本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为，题图来自：视觉中国
中国近300个地级以上的城市里，一批二级综合医院在沉默地运转。
也许它们中的一部分过得还不错，但比起耀眼的大三甲，比起今年政策强力扶持的社区卫生服务中心，它们则显得黯淡又不起眼；身处医疗体系的中间层，上下夹击之中，整体生存情况也不乐观。
2019年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析（以下简称“国考”）曾指出，无论专科能力，还是科室设置的完整程度、诊疗疾病的覆盖范围、能够开展手术和操作的种类等，城市二级公立医院均次于旗、县二级医院。
从总的运营情况来看，3074家参与2019年度国考的二级医院中，519家（约占比16.88%）医疗盈余率为负数。
到了2020年度国考，受到新冠疫情的影响，参与考核的二级医院约4成出现亏损，整体的医疗盈余率从2019年度的2.07%被拉至负数（-0.66%）。
国家曾多次发布相关文件，建议部分城市二级医院往康复专科医院转型。
政策方面的逻辑完全说得通——《柳叶刀》2020年12月发表的一项全球疾病负担研究显示，自1990年以来，由于人口增长和老龄化，康复服务的需求增长了63%，在调查的204个国家里，中国需要康复服务的人数排名第一，为4.6亿人。
康复的需求旺盛，但供给并不充足。
智研咨询发布的《2023-2029年中国康复医疗器械行业发展现状调查及前景战略分析报告》显示，2021年我国康复医院数量增至810家，其中公立医院仅有182家，“公立康复医院的数量不仅增长有限，在2016年至2019年还出现过持续减少的现象”。
若引导成功，转型后的医院能有效衔接城市里三甲医院的康复需求：因为床位周转率与运营管理的压力，多数三甲医院少有康复病房，大量手术后出院或急性期后的患者无处可去，只能“回家养着”。
预想很美好，但真到了转型实践层面，则困难重重。
一些城市二级医院“家底”本就不富裕，没有强有力的实惠政策支撑，转型康复并未易事，更毋说转型所带来的伴生风险，可能会将他们引向何种境地。
城市二级医院的命运，在新医改尤其近10年以来发生了巨变，一部分升级成三级医院，或成为三级医院预备军，一部分降为社区卫生服务中心。剩下这批悬在半空“不上不下”的，正是国家鼓励转型的主要对象。
风险固然有，但这也许是它们最后一次发展的机会。
转型，没那么容易
走马上任一个月后，2021年春天，华中地区一家城市二级医院院长宋文提出，医院要往康复专科医院的方向转型。
1个月前，他刚刚从一家三甲医院，调任到这家二级综合医院当院长。该院的处境并不算好，他深知自己责任重大。
在地理位置上，周围三甲大医院林立，至少有4家省级医院包围着这家二级医院。鲜有患者来这里住院，长此以往，拿什么竞争？
在医院内部，平均绩效制度导致“干多干少一个样”，职工的斗志被消磨。医技科只有一台16排CT，10年没有采购过B超。整个医院几乎没有进行过成本核算，哪怕只为员工发放数额很低的平均绩效，医院每月的亏损也在200万以上，持续生存已经成为考验。
身为当地康复界的领军人物，理所当然的，宋文想到了往康复专科医院转型这条路，而且越深想越觉得此事可行。
一方面，周边近二三十万的人口是医院重要的患者来源，这些人以中老年人群为主，康复需求旺盛。过去作为保健医院，医院接诊骨关节疼痛等相关疾病患者较多，而这些疾病都能与康复相关专业有所关联。
另一方面，医院此前的被托管经历，尤其是与当地中医院的深度合作，为理疗、针灸推拿等传统康复项目打下了扎实的基础，当时的实践效果也不错。
“医院既往的临床医疗能力不是太好、药占比高，只有走差异化路线才有希望，”宋文对八点健闻分析道，“国家层面有鼓励二级医院往专科医院转型的政策导向，医院发展康复科也是大势所趋，我还在上家医院做康复医学中心的学科带头人时，几乎每周都有一两家省内或外省医院专程赶来‘取经’。”
他此前还多次参与过康复专科医院的评审，熟悉流程与材料的准备，因此有信心做好院内员工的动员工作，在他的主推下，医院领导班子一致决定朝康复医院方向转型。
