本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:田为、林水瑶,原文标题:《DRG/DIP掀起绩效改革浪潮:医生怨气横生, 医院直面“烫手山芋”》,头图来自:视觉中国


医院的内部绩效如何分配,往往是一所医院内部发展方向的风向标。


医院是否转型、往什么方向转型,鼓励哪些科室、限制哪些科室……所有的目标和导向,都隐藏在一套复杂的绩效规则身后。


经济上的奖惩,则是医院管理者手里的指挥棒,引导着员工的方向与节奏。


医院的绩效规则是如此重要,也因此相对稳固,不会轻易改变。现如今,“铁律”正被DRG/DIP改革所打破,面对迫在眉睫、举足轻重的变革,曾经稳如泰山的公立医院绩效体系,也动了。


有的医院在未雨绸缪,主动拥抱变化;有的则更像是为势所迫,在惶惶不安中骤然变动又不得其法。


有地方医保局为了让医院认识到DRG/DIP影响的重要性,一家家地走访培训,属地医院受到触动,旋即主动把院内绩效与DRG/DIP挂钩,却戏剧化地违背了国家“禁止公立医院将医生收入与医疗收入直接挂钩”的绩效原则。


在政策制定者一端,医疗行为一旦与经济利益直接挂钩,必然导致医疗行为的变形。


在医院的执行一端,如果绩效引导不变,则具体执行的医生不会改变,改革必然无法落地。


矛盾固然存在,变革总难两全,面对汹涌而来的DRG/DIP改革浪潮,留给公立医院观望的时间窗口已越来越少,这一块“烫手山芋”公立医院不得不接。


无处不在的绩效挂钩


尽管几乎没有医院会承认自己将DRG/DIP盈亏情况与内部绩效考核直接挂钩,但只要DRG/DIP存在,这支绩效考核的指挥棒,终究会有所倾斜。


在南方某县医院,心内科大夫王婷婷就是被迫“躺枪”的案例。


“你问我对(挂钩)这个事儿怎么看,我没想法,都听医院的。”


此前,王婷婷每年能拿到约25万的年薪,这份县医院的工作显然是小县城里的“金饭碗”。然而,自从今年年初医院推行DRG支付改革后,这个镶金的饭碗好像哗地一下“碎”了。


面对DRG执行下复杂的计算规则,医院也一头雾水。最后,院领导一拍脑袋——既然“羊毛出在羊身上”,那就把DRG亏损的金额从科室的奖金池里扣。而科室被要求“自负盈亏”之后,只能把这笔“赔钱”的账算在医生个人头上。


由于这笔账十分难算,医院索性推迟发放了占工资比重大头的绩效奖金。


一推3个月,王婷婷和同事的绩效工资连续消失了整整3个月。如今,王婷婷一边工作一边忐忑,等着这个月医院能把绩效算好、发给大家,解救自己到手的两三千的基础工资。


据火树科技咨询师陈琳宁透露,她所在团队对浙江、江苏、湖北等地共173家医院进行了调研,约42.8%的医院选择了将DRG与绩效挂钩,而且大多数医院的挂钩方式极其直截了当——赚了,给大家发奖金;亏了,从奖金里扣。尤其是政策相对成熟地区的医院,“板子已经打到身上了,得动作起来。”


这让她有点惊讶,DRG里涉及的指标很多,CMI值、时间/费用消耗指数都是衡量能力和效率的重要指标,为什么只盯着一个“超支结余”?


另一位来自第三方咨询公司的咨询师也发现,越是体量小、收支盈余低的小型医院,越倾向于将院内绩效与收支结余直接挂钩。


就像本身学习不好的孩子,往往会采用最简单的方式,选择最重要的考核板块补习功课,以求一个不被家长骂的分数。


避免惊涛骇浪,只能“小步快调”


简单粗暴地将DRG/DIP的收支结余与科室绩效挂钩,看似方便快捷,但可能只是饮鸩止渴。


“简单粗暴的挂钩方法推行之后,一些医院临床的反应很大。”陈琳宁说,“受到影响的有些科主任本身也是院领导,他们就会提意见。”


多位采访对象跟八点健闻强调,公立医院属于“公家饭碗”,不会开除员工,在这个讲求平稳和谐又相对封闭的体系里修改绩效规则,等于重新进行利益分配,是一件注定阻力很大的事。


