本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严胜男、陈鑫，责编：陈鑫，头图来自：视觉中国
2022年9月底，伴随着骨科耗材集采“收官之战”——脊柱耗材集采的落定，中国骨科市场的产业格局经历了又一轮清洗。
国产第一，国内前五，在医院、医保与企业订立的骨科耗材供货合约中，站在峰顶的本土企业威高骨科被冠以“集采的最大赢家”。两次集采报量，颠覆了过往市场分析的常识固见，国产龙头“搏一把”站上C位，反倒是进口厂家“输不起”落了下风。
2022年10月，一个秋季的早晨，当我们来到山东威海市张村一隅的威高骨科工厂，工人的讲述让骨科集采的故事有了更生动的版本：2021年上半年，关节、创伤类骨科耗材集采正式执行，曾出现产能青黄不接的局面；在今年脊柱耗材集采开标后做足了准备，南北厂房经历一番重整，清出三个消毒车间让渡给脊柱。
一位骨科生产车间工人眼中的二十年变迁是：摆满了100台3X3米机床的5000平车间，替代了过往密密麻麻局促的布局；手工抛盘砂轮消失，五轴十轴机床上阵，工序被压缩；髓内钉、钢板、脊柱螺钉、融合器……螺纹细密、大小排布、种类多元。
进口是守擂人，国产是追随者。一直以来，处于全球霸主地位的进口厂家，从来都没有被人打下来过，直到在中国式集采的大刀阔斧下，行业的命运才发生了转折。如同一个人去买车，发现吉利汽车卖1万，而奥迪和宝马也只标价1.2万，反倒不知所措。
本土企业的盛世图景，其草图擘画于上世纪八十年代的草莽时期，并在九十年代初显产业轮廓。进入新世纪，中国骨科市场迎来了黄金二十年，本土企业在与国际巨头的合纵连横之中，逐渐走向舞台的中央。进口和国产吸纳了彼此的基因，国产品牌从学习到模仿，连营销推广都强调“跟强生的一模一样”，当中的海外人才回流也给本土发展创造了新的土壤。
当时间来到2021年，本土和外资站上了同一条起跑线，骨科耗材集采一声令下，本土从追随者赶超成了攻擂者，在中国版图上越来越大，甚至扬言成为航海家。
一路寻访之下，这个行业，如同中国所有的制造业一样，是一个中国式乡镇发家的故事。只是当事关民生，衔接医患，这个冷冰冰的行业，才开始从幕后走到台前，成为公众关注和热议的焦点。
像是翻开一部重写的剧本，新生代的本土企业走上台前，老一代的跨国公司渐渐后退，共同撰写和见证了中国骨科往事。
草莽年代
如今国内扬名立万的骨科耗材公司，大多都有一个标准的起源故事。
故事的开场，无一例外都是上世纪八十年代。故事的主角，通常都是在一个籍籍无名的乡镇小作坊起家：半手工半自动加工出来的板钉棒，被用三轮车晃晃悠悠拉到了城里的医院。
随着时间的推移，故事的元素越来越多，色彩也日益丰富：走乡串镇的“星期日工程师”给这些小作坊带来了国营大厂的技术，乡镇企业改制将一批草根创业者推向了所有者的位置，日益红火的市场令这些企业走出乡镇跨过省界迈向全国，投资者的热情和不断涌入的热钱，拱托起一家又一家声名远播的民营企业……
苏南和京津，中国骨科耗材的两大产业带，在八十年代挥笔写下第一章时，截然不同的地域特质已暗合了日后的走向。
千丝万缕的苏南企业背后离不开一个叫蒋德成的退休工程师，为一个个设备陈旧、力量薄弱的基层医疗器械厂带去了“点石成金”的技术与思路。
1988年，在蒋工辗转常州武进、常州康华大刀阔斧的那段时间，不惑之年的威高集团创始人陈学利还在低值耗材输液器里摸爬滚打，而后来威高骨科的掌门人弓剑波彼时刚进入武进厂，只是一名普通的技术员。
年资稍长的骨科医生对那个物资匮乏时代都有一些共同记忆：不锈钢材质的植入钢板等到取出时，却滴着锈水；单一型号的螺钉，需要靠手术台前临时大力钳断……
