本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：张雨箫，责编：李琳、严雨程，原文标题：《医院“计划生育科”里的已婚女性》，头图来自：《今生也是第一次》


医生陈素文的诊室是粉色的。


窗帘是淡粉色的，墙上的科普告示是深粉色的，桌上的注意事项、门口的门牌标识、地上的指引箭头，都是粉色。


三十年来，诊室窗外高楼鳞次栉比，院子里的柳树越长越高，但医院里这间计划生育科的粉色诊室巍然不动，陈素文和科室成了一个锚点，守着一条属于女性的避难船。


在这里，计划生育科医生陈素文接纳着来自不同时代、不同年龄、不同身份、背景、性格、观念的女性。在她身边，这些女性不用感到羞耻，不怕被看见，可以大声讨论面对生育时的困境、焦虑。


在接诊的大部分时间里，陈素文会安静地听完这些女性们的倾诉，仔细地给出治疗意见，然后温柔坚定地告诉她们：“不着急，慢慢来。”


在计划生育科这艘小小的避难船上，陈素文发现，随着教育、生育政策、人口的变化，来到船上的女性们的想法、年龄、诉求也都在发生变化——


更年轻的女孩来找她做人流手术，更年长的女性来找她“保胎”，流产手术越来越复杂、患有各种并发症的女性越来越多，而希望“上节育环”的女性，也随着政策开放重新走进了诊室。


这几年，计划生育科的工作重心也发生了变化，从“人流”转成了“保胎”。陈素文也感到，相伴三十年的“计划生育”这个词的意义，变得不同了。它不再是具有时代色彩的特定名词，而是更接近词语的本义：“该生的时候要优生优育，同时也要选择一个正确的、合适的生育间隔。”


如今，越来越多的女性更加迫切地想将生育的主动权掌握在自己手中。陈素文总是在想，或许“计划生育科”，也是时候换种称呼了。


二胎政策后，计划生育科的已婚女性


陈素文不是第一次见到这位头发花白的母亲了。


3月底的北京，正值初春。下午的阳光温暖、明亮，斜斜地透过半透明的粉色窗帘，穿过这位母亲的发丝，洒在陈素文面前一叠叠病历本和诊疗单上。


陈素文隔着口罩向这位母亲打招呼，询问道：“女儿怎么样？”


“8周了。”这位母亲回答道，眼角的鱼尾纹流出笑意。


陈素文低下头，继续看着诊疗单。她的患者并非这位头发花白的母亲，而是她未到场的女儿——一位年轻孕妇。这位准妈妈经历过两次胎停，两个月前终于怀上了孩子，却又因此焦虑，不敢单独去陈素文的诊室看病。只能让由母亲代替她挂号，向陈素文递检查结果。


她告诉这位母亲，让女儿多补血，再来做检查，并叮嘱她向女儿传达，不要害怕，她会一直陪着她们，直到孩子出生。


陈素文本就擅长治疗不孕不育症。2020年“三孩政策”出台，许多因为胎停而需要重复做人流手术的已婚妇女，开始更加频繁地出现在她的诊室中。


这些女性大多已经过了35岁，最年长的有44岁，甚至有的女性已经育有一个孩子。她们几乎都属于高危产妇——除了年龄增长带来的亚健康问题和慢性疾病外，她们中几乎一半的人在初产时会选择剖腹产。剖腹产造成的瘢痕子宫，让这些女性重新怀孕的能力下降，怀孕位置风险度增加，让原本“简单”的日间手术变成了“高危流产”。


但这并不能让她们放弃。陈素文的诊室里，到访过太多重复胎停流产的已婚女性。她记得，最多的一次，有一位病人经历了6次流产，仍然希望能“再试一次”。


一次次的失败后，每位女性出现的症状都不尽相同，但都会在诊疗结束时问陈素文：“我什么时候能开始再次备孕？”听到她的回答是至少3个月之后，就算隔着厚厚的N95口罩，这些女性们也无法掩饰脸上的失望。


焦虑，在计划生育科的诊室里，是陈素文和已婚女性的共同“敌人”。


除了重复流产和手术复杂度增加外，来问诊的女性年龄也开始两极分化——越来越年轻的未婚女性意外怀孕，排着队来找陈素文做人流手术：“二十年前，我接诊的最小人流患者是14岁，但这几年，我甚至接诊过11岁的。”


而越来越“高龄”的，甚至患有慢性疾病的产妇反而开始备孕、胎停、寻求“保胎术”，中间的年龄“断层”越来越大。


不仅在陈素文的科室，在北京另一家妇科医院的人流室里，20出头的年轻女孩们排着队，等着人流手术；而另一边的生殖中心里，50多岁的夫妇们，仍然在尝试做试管婴儿，努力乘上末班车，“再生一个”。