“如果领导没有魄力,或在推进过程中但凡显露出一点退缩之意,这件事就推不下去。”某医院绩效办人员说。


据悉,2018年时,北方一家医院想用“多劳多得”式的绩效规则RBRVS(现代医院管理中常用的一种绩效分配工具)替换既往的大锅饭式绩效规则。


如此一来,护士每月的绩效奖金将会大缩水,在医生、医技中垫底,“很多高年资的护士长到院长办公室拍桌子抗议,护士们‘群起而攻之’,于是改革没能进行下去”。


把DRG/DIP结算和院内绩效挂钩更是暗礁重重——DRG/DIP规则本身存在一定瑕疵,比如大内科整体都不占优势,有的科室很难不亏……


这种时候,每次只调整少数几项指标,但加快调整频率的“小步快调”法,几乎成了医院面对“惊涛骇浪”的最佳办法。


广东医科大学附属医院是个典型的例子。自2020年7月三级公立医院绩效考核结果(以下简称“国考”)公布以来,几乎每一次公布“成绩单”,医院运营管理部就要据此调整一次绩效指标。同理,2021年起每一次DIP年度清算后,医院也会根据医保结算差进行相应的绩效指标调整。


这家三甲医院的绩效规则极其灵活——


如果把医院每年的绩效总额比作一块蛋糕,那么,30%的考核指标基于RBRVS,即主要考核工作量;30%基于DIP收支结余,因为在DIP医保支付规则下,医疗服务项目不再是做得越多越好,合理控费很重要;


剩下的40%,是绩效规则中比重最大,也是医院管理层更关注的,叫KPI指标考核。这些指标的制定多基于上文阐述的国考成绩,以及医院的整体发展导向。


“比如三四级手术占比、日间手术占比要达到多少,每一年的目标值都不一样;这次国考的哪一项拉分了,就把这一项纳入KPI指标,明年分数提上来了,再替换成别的拉分项。”该院总会计师余薇佳说。


值得一提的是,那30%基于DIP收支结余的指标,也并非完全和DIP收支结余挂钩。对一些“先天不足”,无论怎么控费也会亏的科室来说,运管部通过数据测算制定了合理的目标亏损值,达到就算达标,并不奢求其扭亏为盈。


对于临床因不合理医疗行为导致的医保结算超支,运管部、物价办、医保办、耗材办等行政科室全部“动起来”,首先派人下到临床,协助医生们厘清经济账、完善临床路径、在耗材采购时压价等,做出调整方案。如果临床拒不听从意见,再次出现同类亏损,超支的惩处才会开始计入绩效评定规则。


“确实需要所有部门的齐心协力,否则绩效调整容易沦为空话。”余薇佳感慨道。


在DRG/DIP掀起的这场医保支付方式改革风暴中,凭借既往的医疗积淀、话语权、财力、人才等,实力强劲的大医院们表现得更加游刃有余。


它们需要做的,是在小步快调中保持谨慎,用新的绩效规则撑起院内的医疗生态,尽力弥补DRG/DIP系统带来的不公,并在新的外部规则下发展、提升,持续积蓄力量,以获得更好的政策资源支持。


倍感艰难的小医院与内科


相比区域龙头三甲,体量小的医院处境要艰难得多。


作为一项规则,DRG/DIP有时也难免陷入利益博弈,在这种情况下,小医院难有话语权。


同时,在更基层的医院里,从院领导到行政科室,从管理意识到管理能力,对于DRG/DIP的新规则,都展现出一种无所适从


“坦白说,行政科室的专业能力和临床基础总体偏弱。”一位县级医院院长告诉八点健闻,而医疗服务项目多如牛毛,结合各类政策导向,一项项厘清收入与成本,构筑出一个完整的绩效体系基本很难。


不仅如此,绩效系统还考验着医院的信息化建设水平和经济实力。


“买一套绩效信息系统至少要花大几十万元,对一些运营情况堪忧的医院来说,可能还不如直接把买系统的钱发给临床医生来得实在。”一位医院运营科人员判断,国内可能90%的医院绩效尚无法良好适应DRG/DIP的新规则。


小医院更倾向于将DRG/DIP与绩效规则简单粗暴的挂钩背后,往往藏着不得不的隐情。甚至,还有一些没有直接挂钩的小医院,不这么做的原因,也只是出于医院最基本的生存考量,而非专家口中的政策要求。


北方一家医院的绩效办员工任曦直言,医院不是没想过“直接挂钩”这一招,但实在不敢这么轻举妄动,因为“我们小医院,有很多和大医院不同的难处”。


他任职的这家医院,名为市级三甲,实则接收的都是县、区乃至村里的患者。区域内医疗资源过剩,医院之间只能互相“抢”患者。为了提高床位使用率,泌尿外科1个月能收治10多位为切包皮而住院的患者,但切包皮实际门诊就能做。


“在这种情况下,如果医生再因为绩效大批离职,医院就要完蛋了,”他叹着气说,“这是基层医院很矛盾也很现实的地方,不能简单粗暴地修改绩效,但也不知道该怎么改。”


与小医院处境相似的另一个难兄难弟,是医院里的大内科。


不论医疗服务项目定价还是DRG/DIP中设定的病组/病种费用,总体对内科都不够友好。但没有哪个医院可以甩掉内科,留外科“一枝独秀”,所有这些都需要医院通过绩效进行平衡。


