本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为、张雨箫，责编：严雨程，头图来自：视觉中国
全国公立医院绩效考核（简称“国考”）正在县医院中变得越来越重要。
去年，在国家卫生健康委一口气公布2019年和2020年“国考”成绩后，县医院们愈加对国考排名重视。
要知道，在“国考”刚开始时，“国考”这根指挥棒的压力最多在市级医院，并未传导至县医院。但到了近两年，尤其今年，县医院院长重新开始外出参会学习，突然彼此发现，“国考”已然变成了同行间的“热门话题”。
“院长们谈论间，几乎必问‘国考’排名。”一位院长说。
最近几年，在一些省市里，“国考”排名与各医院分配的资源逐步挂钩——大到财政补助、医保支付，小到院长薪酬、任免、奖惩等。在一些地方，二级县医院想要晋升三级，较高的“国考”排名是重要影响因素。
受到冲击的院长们，纷纷开始研究“国考”，寻找各自的“得分点”。
有的付出精力，变着法子节省运营成本，降低“能耗比”，一点点省出钱来；有的调整结构，推行日间化疗，控制住院人数，提高出院患者手术比；而有的则“挥金如土”，投入上千万，升级建设信息化系统、预算系统。
对于本就是三级的县医院来说，“国考”竞争更激烈，也更“卷”——慢进则退，进步再大，有时也只能维持原来的排名，甚至不升反降；而对于那些拼命“高分过考”后，成功利用“国考”高分从二级逆袭到三级的县医院来说，在升上三级后，也难免陷入新一轮的焦虑中——县医院在三级医院“国考”中天生弱势，地位低、资源少，科研差。
一场围绕“国考”的县医院比拼，进入到了“白热化”阶段。县医院在“国考”里，开始走进“内卷时代”。
一年一度的公立医院“国考”，不再是大三甲的“秀场”，也逐渐变成县医院的“天梯”。如何“上分”，取得更高的名次，也成为了各个县医院院长们绞尽脑汁、倾尽全力的难题。
国考的诱惑，付出真金白银
全国第95——这是华北一家县医院在2020年的二级医院“国考”中的排名。
医院自我评估，成绩不错，但仍有提高空间，比如“能耗比”。
“万元收入能耗支出”是长久以来二级医院国考中被诟病的“痛点”，指的是单位万元产值所需的能源支出。这个指标越低，单位产值所需的能源越少，说明医院的能源利用效率更高。
最新的二级医院“国考”通报显示，2021年全国二级公立医院每万元收入的平均能耗支出为126.89元，较2020年有所上升，且明显高于三级公立医院万元收入能耗支出（90.53元）。
为了降低国考指标中的“能耗比”，县医院院长李建国（化名）想尽了办法，甚至成立了工作专班来控制“能耗支出”。
李建国负责的医院面积不小，所有院区加起来占地近300亩，位置又比较分散，因此每年的能耗支出都很高。
“能耗支出”怎么省呢？北方医院的“供暖”是个巨大成本，先从这里开始。
曾经，医院里的暖气，“不管温度高低，开了就不管了，一直这么开着。”后来，专班成员介入，代替科室管控温度，“高了就降，低了就升。”
通过精细化管理，专班成立一年后，医院的天然气取暖所消耗的成本明显降低了，“三个院区加起来，降低了30多万元的成本。”
除此之外，李建国所在的医院，也对救护车的使用能耗进行了优化。对每辆救护车，专班都会记录其行驶公里数、油耗等数据，一旦发现油耗远高于平均值的车辆，就会进行核查。
“现在医院管理就得这么精细化，成本就得这么从里面抠出来。”李建国说。
而在浙江台州市仙居县人民医院，党委委员、副院长张国兵则对“出院病人手术占比”格外看重。在增大手术量的同时，张国兵也在尽力“控制分母”，将一些不需要住院的病人“留”在门诊。
比如化疗。张国兵所在的医院，与“大三甲”们一样，正在推进“日间化疗”。据其统计，医院一年约有300位病人住院化疗，“如果将一部分病人分流到门诊，那么住院人数的分母就减少了，‘出院病人手术率’的指标也就提高了。”张国兵说。
效果立竿见影。在2019年“国考”中，仙居县人民医院位列二级医院“国考”全国第48名。而在最新的2021年二级医院“国考”中，它一跃成为了全国第11，并在今年晋升为三级县医院。
好看的“国考”排名，在很多时候与等级考核密不可分。
县医院大多是二级医院，总将晋升三级作为一大目标。比如在河北，“国考”排名越高的二级医院，在申请晋升三级时“加的分越多”，越容易申请成功。而在浙江，只有“国考”省内排名前十左右的二级医院才有资格申请晋升三级。
更重要的是，“国考”除了展示医院领导班子的管理政绩外，在一些省市，也与院长的薪酬、任免、奖惩挂钩。