蒋工给苏南企业带来的“遗产”不可谓不丰厚，从材料替代到产品研发，苏南企业向来走在医疗需求的前面。而其中最富有远见的举措，是一改过往骨科耗材企业被动地向医院“交货”的方式，转而依靠全面、前沿的市场信息，以耗材创新推动医院的骨科手术、耗材使用大步向前。
而在京津地带，产品技术选型从一开始就制约了当地骨科耗材企业的发展。这些企业大多选择以生产关节耗材起步，而事后证明，这恰恰是一条最难的产品技术路线——比之创伤、脊柱这两大类骨科耗材，人工关节的技术要复杂得多。
作为一个器官，人工关节的耐磨和贴合是绕不过去的技术门槛。一旦植入体内，日后若因质量不过关而导致的修补，必然伤筋动骨，不但给患者带来了巨大的生理痛苦和经济负担，也让医院和医生受累。与之相比，创伤类、脊柱类耗材即便安装后出现问题，也相对便于修补。
不过十年，苏南和京津的差距已经逐步拉开。而当新世纪的钟声敲响，业已跌打滚爬了十余年的草莽时期的骨科耗材创业者们，分野渐次明显：仍坚持做骨科关节的企业仅剩下8家；而在创伤类耗材领域，每天都有高楼拔地而起，武进和康华率先突破了亿元销售大关，走到了本土骨科耗材企业的前列。
在下一个风云激荡的10年，它们更为人熟知的名字是创生与康辉。
三大家分野
速度与激情源于2000年初，那是被骨科人称为的“注册证时代”，只要有一张骨科耗材的注册证，就意味着源源不断的财富。
这是一个低水平竞争的混乱时期。国家药监局的官网每挂出一张新的注册证，各地加工厂的小老板们便伺机而动驱车千里，甚至都来不及打个电话提前通知对方，蜂拥而至刚获得注册证的大厂，抵达后简单粗暴地一顿“100万卖不卖”的说服，恨不得立刻开始承包生产。而生产本身并无技术难度，业内常用“五金厂”来调笑一众骨科公司的起步。
“倘若有机会看过那个时间段中国骨科行业的状况，你会发现当时的骨科产业非常无序，甚至无法判断哪一家企业有机会成为行业领头羊。”大博医疗董事长林志雄曾对媒体回忆道。
骨科耗材产业狂飙突进的背后，是2003年全民医保体系的初步建立和极速扩张，中国的医疗市场上，有史以来最为强大的支付方正在形成。
当获得一定的支付保障之后，中国患者的医疗需求被极度释放，人们如潮水般涌入处于金字塔尖的三甲医院，希望由最好的医生看病，用上最好的耗材，但同时——花最少的钱。
这也是中国大型公立医院的黄金十年，医院疯狂扩张、床位数与住院率双双激增，被抛向市场的公立医院努力开辟各种营收方式，手术越做越多。诊疗端的上游，嗅到商机的企业们快马加鞭赶来共享这份饕餮大餐，但没有创新基因的中国骨科小作坊，只会模仿。
能够自主研发设计的国产品牌少之又少，彼时的国产骨科“三大家”——创生、康辉和威高占有一席之地。
比起前两家苏南企业，成立于2005年的山东企业威高骨科生来也晚。创始人陈学利一直在谋求一个跳板式的起点，看中了骨科耗材的巨大商机。他率团去韩国寻找机会，对方出价两个亿转手。陈学利咨询当时还是武进厂总经理的弓剑波，弓回答说，“2000万，十分之一，我给你建一个更好的”。
就这样，蒋工“黄埔军校”毕业的学生弓剑波，将经验从苏南带到了齐鲁大地的威海，缔造了与城市相连的工业血管。时至今日，年薪千万的弓剑波常登上鲁商首富榜首，是时代对于那代创业者的嘉奖。
前人踏过的路不会湿脚粘鞋，成立三年来威高骨科发展极为迅速，继创生和康辉之后，一跃跻身国产骨科“三大家”。旋即又被国际医疗器材巨头美敦力看中，双方于2007年12月成立合资公司，美敦力占53%的股份。
合同一签就是五年，这五年是“甜蜜的负担”。
故事的A面，是从美敦力拿到了18个亿，威高用来买地建厂投设备；帮美敦力加工手术工具，外资的产品实力也着实让威高的上上下下开了眼界。
