本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：昕泽、开颜、卓雅，编辑：刘冉，原文标题：《在论文堆里“卷”了十几年的中国医生，还要继续“卷”下去吗？》，头图来自：视觉中国
为职称晋升“苦论文久矣”的中国医生，可能将迎来职业命运的改变。
3月底，北京市出台《深化卫生专业技术人员职称制度改革实施办法》，提出对不同岗位的卫生人才制定分类分层评价标准，破除“唯论文”一刀切倾向。
2022年，广东、上海、四川等地已先后发布类似改革方案，均提出在医生职称评价中不把论文、科研项目等作为申报的必要条件。
北京市的改革方案按临床为主和科研为主分类，在评价中分别侧重临床和科研方面的能力及贡献。同时，强化对三级医疗卫生机构人员科研要求，适当降低对二级机构人员科研要求，对基层不做科研硬性要求，作为加分项。
医生职称制度改革的呼声，在行业内回响已久。
近十多年来，医疗圈可能每隔一段时间都会掀起“医生要不要做科研写论文”的热议。
但很显然，问题不在于科研——如果不做临床研究，医学也难以进步——问题在于医生职称晋升中科研“一票否决”的单向度评价机制。而职称，意味着声望、可掌控的资源以及个人收入水平的跃进。
如果不是为了职称，可能大部分医生都不会去搞科研。在临床工作繁忙、医院科研条件限制等情况下，做项目“肝论文”使医生不堪重负，不仅难以产出高质量的成果，学术不端、论文注水造假、代写论文等乱象也频繁涌现。
早在2010年，“史上最牛连环抄袭门”曝出之际，《人民日报》就曾发文批评此类乱象，矛头直指“扭曲的医生考核评价体系”。
另一方面，正常的医生晋升也在被论文所异化。看病多的医生没时间做科研，升不上去；一心投入科研的医生无暇看病，临床能力差。甚至有内部人士吐槽：都变成“科研神医”了，以后老了，只好找没有课题的“万年老主治”看病。
今年3月，有行业人士提出一个釜底抽薪的方案——取消主任、副主任医师职称评审。
不过，这一观点并不新鲜。2017年就有全国政协委员把类似建议提上了两会。
然而从现实角度看，在医院职称评价体系中，科研也许是目前最可量化，因而也可能是“最公平”的指标。
能否真正破除“唯论文”，建立起一套全新的，公平、有效的评价机制，尚有待时间验证。而在成功转换到新的评价机制之前，很多医生还是不得不在已经“卷”得水涨船高的论文行情里继续“卷”下去。
临床做到头的“老主治”，开始突击发论文
“我是一名老主治。”这是国内某顶尖医院外科医生赵胜的自嘲。
已经工作13年的赵胜在科里其实已经承担起副主任医师的工作，整合科研资源、安排年轻同事和研究生的科研方向、承担教学任务等都离不开他，但“拿钱的时候就会发现我怎么还是主治医师”。
临床，他“差不多已经做到头了”。他有一项全国手术比赛的二等奖，这意味着同行的认可，也意味着一个烦恼：下级医院邀请他去指导手术，“他们说欢迎赵老师，来介绍一下赵老师，XX医院主治……”
和大多数临床医生一样，耽误赵胜职称晋升的主要是科研。在其所在的医院，想要晋升副高，不仅需要足够数量的SCI论文，还需要国家自然科学基金项目（以下简称“国自然”）等课题。
每年3月，一些大医院都会氤氲着科研项目“投标氛围”，甚至有医生“坐诊时都在思考标书写作”。“投标、拿课题”，在一些医院的管理层口中甚至成为“爱医院”的表现。
对于头部医院，科研可以说就是“门面”，必不可少。即使是普通医院，科研也是影响上级部门评价、同级医院竞争、社会舆论和患者选择的重要指标。