另一方面，随着医保统筹级别提高和DRG/DIP改革的铺开，原本在县里掌握医保资金分配绝对话语权的县医院们，也被迫走出舒适圈，不得不到市里与其他县医院和市医院掰手腕。这时，“国考”排名、医院等级等都成为了竞争中的“硬实力”。“医院等级提高了，在医保局的话语权就大了，”李建国说。“比如我们，目前是全市第三大的医保基金使用大户。”
除了好处，压力也是如影随形的。八点健闻了解到，河北省的一些县医院虽然是名义上是二级，但是已经按照三级进行预管理，而这些医院在2019年时参加的是三级医院“国考”。高级别的“斗兽场”更加残酷，这些按三级预管理的二级河北县医院被远远甩在500名开外。
后来，河北省担心这些“准三级医院”拉低整个省的“国考”排名，遂要求它们在接下来的两年回去参加二级医院的“国考”。
据了解，2021年公布2019年度三级医院“国考”成绩时，江苏省的成绩“相对比较靠后”：“全国30个省市区，江苏省大概排在二十几名。”
放榜后，江苏省卫生健康委把省内所有三级医院“国考”成绩发到医院属地的党委和政府，要求引起重视，并研究提高成绩的办法。
当年有一家晋升三级医院较久的县医院，国考排名“一下子倒退了80多名”，从b++下降两个等级，直接跌到b，“市里面反复组织相关人员，分析研究到底是怎么回事。”
要“平衡”，不要“偏科”
玉环市人民医院院长董寅自2020年从卫生健康局调到医院伊始，就非常关注“国考”指标，“别的考核交给分管副院长负责，‘国考’是我直接管理。”
在他之下，由质控办和运营办公室一起负责具体事宜，每月2次开会跟踪。有指标结果不好的，要再开协调会分析，还会派人“下到”科室了解一线实情。
这些院长们都深刻体会到，不论二级还是三级绩效考核，指标之间互相牵扯、此消彼长，不是独立、并列的关系。想要提高总分，需要保持各项之间的微妙平衡，做到综合考量、实现全面发展。
比如考核人员结构的“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”要逐步提高，“医护比”也要达到合理水平才能得高分，但单从经济运营的角度考虑，很多县级医院为了控制人员的成本开支，不是招不到人，而是在招人时心存顾虑。
尤其疫情之后，较多县级医院面临运营困境。据一位帮医院做绩效管理的咨询公司人员透露，在合作时，有的医院会明说，绩效总量没有增量，或者在原来的基础上去减量。
“但护士数量少了，护理质量可能因此下滑，每位在职护士也可能因为超负荷工作，导致‘患者满意度’和‘医务人员满意度’的分数下滑，”阜宁县人民医院院长计成阜说，“人员多有多的好处，少又有少的好处，所以要找平衡。”
但从另一个角度来看，不同指标之间的相互制约也杜绝了一些旁门左道。
比如，有县医院很难提高“出院患者四级手术比例”，就想“做小”分母，把住院患者都转去门诊。但这样一来可能导致门诊相关次均费用提高，也可能导致医院的整体收入下降，终究不是长久之计。
另一个和医院运营、收入结余息息相关的指标，是“电子病历应用功能水平分级”，这个指标代表着医院的信息化建设水平。
董寅告诉八点健闻，电子病历每升一级，需要医院至少投入五六百万元。而在另一家医院，阜宁县人民医院为了提高信息化水平，也已经累计投入了上千万元，“还在持续投入，因为要求在不断提高”。
该院今年刚刚接受国家卫健委的5级电子病历评审，正在等待评审结果。如果能够评上，“电子病历应用功能水平分级”这一项就能拿到20分。
推动信息化建设的好处并不全在于提高电子病历的单项得分，“发展信息化之后，可以实时抓取多项指标数据，助力医院的运营管理，作用非常大，只是目前‘国考’直接挂钩的指标只有一个而已。”计成阜说。
牵一发而动全身是“国考”的特色。以现在几乎每家三级医院都紧盯的四级手术数量为例，这个数字不仅决定了“出院患者四级手术比例”这个历来拉开分数差距的单项分数，还是医疗质量一级指标下24个指标共255分的系数，重要性不言而喻。
“比如医院在医疗质量维度里原本拿到的分数是200分，根据医院之间的四级手术数量排序，会再分成几档不同的系数值，数量少的可能系数是0.5，这个维度的最终得分就是200乘以0.5等于100分。最大系数是1，也即该维度的总得分就是200分。”浙江省东阳市人民医院常务副理事长应争先说。
这意味着，县级医院想要提高此项，除了购买设备、引进人才，加强与上级医院的帮扶合作等外部努力，还需要各个科室的协同配合。