故事的B面，无论是产品布局还是销售，威高都要听命于外方股东，宛如失去了自我。从业16年的骨科产业老人王小兵惋惜道，没有那五年，威高骨科将会是国内最早一批上市的骨科耗材企业。
按照原本的规划，五年期满，威高的命运是被美敦力收购，但是故事却发生了戏剧性的转变——两者分家，美敦力收购了康辉。
“三大家”的故事在2012年开始分野。8.16亿美元估值的康辉，59亿港元估值的创生，相继被外资巨头美敦力和史赛克收购。黄金降落伞的加持让两家公司平顺地隐入尘土，人才的四散哺育着医疗器械的枝蔓。
于开疆拓土的跨国企业而言，收购本土企业是获取当地销售网络、资源渠道最便捷的手段。而每一个被收购企业背后都有各种各样的考量，有人对骨科赛道发展心灰意冷，有人迫于经营困境而进行资源置换。
留在行业里的人回看当初的抉择仍心有戚戚焉。“我觉得太早了，我们还在很高速的成长阶段……”宽岳医疗创始人、康辉医疗前CFO王俊文说道，但不可否认的是，这是一场多方共赢的游戏，投资人、创始人、每个人都赚到了。
每一个机遇的背后，都有代价；每一条路径的选择，在迈出的那一刻都笼罩在晦暗不明之中。然而回望新世纪的头一个十年，在一众骨科企业不确定的运命之中，中国骨科市场的演进逻辑也隐约可见。
在本土骨科企业的第一个狂飙突进期，技术和产品的差距，令跑在前线的企业纷纷选择了门槛相对较低的创伤类耗材产品。在一轮迅猛的奔跑中，产业同质化的天花板迅速降临，全行业注定要面临洗牌和整合。于是，外资巨头适时地出现了，康辉和创生们率先走完了创伤类耗材的发展道路，投入了外资的怀抱。
站在2012年的关口，或许没有多少人可以预见，在下一个十年，中国骨科产业将迎来更加复杂的市场和政策环境。在看似广阔却又晦暗的骨科市场图景中，本土企业的新征程起步了，这一次的路径选择，正是在上一个十年被淡忘的人工关节。
第二次生命
一名80年代毕业的山东二甲医院骨科主任记得，2011年去上海进修髋膝关节置换术时，教授传授给他的经验：不要用国产关节。在老教授的观察里，来医院翻修的患者几乎全用的是国产，5年就不行了。
2011到2017的六年里，他没有用过一个国产关节，连样貌也描述不出，倒是对进口关节如数家珍，“捷迈的粉陶，史赛克的黄陶”。
技术含量低且竞争者众的创伤，不再是行业目光停留的焦点，脊柱和关节，是新生代本土企业试图攻占进口厂家的擂台赛。
关节企业同样经历一番洗牌，国产关节第一蒙太因、北京钢研所的普鲁士被外资收购，这也给了后来的关节龙头春立和爱康一个机会，而航材院出来的北京亚华则掉进了威高的口袋。
2012年是一个节点，人们形象地将这喻为“第二次生命”，更有人戏谑地说“感谢外资的不收之恩”。紧接着的两年也是人事地震的两年，完成了资本积累的本土企业也想“干点正事”，从拼价格到拼工艺、拼技术再到拼学术，新生的赛道被完全换了一波。
接受外企系统培训的职业经理人们待价而沽，总能获得一个不错的去处，也为骨科公司的产品插上了一双翅膀。比起集采后的这波回流潮，彼时的回流还是一个需要很大勇气的决定。
本土企业在越过了合规与制造的小丘后，临床终端认可这座大山成了摆在面前的新问题。
一位40多岁的经销商回忆起那时“进院难”的光景：各大品牌早就覆盖了各级医院，连二级医院都成为兵家必争之地。同样型号的产品放在医生面前，不考虑价格，医生一定会不假思索选进口的。对于经销商们而言，哪怕国产品牌让利多、回款快，经销商们也更青睐进口的，“因为使用量有保证”。
行业品牌多了，也推动着骨科会议和培训的机会变多，原先只有主任级别才有机会参与的行业交流机会，如今在科室里排都排不过来。从空心螺钉两三年迭代一批，到手术室设备和级别的提升，骨科床位大量扩张，科室收入在医院独占鳌头。
