本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：张晓艺、宋昕泽，责编：刘冉、李琳，原文标题：《一端看病贵、一端收入低，医疗服务调价大困局，在这5市里解决了吗？》，头图来自：视觉中国
曾有医生这样吐槽：一个脑部肿瘤切除手术，大概需要7人不吃不喝在手术台前工作6个多小时，手术费仅为3400元。如此算下来，手术团队人均每小时费用不到一百元。
对比此前媒体报道的95后夫妻在夜市摆摊卖狼牙土豆，每日收入数千元，医务工作者的劳动价值实在难以匹配十余年学习培训的成本支出和手术中承担的高风险。
在中国，医疗服务项目的定价和成本补偿，很久以来都表现出“重视器械耗材等有形物资消耗、轻视人力消耗”的结构失衡。
在扭曲的医疗服务价格机制下，“大处方”“多检查”一度成为医疗机构补偿收入的惯常操作，“以药养医”“带金销售”大行其道，药耗价格虚高。于是，一方面公众抱怨看病贵，另一方面医生又抱怨收入低。
问题到了必须正视和解决的时候。随着药耗加成取消，集采、国谈的持续开展，DRG/DIP改革的逐步落地，医疗费用中的“水分”基本挤出，为“调价”奠定了基础。医生技术劳务价值得不到充分体现等结构性问题，也不该一拖再拖。
2021年8月，国家医保局等八部门印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称“试点方案”），目标是“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。”
唐山、苏州、厦门、赣州、乐山被确定为本轮改革的中央试点城市，其余各地也可以因地制宜开启调价工作。
价格到底怎么改？成为各试点城市需要交出的作业。
医疗服务不同于普通商品，其价格形成并非简单取决于成本和供求关系，还需综合考虑医疗的公益性质、社会经济发展水平、医保基金承受能力、群众就医负担、医疗机构健康发展、医务人员切身利益等多方面因素，改革牵涉面广（从联合发文部门之多可见一斑），细分任务十分繁巨。
目前，试点已推行一年多，若按3年之期，进程已经过半。改革情况究竟如何，又面临哪些困难？
试点城市“八仙过海”
触发，计算总量，调价，监测，评估——这是医疗服务价格调整的基本流程。
作为开展医疗服务价格调整改革的城市之一，2022年，Z市经历了前期测算、调研、写方案和操作细则的准备工作，下半年启动首轮调价，年末落地，可谓紧锣密鼓。如今，本轮价格调整已滚动至最后一环，正待监测和评估。
对该市医保局价采处负责人金雁（化名）来说，这一改革压力巨大。医疗服务价格牵一发而动全身，而且“步子迈出去，就回不来了”。
“你想它影响了多大规模的基金，”一位参与试点城市改革工作的专家同样表示，“一点点失误都是很大的风险。”
据了解，2022年，5个中央指定试点城市中人口规模和医疗服务收入量最大的苏州，实际调价总量为1.89亿，唐山调整了8215万，赣州和厦门则在3000多万，调整最少的乐山，也有一千多万。
从2021年底试点工作正式启动，到2022年中改革方案正式印发，大半年的时间金雁和同事都是在摸索中度过的——考虑如何落地试点方案，以及不停地制定改革任务中五个机制（总量调控机制、价格分类形成机制、价格动态调整机制、价格项目管理机制、价格监测考核机制）的操作细则。
在此之前，他们没有什么定价经验，只有对着试点方案和培训材料“一遍一遍地看”，有不懂的地方立马去问。他们在试点方案提供的众多指标中做遴选，逐步摸索出五个机制，并同步做数据测算，以此检验选取的指标是否合理。团队内部做了几个测算小程序，即便如此，一个复杂点的指标也要测好几天，“眼睛都看酸了。”
同时，医保部门还要听取多方意见。在与卫健、财政、人社等相关部门开会之余，金雁和同事们跑遍市里各个层级的医疗机构。“指标的选取，是非常头疼的一件事：为什么选这几个指标？为什么赋这么多权重？我们要平衡考虑各方面的想法。”
在相关人士看来，政府如何制定合理的规则，把主动权交还给医疗机构，让他们参与医疗服务价格形成和调整工作中，并形成一整套科学合理的报价机制，是本轮试点工作的重中之重。
医疗服务价格调整，也是医疗机构和政府部门的一场博弈。