南方一家区域龙头三甲医院的绩效规则里,RBRVS绩效考核和DRG绩效考核的比例是8:2。


为了引导内科提高CMI值,在DRG绩效考核所占的20%里,相同权重(RW值,即疑难病例的权重值基准)下,内科的档位系数是外科的1.5倍,“但即便这样,外科医生拿的钱也普遍比内科高”。


同样地处南方,江苏一家县医院正在谋划大改绩效。在院长纪成的规划里,医院对儿科、血液科,及涉及常见病多发病危急重症处理的科室等都会给予绩效倾斜。


儿科是因为处境相对“极端”,不仅总权重偏低,DRG划定的费用也偏低,但儿科医生需要花费的沟通精力高于成人,国考中也会考核儿科医生占比。“只用DRG衡量绩效显然不够公平,为了保证儿科医生不流失,相同权重下,儿科医生的回报是内科的1.2倍。”纪成说。


血液科则是该院的“明星”科室,作为一家县级医院,血液科能发展得有声有色,成为医院的一面招牌,“这样的科室,哪怕亏本医院也要保它”。


无解的绩效难题


尽管有医保局工作人员将DRG直接挂钩比作“杀鸡取卵、竭泽而渔”,但有地方医保局出台文件,明文要求医疗机构将DRG/DIP结果“纳入绩效考核体系之中”。


某医院绩效办工作人员任曦自嘲道,绩效办就像是这场改革的“背锅侠”,只要动了别人的“奶酪”,“奶酪”的主人就会气呼呼地找上门来。


当年推RBRVS绩效模式的时候,皮肤科绩效跃升前三,心内科大夫就格外愤愤不平——“我们一个月做几百台冠脉造影,怎么还没一个打玻尿酸的赚得多?”而如今,医院想大力推行DIP改革,也就不得不动更多人的“奶酪”。即使艰难,医院还是执意与绩效“挂钩”。


在另一家县医院的院长眼里,DRG是一个新生事物,不适应它的游戏规则,可能就要吃亏。


也有医院发现,国考指标里要求的“医务性收入占比”提升和医疗服务价格迟迟未上调医保之间天然存在矛盾,只能靠医院自己,通过提高总收入,压缩药品收入、耗材收入等,“做大”绩效奖金盘子来斡旋其间。


医院的智慧不止于此,甚至每一次绩效调整的背后,都有着更为理性、周全的深层次考量。


某大三甲医院运营管理部部长林晓红认为,对于体量偏大的医院而言,长期保持医保收入略亏的幅度,可能才是医院生存发展的长久之道。


“DRG/DIP改革之后,相当于统筹区内所有医疗机构一起瓜分医保基金‘蛋糕’。大型医疗机构之间如果能‘打成平手’,其他小型医疗机构小挣或小亏的几率越大,但如果大型医疗机构通过强控费实现了大幅度的盈余,小型医疗机构可能就很难活下去。”她说。


而一旦出现这种天平极具倾斜的局面,也许医保局后续出台的政策就会对大型医疗机构不利。于是,她所在的医院非常巧妙地,通过院内绩效鼓励一些科室积极发展高难度手术,“拉高”次均费用,以达到略亏的目的。


而当高难度手术的例数达到一定数字后,未来,医院又可以凭此向医保局寻求政策支持。重要的是,在此过程中,医院的CMI指数、四级手术占比等反映疑难杂症水平的指标,也得以提高,所谓“三赢”。


誉方医管创始人、顾问秦永方,将这场医保支付方式大改革的核心逻辑比喻成从“分蛋糕”到“抢蛋糕”的格局重塑。


传统的医保基金分配采取的是“分蛋糕”模式。也就是说,给每家医院“切好”一个固定的总额预算“蛋糕”,不管吃不下还是不够吃,“蛋糕”就这么大。在这种情况下,各家医院都会暗暗地“把胃口撑大些”,适度超载医保费用,显得“蛋糕”小了,以便下一年能获得更大的“蛋糕”。


而如今,DRG/DIP一改行政分配思路,引入了市场竞争的原理,由同一个区域内各家医院竞技比拼,来抢同一块“蛋糕”。在真刀实枪的竞技场上,优胜劣汰的游戏规则不再保护哭哭啼啼的“弱者”,比拼的是“凭本事吃饭”的真功夫。


价值医疗的导向固然是好的。但这种竞争格局变迁下,不同医院的绩效管理水平就显得高下立见——不是所有医院都能理解“规则背后的规则”,很多医院也没有制定“多维价值驱动”绩效考核方案的能力。


DRG/DIP绩效改革的水面之下,是经济价值和临床价值的终极博弈。


对于医院而言,“挂钩”还是“不挂钩”,仍是摆在面前的一道难题。


(王婷婷、任曦、纪成、林晓红均为化名。)


本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:田为、林水瑶,编辑:李琳