市场白热化之下，一些代理进口耗材的经销商出来自立门户，只能从伴随服务做得不太好的同行手上，抢到一些本土品牌的机会。当他们带着外企训练的学术推广模式，才有机会把国产耗材推到了医院里。
在一线城市，进口品牌的认知根深蒂固且手术量饱和，国产想要弯道超车，很难。中心与边缘是两幅天地，当进口的医生已经在用最前沿的进口产品时，如毛细血管般分布在广袤大地的边缘城市，只能用已经被头部医院淘汰的落后产品，或是沿用原始的治疗方式。
如同过往许多行业“农村包围城市”的逻辑一样，在价格敏感高的边缘地带，国产品牌拿出最好的产品，培育和教育了边缘城市的医生，用“田忌赛马”的战术开始攻擂。
同时发轫于2009年的新一轮医改信誓旦旦提出的分级诊疗目标，也给予了威高和大博一众企业信心，以为医疗资源会快速下沉，开始迅速行动起来。蚂蚁搬家式的自建仓在各个地市落地，配送消毒回收的双向物流、货物量小到几个纸箱还有与跟台员的距离，一整套下来复杂又烧钱，但还是勉强做下来了。
当别人都争着去抢一二线城市的“西瓜”，威高、大博从一个个偏远省份开始“捡芝麻”。这些广袤偏远、手术量只占0.5%的偏远省份，从来不在外资企业的视野。而当量有了保证，国产龙头们正在想办法挤进头部医院——通过医工转换的方式，和骨科医生一起，设计出更符合亚洲人体型的产品。
尽管后来的经验证明，医疗资源的下沉没能如期而至，但“农村包围城市”的逻辑已经悄然奏效。
五年一个周期，这是医药行业每个细分领域都无法逃脱的规律。冰期不会太长，春天也不会永续，接下来又是一波轮回。
2016年两票制出台，中间渠道被极大压缩。打个巴掌给颗枣，政策也在进步，与药审一起，2015年底器械的审批也加快了。对于一些新入局者，可以先申请注册证再拿企业生产资质，节约了大概三四年的时间；另一方面，三类医疗器械不再必须提交临床数据，经人授权做同品种比较通过也能拿证；更不要提创新医疗器械审批“绿色通道”的设立和诸多鼓励国产化的顶层设计。
原本的经销商或合纵或连横，企图抵御危机。值得称道的是一个叫河北瑞鹤的经销商，1998年开始涉足医疗器械代理，在华北大区鼎鼎有名，两票制落地的第二年，便成功转型，在骨科公司洼地的河北收获了一轮大满贯。
国内骨科的细分龙头大在这个时间段完成了上市，中小板、创业板、科创板……排队上市的主板之外，企业们也亲历了一轮国内资本市场的“松绑”。
2021年，六年内四站IPO后，威高骨科终于登陆科创板上市。不论是陷入现金贿赂问询风波，还是和大博的军备竞赛，这位老大哥属实起了个大早，赶了个晚集。
一位从业十年的销售代理感叹道，这将会是骨科上市企业里的最后一家，带量采购之后，很难再有资本向传统骨科行业倾斜了。
新一代擂主
正当骨科一路高歌猛进着黄金20年的神话，新冠疫情与骨科耗材集采两大“黑天鹅”悄然而至，为过往写下一个欧亨利式的结局。
国家层面的骨科耗材集采自2021年秋启动，率先被“开刀”的创伤、关节两类耗材遭遇“膝盖斩”，均价3.5万元的髋关节降到7000元，膝关节均价从3.2万降至5000元。2022年9月的脊柱集采，最终结果是整体84%的降幅。
骨科耗材的两次国采报量，颠覆了过往市场分析的常识固见，国产龙头“搏一把”站上C位，反倒是进口厂家“输不起”落了下风。威高骨科关节需求量4.6万，距离第一梯队春立、爱康、强生的6万，仅1万之差；脊柱14个产品排名第一，占总需求35%，接近强生、美敦力之和。
疫情是不可改变的大环境，耗材集采则是一张入场门票，究竟能走多远考验着下一轮的谋篇布局。