只是，医学类“国自然”平均中标率仅有12%，甚至有医生将之划入“玄学”范畴。康复科医生张琳就等着中标后申请副主任医师职称，2年时间过去，她依然没有摸到门道。
而且“国自然”侧重基础研究，康复则偏向临床，这对张琳并不友好。她不是没想过别的课题，但“国家级的课题里，大家够得着的只有这个。国家重点专项、国家科技专项，就不是我们年轻人能触碰的东西。”
更难的是，中标康复课题的或许不是康复科的医生，“很多心内科、神经内科的人来投康复，因为在他的领域更难申请。”
无法中标的烦恼是写完“本子”后才会遇到的烦恼，更多医生在科研启动上就已经困难重重。
难以兼顾临床和科研是最常见的困难。多名受访医生告诉八点健闻，他们的临床工作已经十分繁忙，很难有正常双休，甚至经常要值夜班，科研则占据了剩下为数不长的休息时间。
对赵胜来说，“时间是最宝贵的”。上手术的日子，他的一天非常简单。尤其是冬天，早上查完房，天还没亮就进入手术室，等出来的时候，天已经黑了，“日出而作，日落还息不了”。
不上手术的日子，他下班后要抓紧辅导孩子功课，也会为孩子“这都不会”而烦躁。等孩子九十点钟睡后，他才能打开电脑，写自己的论文。平均下来，他每天只能睡6小时左右，“经常感觉很疲惫”。
更难的是，做临床科研需要大量积累，不只是病例数据，还要广泛阅读前沿论文，这显然不是短时间可以完成的。赵胜花了多年时间积累资源，才终于在科研上形成突破，一年多的时间里连发5篇SCI论文。
“在大医院当医生挺不容易的，大家都很‘卷’。”赵胜感叹道。
除了时间有限，大多数医院对科研的支持力度也有限，科研方向选择、团队搭建、申请基金，起步难，步步难。过去几年间，赵胜就曾自掏腰包几万元购买实验试剂。
年轻人尚有启动科研的动力，更多“老主治”停滞不前的原因在于缺乏科研能力。工龄较长的医生大多是本科毕业，在学校没有接受完整的学术训练，“基本的科研思路都没有，更别说统计方法了”。此外，药耗加成取消之前，各项收入可观，部分医生也足以安心“躺平”，不去碰科研。
先前更多照顾家庭和忙于临床，赵胜疏忽了科研，许多同班同学已经先他一步升为副主任，同学聚会时，他难免会感觉到落差。一些比他年轻的同事，职称也已经走到他前面。这甚至让他觉得是一种宿命。
如今明确目标的他只好奋起直追，希望在三年内能将副高职称申请下来。
有一点或许可以说明他当下的心态。当问到如果有机会可以重来时，赵胜不待问题说完，便斩钉截铁地说：“做科研。”
张琳也想在这一两年内拿下“国自然”，升到副高职称。因为她的人事关系在高校，除了医院的科研任务压力，还面临“非升即走”的时间压力。但她也想好了退路，“先拼一拼，如果不行，我就不在这干了”。
科研越来越“卷”，有人选择不评职称
赵胜注意到，几年前，做一些简单的测定，就能发影响因子比较高的文章，但现在需要把机制研究清楚，才能在同类刊物上发表。
医院副高职称的申请标准也水涨船高，本来之前还“蛮容易达到”。而且，职称晋升不是达标制，而是淘汰制。
观察中国各级医院，不难发现，关于职称，不同医院有着不同的“游戏规则”，院际差异和地域差异明显。顶尖医学院附属医院要求最高，大城市医院比小地方要求高。
2017年，时任中南大学湘雅医院院长孙虹在一次论坛上的表态或许能代表顶尖医院的科研要求。他说，如果没有国家自然科学基金，没有比较高的学术地位，不管多有水平的医生，在湘雅医院都不能当科主任。
某省会市属三甲医院要求，竞聘主治医师，至少发表一篇论文。有论文也不意味着立马就能晋升。“公立医院医生比较多，每年有名额限制”，该院急诊科医生王坚就是排了两年队才聘上主治。