“比如神经外科本来四级手术就多，那可能要求它最少达到总手术量的60%，而眼科、妇产科本身四级手术就少，可能10%就够了。而一旦这些数据和绩效奖金等挂钩，为了最小化矛盾、最大化配合，可能需要一个科一个科去谈。”
某行业绩效咨询公司人士感慨说，“在公立医院体制里搞改革，不可能是件容易的事。”
县医院三级“国考”的困境：尽人事，听天命
据《2022年中国卫生统计年鉴》，2021年，全国共有1763家三级综合公立医院。
根据行政级别，这些三级医院可以再细分为5类，从低到高分别为：县级医院、地市级医院、省会城市市属医院、省级医院，及位于金字塔顶尖的国家级医院。
在这个混乱的“角斗场”里，县级医院无论是医院体量、政府投入、自身实力，还是对人才的吸引力，都处于最“底层”。
但同为三级医院，它必须与其他医院直面同一份考卷——三级公立医院绩效考核。
“现实对我们很不利。”有县级三级医院的院长表示。有学者直言，把5类医院放在一起对比、竞争，不仅不公平，而且非常打击“后进者”的积极性。
造成这个结果的最直接原因，是绩效考核的评分机制。
在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》的55个指标导向中，没有一个写着明确的数值，而是用“逐步提高”“逐步降低”和“监测比较”来进行描述。
每一项究竟该怎么打分？多位业内人士告诉八点健闻，大概相当于把所有医院的单项情况从差到优依次排列，每一家医院在这项的得分取决于你在所有队列里排的位置，而不是具体数值。
也就是说，“国考”就像一场绞肉机式的选拔性考试，不存在固定的标准答案，每一年的满分值可能都不一样。
“比如手术患者并发症发生率，2020年度只要小于2.56%，医院在这一项就能拿到满分，但2021年度，满分值变成了1.11%。”行业咨询师郭仁杰说，“非常内卷。”
逆水行舟、不进则退。但在“国考”里，慢进也等于退步，不论是分数还是名次。
一位医管专家因此认为，对于县级三级医院，不存在好拿的“基础分”，“所有三级医院都在往这些指标上下功夫，你容易拿分的，别人也容易拿分，没有任何优势可言”。
更何况，还有一些不管县医院怎么努力，可能都拿不到高分的指标。比如，单病种质量控制、出院患者四级手术比例，和考核医院科研创新能力的每百名卫生技术人员科研项目经费。
国家卫健委《关于2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示，县级三级公立医院在人才配备、科研创新等方面都存在一定弱势，2021年，约半数县级三级公立医院没有科研经费或科研经费总额位于全国的后10%。
“一般来说，县级医院的每百名卫生技术人员科研项目经费能达到十几万，就是不错的水平，我们大概达到了五六十万，领先于同类医院，但这一项在2021年度的满分值是1200万，”应争先说。
事实上，东阳市人民医院的“国考”成绩已经相当优秀，2018年度首次排名就进入了A序列（全国前20%），排名全国第147名。2019年和2020年稍有掉落，分别排名全国第240名、241名。在最新公布的2021年度国考成绩中，该院则排名全国第176名，再次位列A序列。
出院患者四级手术比例也是同样。作为风险最高、过程最复杂、难度最大的手术，发展四级手术需要医院购买设备、引进人才，同时也需要患者。而多位县级医院院长表示，在交通发达、医保报销额度相差不大的当下，患者更愿意去北京、上海等大城市做大手术，当地医院很难留住。
现实的残酷之处在于，能够升为三级的，已是县医院中的佼佼者。据艾力彼医院管理研究中心主任庄一强估算，评上三级的县医院主要集中在广东、浙江、江苏、安徽四省，约是这4省所有县医院的前5%-10%，“如果放眼全国，三级县医院可能占所有县医院的3%-5%。”
没有县级二级医院不想升成三级，当通过不懈的努力，终于成功通过医院等级评审，跨入三级医院的台阶之后，它们会发现，时代变了，随着三级等级而来的，是更为严苛、压力巨大的三级医院绩效考核。
“绩效考核设计的初衷在于引导医院进行高质量发展，以及更好地服务患者，只要医院以最大的努力去做了，对于结果，应该用平常心去看待，”计成阜说，“各地的经济发展水平、医疗环境、政府支持力度、原生基础都不同，而这些都会影响到‘国考’成绩，‘国考’成绩只能代表一个侧面，不能代表全部。”
但对于大多数三级县级医院来说，“国考”内卷之下，能做到的大概只能是“尽其在人，听其在天”。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为、张雨箫，责编：严雨程