过去，医疗器械是一个无需与公众对话的封闭领域，谁的产品好、谁能说服医生，就掌握了患者、监管者、乃至市场的话语权。在一场场政策厮杀里，如今厂家们不分进口和国产，都开始如坐针毡了。
行业的心态有了微妙的改变。比起于以往的不屑一顾，跨国企业开始说，“我们的份额被local抢了”，国产企业中也出现了外资的身影，他们不仅只知道自家情况，也开始谈一些趋势洞察了。以往只关注宏观策略的外资们，开始点名医药咨询公司留意起本土龙头乃至初创公司了。
一位广东的脊柱外科主任说，最近科室想筹备市里年度的骨科学术会议，企业赞助的积极性明显下降，受会议预算影响，参会人数也从往年的200多人控制在50人内。
几个月前，强生开始裁撤骨科人员，创伤裁掉所有一线销售，关节裁撤1/3，只保留少量管理层。比裁员更狠的裁撤，代表整个管线都没有了，几乎等同于退出中国市场。这位一手被强生和美敦力培养起来的脊柱主任，在最近两个月里，眼见着强生的代表接连换了三个人。
外资在中国的好日子一去不复返了，但留给本土的生意也不好做。
美敦力最新公布的2022年年报显示，曾经在中国口碑和销量都大好的美敦力，如今中国收入只占全球市场8%，且因为中国的带量采购政策产生了实际下降。而威高骨科公布的三季度报告显示，2022年前三季度净利润4.42亿元，同比下滑10.53%。
从行业弥漫着的负面情绪中冷静下来，整个行业都在思考未来的方向。
今天我们常常讲国产替代，在威高骨科的一位高层看来，几乎是一个伪命题。那些令人敬佩的外资对手们提供给国产后辈们很多学习的材料，一个重要的理念即“全球化组装”，就像强生使用怎样的零部件、材料供应商是谁，找到这些进行中国式的组装。他将这视为国内关节企业快速崛起的支撑，如华强北等诸多“春天的故事”一样。
威高OEM负责人曾最引以为傲的地方在于，产品质量远超行业水平，财务总监则会泼一盆冷水“但你的成本是国内平均的三倍”。在高暴利时代，三倍成本也许不足为奇，因为层层加码的流通环节，总能留有利润空间。而现在，通过降本增效、精细化管理，在10%~15%的利润空间中存活下，是众多骨科厂家的当务之急。
创新的定义有很多，是me too，me better，还是first in class，已经在创新药中被讨论过无数次。医疗器械行业里悲观的人认为，比起心脏瓣膜、神经介入，骨科难见创新，就像人工关节，四代陶最后的更新时间是2003年；务实派的人本着精益求精的工匠精神认为，一个工具的细节更新帮助手术时间缩短10分钟，能够提供解决方案的“1~100”，也是创新。
这一次，行业里需要真正的创新。产品迎来了新一轮时间竞赛。标外产品，越快上市利润越高；标内产品，快速更新迭代赚足口碑，以便再下一轮集采中更具优势；产品矩阵要全，以防集采之后没有退路。
企业在同质化竞争中活下来很难，想做创新则更难。作为人工关节B组的宽岳医疗选择“两边兼顾”，在髋关节中标、膝关节丢标7天后火速并购了一家中标公司，一边坚定走向创新出海的道路。
平台型的医疗器械商往往能活得更久，但骨科往往“水大鱼小”，掌握单一产品者众，但布局全产品线者少。即便产品线齐全如威高骨科，与同集团下的威高血液对比，仍存在天然差异。
白手起家的威高一路见证着中国骨科的成长，在这个传奇故事里，唯一有点遗憾的是“这个强大的生产企业为何没能长成迈瑞那样的大白马”？起步晚，中途耽误了五年，没能赶上一轮医改的红利……这也是留给骨科企业的共同难题。
（感谢IQVIA艾昆纬中国医疗器械部首席咨询顾问陈玉灏对本文的帮助。）
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