对于医疗机构来说，医疗服务价格的目的是补偿医疗服务成本，以及提高医院收入；但对政府部门而言，在制定价格的过程中，成本通常只是参考，他们更希望医疗服务价格发挥引导医疗行为的杠杆作用——正如试点方案中提出的改革目标。
例如，针对部分面临淘汰或者被滥用的医疗服务项目，即便其使用了进口设备和耗材导致成本较高，相关部门依然会倾向于将价格调低，以此引导医疗机构少用、停用。
价格调整有升有降，才能释放出更大的调价空间。如何制定规则和引导机制，是重点也是难点。例如，要用规则约束医疗机构“只想涨价”的欲望。八点健闻了解到，5个试点城市中，只有3个市的调价方案有升有降，其余两市只调高了医疗服务价格。
医疗机构报价项目的数量在实操中也蕴含“玄机”。如果几家大医院联合，只报少数希望共同调价的项目，政府就会失去遴选的空间。为避免这一情况，某试点城市设置了“报价数量不得低于实际开展项目数量的10%”的规则。报价项目多，医疗机构就难以同步。
另外，在调价工作中，不同试点城市的项目遴选思路不同。有的采用“聚类”思路进行调整，即按医疗服务的性质分类，例如护理类、诊疗类、手术类等；有的则是按学科分类，如内科、外科、骨科等。“各有利弊，都是有益的尝试。”
经历第一轮调整，各地收获了经验，也发现了难点和问题。
最大的困难出现在医疗机构报价和政府调价、遴选环节。“上报价格离散度高，难调。”面对数量庞大的数据，各地医保局只能天天在办公室里看Excel表格。某试点城市调集了几十人，盯着表格看了两个月，也没有得到满意的结果。
面对这个难题，有试点城市选择使用开发信息系统，借助工具实现报价调价。
金雁认为，在目前信息化系统不完善的情况下，最好保持人工手算，“这样你会对整个调价流程非常了解。”而且，如今整个报价机制还在不断调整，可以等机制建立完善后再做信息化。
值得一提的是，在五个试点城市之外，不少地市对医疗服务价格调整依然缺乏认识。一位专家透露，有的地市“拍脑门”调价，一口气调了上亿元，对于形成灵敏有度的调价机制以及明年医保是否还有足够的资金进行调价有待验证。
可以肯定的是，各地医疗机构调价需求强烈。安徽某三级医院的运营人员表示，手术价格一定要调，“一台手术好几万，其中医疗服务收入却只有几千”。
有地方十多年不调价，价格机制建立，何以艰难至此？
医疗服务价格改革并非一项“新政”。2009年新医改就提出规范医疗服务价格管理，只是过去单纯依靠行政力量难以持续。
有研究显示，2009至2014年，我国 30 个省、自治区、直辖市调整医疗服务价格累计仅39次。2009至2017年，我国有13个省级地区只调整过 1 次，7个地区调价2次。以北京为例，2017年之前，北京仍在执行1999年的医疗服务价格，其中75%的服务项目价格低于成本，18年中一直没有变化。
对于此前各地零星的医疗服务价格调整，金雁认为最大的问题是无法形成机制和规律。“以前是物价部门和卫健部门开一个座谈会，大家商量调价项目和金额，方案出台后找几家公立医院来提意见，医院参与度不高”。
2021年的改革试点方案显然考虑到这一问题，强调建立灵敏有度的价格动态调整等5项机制，理顺比价关系，完善定调价程序，最大限度用规则代替自由裁量。
方案非常谨慎，仅仅设置了5个试点城市。对此，医保领域研究者仲崇明形容：“就好像一位老师教30名学生和教5名学生，效果完全不一样，可以看出这项改革的重要性”。5个试点城市，国家医保局可以“手把手”指导，而且试点城市的经济发展水平不同，具有代表性。
通过这5个试点的推进，究竟要建立一个什么样的医疗服务价格机制？
深度参与试点城市改革的业内人士王真（化名）认为，“主要是要搞明白，为什么某种手术是这个价格？这个价格包含哪些服务？其中人力成本是多少？手术室等物理成本是多少？时间成本又是多少？”
除了定价，还包括调价，“调价不能由医保说了算，也不能卫健说了算，要像股市熔断一样，一旦触发指标，就启动或限制调价”。
为了实现上述目标，2022年1月，国家医保局下发了试点操作手册，手册包含可调价总量、通用型项目、复杂型项目三大板块，供试点城市参考。
要进行价格改革，首先需要明确的就是可用于调整的总金额，相当于改革的“预算”或“配额”。在医疗服务价格改革中，可调价总量由历史基数乘以增长系数得来，影响增长系数的因素包括GDP、药耗和检查费用降幅、公立医院人员支出增速、医保资金可支付月数等12项指标。在实际调价过程中，有升有降，还可以释放出更多的调价空间。