地级市三甲医院，要求可能低一些。西部地区某三甲医院一名胃肠外科住院医师告诉八点健闻，她工作将近5年，几乎没有为科研发过愁，反而因生育和疫情无法下乡支援，才一直没有升上主治。“有比较‘卷’的同事刚进医院忙着做科研，后面慢慢也放松下来。”
通往塔尖的路注定是拥挤而崎岖的。大城市大医院通过职称晋升机制，将科研的压力传导至每一位临床医生身上。也许可以不认可，但很难做到不被裹挟。
指挥棒舞动之下，医生职称晋升的科研标准也逐渐提高。
“评选职称的标准不会每年变，一般几年一变。”长三角地区某市级三甲医院科研处负责人介绍，“大家都满足了标准，标准自然更高了。”
代发SCI论文的价格或许能旁证这一变化。一名论文“中介”透露，一篇影响因子在3~4分的医学类SCI论文，价格在8.5~9万元之间。受撤稿事件影响，“今年价格涨得比较多”，即使花钱刊发，对论文质量也有要求。
论文“中介”层出不穷已是圈内公开的秘密，“中介”们会主动出击，通过各种渠道和医生建立联系，他们不说“代发”论文，而是喜欢用“安排”一词，连朋友圈的广告也直言不讳为了职称。
一批又一批年轻医生，无法打破做科研的“游戏规则”，就只能接受。在规则中浸淫越久，对其越是认可，“主任们都是这么上来的”。
上海某三甲医院一名医生几年前曾在社交平台吐槽“搞不懂医生为什么要搞科研”。如今，他承认当时的自己有些小医生心态，“评上的人是不会这么说的”。“只有副高和正高职称才能带组，才拥有分配组里收入或奖金的话语权。”他进一步解释，“每一个职称代表医生收入的一个跃进。”
张琳也认同这种观点，从主治升到副高，明面收入不会有太大变化，但“职称越高，帮忙干活的人越多，就越有时间去做别的事情。”
很现实的一点是，患者天然对拥有主任、副主任头衔的医生更加信任。于是一种怪象出现了：忙于科研的医生诊室“门庭若市”，专注临床的医生却“门可罗雀”。“为了职称而写文章的医生，往往疏于临床，治疗水平难以保证。”王坚说。
“之前觉得临床水平获得大家的认可也挺好的，但是医院的考评体系不是这样的，医院不是说患者满意了就行。”赵胜对此颇感无奈。
大多数医生为科研和职称而焦虑时，也有医生对这套规则说不。一名省级三甲医院儿科医生表示，自己升到主治就不再参加职称评审。“我不想为了职称的利益浪费时间、精力。”
只是，这样的医生毕竟是少数。
科研究竟是必答题，还是选做题？
中国医生的晋升之路，长时间里一度更多地依赖于“熬资历”——随着年资增长，副高、正高职称几乎是水到渠成的事。这看似是一套合情合理的游戏规则，但对于科研能力或临床技能水平突出的青年才俊并不友好。
2008年，原卫生部印发的《医院管理评价指南》中，首次将“承担国家级、省级科研课题”纳入医院绩效。
此后，随着政策更迭，科研成果在医院评价体系中开始变得越来越重要。不仅医生进入医院的学历门槛水涨船高，医生职称晋升中，也越来越重视科研成果，甚至发论文成了升职称的代名词。
在为了职称晋升汇聚而成的“科研大军”中，浑水摸鱼者也有了活动空间。
职业学术“打假人”Elisabeth Bik及其团队曾发现了超过400篇来自不同作者和机构的非“灌水刊”论文，其标题、图片极其相似，似乎来源于同一个“论文工厂”。巧合的是，这些论文几乎全部来自中国的几十家医院，其中不乏三甲医院。
其实，政策的风向也在慢慢改变。率先与科研“松绑”的是基层医生。
2015年，人社部、原国家卫计委联合发文提出，基层卫生专业技术人员职称评审，对论文、科研要求不做硬性规定，可作为评审的参考条件。
