价值和临床价值的终极博弈。
对于医院而言，“挂钩”还是“不挂钩”，仍是摆在面前的一道难题。
（王婷婷、任曦、纪成、林晓红均为化名。）
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为、林水瑶，编辑：李琳