例如赣州，就选择了GDP增长率、人均可支配收入增长率、医疗费用增长率等指标，综合测算出首轮可调价总量为6564.25万元。实际上调金额10525.6万元，下调金额6628.14万元，总体净上调3897.46万元。
可调价总量确定后，便可以将调价项目分为通用型和复杂型。通用型指使用频率高、医疗机构普遍开展的医疗项目，如诊察、护理、注射、采血等。虽然通用型项目单价低，但次数多，总量大，甚至有地方通用型项目收入可以占到医院医疗收入的3到4成，民众对其价格敏感。
因此，通用型项目调价，强调稳字当头，实行行政决策为主的政府指导价。诊察、护理等劳务占比高的项目，应稳定上涨，而设备或耗材占比高的检查化验项目应降低价格。
触发机制上，当城镇单位就业人员平均工资增长率在15%以上或3年增速累计在20%以上，可以考虑调价，但同时CPI预期控制目标不应该超过3.5%。
通用型的触发指标相对简单，仅有两个，复杂型项目则如同其名称一样，指标异常复杂。复杂型项目对医技要求高，较为少见，可以体现医院的专业优势。在下发的试点操作手册中，其影响指标有60余项。苏州选择了其中40项指标，综合考虑经济发展水平、医药总费用、医疗机构运行情况、医保基金收支结余情况、患者承受能力等因素，并赋予不同权重。
与通用型项目强调政府指导价不同，复杂型项目调价强调医院的参与，要求医院报价，尊重医护人员的意见，并在此基础上形成每个项目的平均报价。在项目选择上，则优先调整儿科、中医、四级手术等项目。
医疗服务价格调整，究竟难在哪里？
对于此轮医疗服务价格改革，卫生经济学专家于保荣认为，改革方案把问题“想复杂了”。
在他看来，世界上根本不存在“真理一般的比价关系”，客观世界永远是动态的，不可能是完美的。“哪个项目有问题就调整哪个项目，多调几次也无所谓。”
那么，“有问题的项目”该如何调价？
于保荣和医疗机构的观点类似：医疗服务价格的目的是补偿医疗服务成本，医疗服务最合适的定价方式是成本定价。
在一位三甲医院财务部负责人看来，国内医疗服务价格依据成本定价的难点在于，医院的成本核算不健全。“成本信息的缺失，导致价格动态调整缺少科学的依据。”
另一位三甲医院总会计师则表示，没有哪个经济体的成本核算是健全的，医院尤其如此。首先，不同于以盈利为核心的企业，医院追求的是收支平衡、适当结余，成本不会算得如企业一般精准；其次，医疗服务产品成本构成复杂，除了设备、耗材等直接成本，还有医生职称、看病耗费时长、房屋折旧等间接成本，很难标准化，“同一个科室同一个医生看同一种病，成本都不见得一致。”
不过，虽然各家医院成本核算方式不同，但是成本相差不会太大。他表示，“成本”和“比价关系”是他所在医院确定医疗服务项目价格的主要依据：首先要尽量覆盖成本，其次和当地其他医院以及周边省市价格相比较，最后拿出来的都是“参考权衡后的结果”。
“定价”已如此艰难，但并非医疗服务价格改革的唯一障碍。
王真细数了改革中的五大困难：第一，许多地方没有执行国家医疗服务价格项目规范，导致项目价格和标准混乱，难以统筹；第二，若把控不好价格调整数量和幅度，容易造成医保基金穿底；第三，由于医疗服务价格影响消费者物价指数（CPI），调价需选在CPI涨幅较低的时期进行，这一窗口期缺乏规律；第四，医保局成立时间短，编制少，改革执行人手不足；第五，医疗服务价格调整影响的主要是医院的收入，这导致医务工作者个体对改革并不积极。
由于牵涉利益主体众多，医疗服务价格改革不仅是一个复杂的技术问题，同时也是一个价值判断问题。
一位卫建系统专家认为，医疗服务价格调整应该价值判断先行。首先要在所有核心利益主体的共同参与下形成公开协商机制，达成统一意见；在此基础上，才轮到考虑数据、机制、影响因素等技术问题。
基于类似的理由，上述三甲医院总会计师认为，评估医疗服务价格的合理性要看两端：第一，支付端的医保、民众、财政能否承受这一价格；第二，位于服务端的医院是否被给予了足够的运转空间。“政府、医院、老百姓这几方不可能都满意，只能说达到一个相对均衡的状态，即政府负担得起，老百姓可及，医院可持续发展。”
（严雨程对本文亦有贡献）
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