2021年，人社部、国家卫健委、国家中医药局联合发布《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》，进一步提出“破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯‘帽子’倾向，鼓励卫生专业技术人员扎根防病治病一线”。
之后，各地开始陆续出台改革实施方案。
对于医生职称晋升规则的改变，业内也有不同的声音。
在一名医院管理研究领域的专家看来，医生做科研的必要性毋庸置疑，但他同时也指出，临床和科研这两种“非常高压的工作”，挤在一个人身上并不合适。
对此，他提出建议，可以按医院类别进行划分，教学医院的医师以教学、科研为主，医疗服务为辅；非教学医院的医师以医疗服务为主，教学、科研为辅，并多参加进修。
卫生政策领域的研究人员肖云认为，对医生的分类评价是大势所趋，这是由于临床医学本身的复杂性。“即使是临床医学中一个比较小的专业领域，也很难用一套体系去评价所有人。”
在中医药行业从业者刘浩看来，用科研的这一套规则评价中医医师也是有失偏颇的。“那些养不起专职科研人员的普通医院，可能90%以上的临床科研都是蹭热度和烧钱。”
刘浩认为，合理的中医院医师职称评价机制应该考虑门诊量、复诊率和临床工作年限等要素。尤其是复诊率指标，能够在一定程度上说明临床水平。病人挂哪个中医大夫的号，首诊可能更多考虑的是名气或专业领域，而后续则主要根据治疗体验来选择是否继续。
前文里选择放弃职称评审的儿科医生反而认为，评职称应该看论文。“如果没有论文也能评职称，那不是回到过去论资排辈的年代了？那种职称怎么能够代表医生的水平？”
他此前也有过一些不以评职称为目的的科研经历，并觉得这本就是“临床医生该干的事情”。在临床工作中，难免遇到难题与困惑，这些临床问题天然就是产生科研选题的土壤，这是在临床工作中“顺便做的”，并不会徒增过多的压力。
在陆道培医院工作的主治医师赵玮，有着不错的科研成绩。她也认为是兴趣本身给予了她科研动力。她发自内心地想通过科研“把临床上好的东西传播出去，探索那些还没解决的临床问题，以此惠及更多患者”，这是一种内生的能动性。
赵玮告诉八点健闻，她所在的医院对年轻医生的科研支持力度也比较大，不仅提供了专业合作团队，同时也鼓励医疗数据在不同科室、不同医生手中共享。
赵胜对北京版的医生职称制度改革能否真正落地表示担忧。“这只是一个试点，离不开北京这座城市所具有的科研教育培训体系优势。你不能把这个改革放在偏远地区，对吧？”
他认为，由于医师职称是一个全国范围的“通行本”，如果各省市方案不一，在医疗资源较弱的小医院晋升了职称，再到对科研有要求的大医院执业，则难免水平不够。医生的职称评价体系，应该是一把统一的标尺。
归根结底，大多数临床医生对于职称评价的要求，还是落到“公平”二字。
全球主要国家医生准入制度的共同特点都是门槛高、合格率低。对医生而言，无论科研做得好，还是临床水平高，都需要一套客观、量化、有说服力的评价指标体系，否则“职称”可能沦为一些人钻营逐利的工具。
然而患者口碑难以量化，因为医务人员的工作极具专业性和复杂性，很难被非专业人士从外部直接进行评价；门诊量、手术量等指标也与医院规模挂钩。
期刊水平、发文数量、影响因子、被引次数、基金层次……这些看似简单粗暴的科研评价指标，由于方便比较，反而是相对公平的。
即使论文不是晋升的必选项，但如果其他指标水平相当，有人拿出数量更多、水平更高的科研成果，评审者会如何选择？
（文中赵胜、张琳、王坚、肖云、刘浩均为化名）
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