在中华医学会计划生育分会第六届主任委员程利南眼中，这与经济压力密不可分：“35~40岁的夫妻，家庭经济稳定了，这时候可能会再想生一个孩子。但多为独生子女的她们，上有四个老人，工作压力大，怎么会想多生孩子呢？”


即便越来越多的已婚妇女容易胎停，导致不得不人工流产，但很大一部分选择人工流产的已婚女性，仍然是因为“不想要孩子”。陈素文接诊过许多这样的女性，大多因为避孕失败或无效避孕而怀上了意料之外的孩子。


因此，已婚夫妇缺乏相应的性教育，在生育政策宽松的当下已经成为一个重要议题。


据世界卫生组织统计，2010~2014年，全球每年有超过5600万例人工流产手术，其中73%为已婚妇女。《2006年~2016年中国生育状况报告》提出，两次生育后的人工流产风险增加，意味着生育2孩后女性的避孕需求未能得到满足。


当陈素文问起这些已婚女性用什么方式避孕时，其中一位回答说，是体外避孕。


陈素文非常直接地说：“你自己也知道，这不能称之为避孕，”她皱起眉头，“根本不安全。”


这位年轻的已婚女性沉默了一会儿，问她：“什么样的人流方式能不伤子宫？”陈素文直截了当地回答：“生下来最不伤子宫。”


这位“北漂”女性，已经结婚并育有一个孩子。在这之前，她也曾做过一次人流手术。忙碌的生活和工作让她无力再去抚养第二个孩子，于是决定流产。


她问陈素文能不能“药流”，陈素文告诉她，因某些原因医院暂时没有提供“药流”了。这种方式效率没有人们期待的那么高，“流不干净”，容易引起并发症。“我们经常收治外院药流不全的患者，”陈素文说。


她听罢，思考了一会儿，与陈素文约了下周的手术时间，反复确认“到时候一定是陈主任做手术”后，才放心地离开诊室。


 “一条龙保胎服务”


陈素文的工作重心，不知何时渐渐变成了“保胎”。


这需要从更早的时间说起。在更早的时候，计划生育科辉煌过，但现在是大多数妇科医生们不愿选择的科室，更有人简单粗暴地称其为“人流科”。如果说产科是迎接新生命降临，那么计划生育科则标志着一个幼小生命的“失败”、“失去”、甚至是“终止”。


但现在，像其他计划生育科的大夫们一样，陈素文的工作重心变成了“如何治疗那些反复胎停、流产和不孕不育的女性”。


“我总是告诉别人，我不是只做流产手术的。”陈素文说，“我是帮她们缓解生育焦虑，按照女性的自我意愿，去决定生命是否来到世上，或者圆她们一个做母亲的梦。”


在陈素文的诊室里，大多都是“回头客”。陈素文能叫得出每一个人的名字，了解她们每一段怀孕的经历。从这些女性胎停后来做流产手术的那一天起，陈素文的“一条龙保胎服务”已经开始。


从做完手术后查胎停原因、到调理、治疗子宫、再到指导孕前检查，优生优育，最后重新怀孕、长出胎芽和胎心，陈素文参与了其中的每一环。每一位挺着肚子从计划生育科走出、进入隔壁产科的女性，都被她称为成功“毕业 ”。


陈素文会像对待孩子一样对待这些女性。她会在诊疗时称她们为“宝贝”、“亲爱的”；会用商量、哄着的语气与她们对话。她也会向她们仔细解释每一步诊疗方案的原理：“不要着急，只有先把子宫里的病治好了，才能慢慢怀孕。”


她还从不劝想要生育的女性们放弃。一位瘦削、肤色白皙的年轻女性告诉陈素文，自己有贫血、剖腹产生育了一个孩子，现在想要第二个。经历了三次胎停，她显得困惑又有些绝望。陈素文告诉她得有信心，“很多人都在我这里一直保胎，保不到最后都不能说放弃。”


造成胎停的原因复杂多样。除了慢性病、剖腹产外，过往经历的重复流产也是胎停的重要原因之一。程利南认为，由于曾经性教育的缺失，许多女性不懂得避孕，甚至将“人流”作为避孕手段之一，一旦怀孕就去流产。而现在，当这些女性想要生育时，过去重复流产带来的并发症会很容易使她们发生胎停。


临床上，一位女性一生中做过两次及以上人工流产，就称为“重复流产”。《中国育龄妇女人工流产水平变化趋势及相关因素分析》指出，世界每年大约有9900万非意愿妊娠，其中56%以流产告终。按全球每年流产数量为5590万估计，每千名15~44岁育龄妇女流产次数约35次。