千里之外的北京，原为二级综合医院的丰台铁营医院（以下简称铁营医院）也面临类似的境遇。
新医改以来，随着药品、耗材零加成等政策的推行，国家对医疗机构的技术含量要求越来越高。然而身为区一级的非核心医院，无论硬件还是人力配置，都难与同级别医院掰手腕，更不用说与更高级别的医院相“抗衡”。
寻找生存之道的过程中，铁营医院意外发现神经康复在神经系统疾病诊疗中的重要性，重点发展了神经康复项目，并挂牌“丰台区神经康复治疗中心”。这样一来，当北京市推进部分公立医院转型康复的政策东风刮来，具备一定康复基础的铁营医院顺利入选第2批转型名单。
在丰台铁营医院5年的转型过程中，硬件问题可以说是面临的最大困难之一——医院占地面积9000平方米，建筑面积12900平方米，按照二级康复医院的建设标准，需要配备800平方米康复区域，但在三环线附近的北京市区，想要扩大占地面积几乎不可能达成。
据现任院长刘继霞介绍，上一任院长为了解决这件事，甚至求助丰台区政府帮忙，在医院现址周边找房子、谈价格，但没有达成。
实在没有办法，铁营医院进行了全院的重新布局调整与腾挪，包括临床科室在内的所有空间全部重新分配，尽量压缩办公区、会议室、工会活动区域等，甚至压缩了一定床位，以求达到康复验收标准。
“医院一旦想发展壮大，用地就会变得紧张，但为了转型，再大的困难也必须克服，我们一度困难到了极限。”
据刘继霞回忆，改造施工时还恰巧碰上了新冠，不得不断续停工；为了患者安全，施工时必须将整栋楼的患者腾空，受影响最大的透析室，不得不整层挪到兄弟医院，借用了整整8个月时间。
二级医院成批地转型康复医院，多成功在大城市
这些转成康复专科医院的二级综合医院并不是孤例，甚至是政策鼓励的结果。
最早的一批转型始于2011年8月。当时的卫生部启动了完善康复医疗服务体系建设试点工作，14个省的46个试点城市（城区）开始了零星尝试。
2016年起，从国家卫健委到部分地方政府，多份有关推进康复医疗工作发展的文件发布，其中均提及推动医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为康复医院，但成效并不明显。
据八点健闻不完全统计，成批次转型康复的二级综合医院似乎只集中在北京和上海。
2022年10月28日，北京卫健委公布了该市第4批“完成转型任务”的医疗机构名单，4批名单共17家医疗机构，其中7家为二级综合医院转型而成。
而在上海，截至2018年底，该市13家康复专科医院中，6家为二级医院转型而来，占比超过一半。出现如此情况，可能与这两座城市特殊的医疗格局有关。
众所周知，北京和上海可以说是中国医疗资源最丰富的2座城市，闻名全国的大三甲医院在城区内密布。一家二级医院距离半径不超过5公里处，可能就是医疗水平远超自己的大三甲医院。
另一方面，这里的社区卫生服务中心也尤为发达。
惠宏医疗管理集团战略业务部总经理谭如雷说，7、8年前的上海闵行区，就有社区卫生服务中心达到近二百床位，同时带有提供儿童康复在内的相对完整的现代康复服务，几乎可以媲美一所小型的综合医院。
如此的医疗格局下，北京、上海的二级医院面临的竞争更为激烈，“夹心层”困境也更为突出。转型成康复专科医院不失为一条错峰发展的好路径，这条路也天然面临更少的竞争压力。
“在上海这样的大城市，新建一个康复医院的成本很高，一般人做不起，所以从二级医院转型成康复医院的比较多，”顾连医疗华东区域总经理蒋功达告诉八点健闻，“成本主要就高在房租上，房租成本一旦超过总投资的8%，医院的运营压力就会非常大。”
更大的优势在于，由于特殊的城市地位，北京和上海的卫健部门更加重视对辖区内二级综合医院的转型引导和区域卫生规划，并为其转型过程提供了强硬的政策支撑。
比如，北京市卫健委将医疗机构转型康复列为政治任务，不仅补助每家转型医疗机构1500万元，专项用于设备设施采购或房屋维修改造，还要求各区卫健委为每家转型机构确定一家对口支援医院。
市一级的补助之外，在区一级可能还有相应的支援。据了解， 北京某二级医院不仅在转型的装修改造过程中获得了区级的资金支持，还因区级重点专科建设项目申请到450万拨款，有力支撑了该院与中国康复研究中心及天坛医院组建紧密型康复医联体的合作。