而在中国，全面“二孩”政策后，人工流产数量仍然巨大，每年人工流产例数在900多万例， 其中约有50%是重复人工流产，已育者平均重复流产次数是未育者的1.171（1.098~1.249）倍。预计未来几年，中国人工流产总数将稳定在每年970万左右，人工流产率约为27‰左右。


雪上加霜的是，除了重复流产外，如今，这些女性的年龄普遍超过35岁。程利南表示，胎停的比例会随着年龄的增加而增加，“当时的第一波独生子女政策下的女性，都想赶这个时间怀孕，我们在临床看到很多40岁甚至45岁以后再怀孕，其中有一半的人是胚胎发育不好的，是容易胎停的。”


一位妇产科大夫回忆说，自己认识一位女性，45岁了想要二胎，“拼了老命好不容易怀孕，结果流产了。”这名妇产科大夫记得，她得知消息后，哭得“一塌糊涂”，后来也没再怀过孕。


 让“计划生育”回归本义


来计划生育科“上环”的女性变多了。


“上环”指在女性子宫内放置宫内节育器，俗称“节育环”。在近年来很多中文报道的叙事里，“节育环”是独生子女政策下女性身体遭遇“禁锢”的枷锁。许多年轻独立的女儿带着妈妈进入医院，取出体内埋藏多年的节育环，象征着两代女性在多年后，共同拿回属于自己的身体和生育主权。


但女性自我意识进步、性教育普及的当下，“上环”和“取环”的象征意义反而淡化了，取而代之的，是其实际意义——它不再与时代和政策挂钩，只是回归了其作为一种经济的、高效的避孕手段的本质，供女性选择。


与曾经被迫“上环”后十几年置之不理的女性相比，陈素文认为，如今主动要求“上环”的女性，对自己身体状况敏感，反而是一种避孕和性教育意识提高的体现。“她们完成生育计划了，就采取一种长效理性的避孕措施，”她说。一切都是能掌控的、有计划的。


同样需要回归本意的，还有“计划生育科”。这两年来，陈素文总是会接到别人的电话，问她生育政策放开了，是不是科室要消失了，这让她觉得很无奈。


在中国，“计划生育”四个字有着鲜明的时代感，是连接着特定生育政策的产物，使得人们总以为“计划生育”相当于“流产”、“节育”。


事实并非如此。在国外，长久以来，“计划生育”更多指的是一个家庭内的生育安排——选择合适的生育间隔，生育时间，优生优育，每个家庭都不一样。


在美国，“计划生育协会”也被称为“planned parenthood”。在中国曾经的独生子女政策下，这种被强力干预的家庭生育安排几乎是完全统一的：“生完一个孩子后，所有家庭的计划都一样，都是终止妊娠。”


但现在，陈素文觉得，人们对“计划生育”这个词语的认识或许也需要改变。计划生育科本身或许可以换种称呼——“我们可以叫‘生殖调节’，或‘生育调控’，帮想避孕的人避孕，帮想生孩子的人生孩子。这也是与我国现行的生育政策相符的。”


除此之外，就如同“家庭计划”所注重的“家庭”一样，“计划生育”的责任也同样需要落在家庭上，而非仅依靠女性的节育。


程利南认为，男性的计划生育责任一向是缺位的，“也许许多领域都是重男轻女，唯独在避孕和生育领域是重女轻男。”


从节育方式上来说，针对女性的节育手术，可及性更强，而真正提供针对男性的节育手术的医生和机构则较为稀少。社交媒体上，总能看到一些男性想要结扎，到处找男科医生，却没人能做。


实际上，在过去的50年里，相较于女性，男性能使用的避孕方法几乎没有变化。当前，男性唯一能使用的避孕方法只有避孕套和输精管绝育手术。而女性，除了输卵管结扎手术之外，还能使用节育器、皮下埋植避孕针、口服避孕药、和长效避孕针等多种避孕措施。


这种性别间的生育责任不平等，也体现在了妇产科上。尽管先锋的妇产领域理念鼓励男性参与进产科和生育健康中，但一些产房或妇产科科室的门口，仍然有时会写着“男性止步”或者“家属止步”。


许多临床医生认为，这是保护女性在做检查时的隐私和心理安全感，但另一方面，一些专家认为，这同时也限制了男性参与进家庭生育健康的决策中来，导致其对流产、胎停等生育创伤认识不足。


在陈素文接诊的患者中，有一个年轻的女孩子曾问她：能不能不要在请假条上写因为流产而请假？那位患者在一个工作日下午找到陈素文。这个女孩是个白领，做着精致的美甲、戴着墨镜、烫着卷发。


她告诉陈素文，自己的上司是男性，不知道怎么解释流产：“我只能告诉他，这段时间得甲流了，要休息十天。”


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