上海则不断推进三级康复网络建设，将转型后的二级康复专科医院，与三级医院、社区卫生服务中心串联起来，建立起稳定的上下转诊、上下联动模式，二级医院完全不用担心转型之后的患者来源问题。
此外，由于康复的新设备、新项目更迭较快，当地的医疗收费目录不一定及时纳入了收费项目。“但我们可以跟物价局申请、报备，通过之后，就可以对该项目进行收费了。”上海某康复医院康复科副主任医师说。
被“剩下”的那些二级医院，会自然消亡吗？
转型也是一种发展。
转型后1年，上述华中地区的二级医院的全年总收入同比增幅28.5%，医疗服务收入同比增幅34.3%，门急诊服务人次保持2%左右的正增长，出院人数同比增幅达62.2%，药占比下降6个点。并借转型之机，从二级综合医院变身三级康复专科医院。
宋文坦率地告诉八点健闻，当时，医院只是在床位、面积等硬件方面达到了三级康复专科医院的设立标准，在医疗实力、人才等方面仍然需要继续努力，“三级对我们的意义在于提高自己的标准，很多更远大的目标从此成为可能。”
丰台铁营医院也以三级康复医院为其未来3年的发展目标。
2.4公里之外，北京市丰台区卫健委规划下的康复医院已完成建设，正筹办开办工作，并将其设置为铁营医院的南院区。这意味着，建成之后，铁营医院2个院区的总建筑面积将达到近3万平方米，拥有床位311张，康复区域3000平方米，已经能够达到三级康复专科医院的验收标准。
转型康复门槛低，群众有需求，又能帮助三级医院缓解床位周转率压力，看似稳赚不赔，但在更广大的地域范围内，有很多医院不敢转或者不想转。
“康复医院本身的经济效益并不高，”上海交通大学长三角健康研究院周华平说，“医院运营中有个指标叫床日费用，同样是二级医院，综合医院的床日费用能达到千元以上，康复医院可能只有五六百元。再加上医保报销、收费项目等方面的限制，在业务饱和状态下，同一级别的康复医院的收入可能只有综合医院的60%，院长们当然会考虑转型值不值的问题。”
这也是不同康复医院科室结构设置差异大的原因。
运营压力之下，医院必须结合医院本身的基础，考虑纯靠康复是否能盈利，康复专科之外是否保留原有内科、外科等临床科室，确定转型后的定位。
据宋文介绍，围绕康复做好健康管理、慢病管理，将是该院2023年的重要发展方向之一。
铁营医院则选择将康复思维融入全院所有临床科室，“即便是入院后戴着气管插管的重症失能患者，只要家属认同，我们就可以通过站床、PT、物理疗法、营养干预等一系列简便易行的康复技术进行干预，促进患者的血液循环，减少肺部感染，帮助其心肺功能等得到早期康复，所以并不需要区分康复床位和医疗床位。”刘继霞说。
另一方面，转型之后能不能拥有稳定的康复患者源，也是院长们非常关注的问题。
有业内人士指出，二三线城市那些过得好的康复医院，很大程度上依赖于跟当地三甲医院的良好合作，“三甲医院愿意把出院患者转到你这里，不仅要有官方关系，还得跟三甲医院科室内部都建立起良好关系，是件非常不容易且被动的事”。
由于缺乏转型过程的具体指引和强有力的政策支撑，有些医院甚至害怕往康复医院转型。“他们担心转成康复医院之后，会慢慢变成类似养老院的机构，彻底退出医疗服务机构行列。”一位调研过二级医院转型情况的专家说。
但在医疗格局快速洗牌的今天，对一部分城市二级综合医院来说，转型可能是它们最后的发展机会。
据医改专家徐毓才介绍，近10年来，城市二级综合医院几乎已经完成了一轮洗牌——
一部分实力不俗的区级二级医院已经升成三级医院，或者瞄着三级医院的方向在发展。另一部分转成了社区卫生服务中心，或是谋求往其他专科医院的方向转型。被剩下的这批国家鼓励转型的主要对象，目前处境堪忧。
“城市二级综合医院毕竟身在城市，地理位置优越、人口密集，如果愿意发展，难度并不大，那些至今处境艰难的，要不长期以来难以摆脱自身惰性，要不就是错过了机会，在大家都蓬勃发展的时候，没有跟上脚步。”他说。
随着城市的扩张、三级医院建分院潮、社区卫生服务中心不断壮大，现在再想“追上大部队”，难度比之前更大，因为能给予它们的空间与资源变得稀薄，且会越来越少。
“得过且过下去，等待它们的似乎只有自然消亡的命运。”
（宋文为化名。）
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为