本文来自微信公众号：GQ报道 （ID：GQREPORT），嘉宾：杨医生，主播：靳锦、楚楚，原文标题：《对话生殖医生：推迟的生育年龄、变差的精子与代际之困》，题图来自：视觉中国
2021年《柳叶刀》发布了一项调查，提到在中国约有18%的育龄夫妇受到不孕不育的影响，而全球的平均水平仅为15%。追溯到20年前，这个数字还是约3%，研究者认为，这与高龄生育有很大的关系。
另外一件值得关注的事情是，全球男性的精子质量正在大幅度下降。根据湖南人类精子库的统计，捐精者的合格率已经从2006年的45.9%下降至2015年的17.9%。
这两者共同促成了辅助生殖产业的高速发展。一个多月前我们发表了报道《试管婴儿需求爆发背后：强者卢光琇和不孕的女人们》，试图去讨论辅助生殖产业背后的议题。这期GQ Talk，我们邀请到了生殖科医生杨医生，她在一家著名辅助生殖医院工作了16年，也见证了各个时期政策变化对她工作的影响，自2015年全面开放二胎起，涌来医院的患者年龄直线上升。对于一些不得不到高龄才尝试生育的病人而言，试管技术似乎成为一种“后悔药”。
然而，辅助生殖技术是个“双刃剑”。取卵手术是有创的，这意味着明确的出血和感染风险；促排卵期间，卵巢过度刺激如果没被及时发现，可能造成肺栓塞、脑梗和死亡；而一些经自然妊娠本可以筛选掉的疾病，通过辅助生殖技术，也可能会一代代地流传下来。
生育本是两性需共同面对的问题，女性所处的情境却要复杂得多。
杨医生发现，对许多农村女性而言，每一次的再嫁都必须伴随着再一次的生育，即使这意味着高龄难产的一切风险；许多不孕的原因是不当流产手术造成的宫腔粘连，这样的病人正以每年百万级的速度上涨，为了再生育，她们不得不反复进行痛苦的医疗修复；不孕对女性是一个医学问题，对男性而言则事关尊严，许多人因此讳疾忌医，使得女方承担本不应有的负担。
生育问题也与文化、性别等问题紧密相连。我们需要讨论的是，当一个性别需要投入如此之多时，她是否有权利多为自己考虑一点，哪怕这意味着时间的推迟，意味着风险的加大？生育率如果是一个需要解决的问题，另一个性别是否需要更多的参与，政策层面是否需要更多对女性的考量？我们是否可以拥有一个正确的生命观，承认人之为人的尊严与诉求，正视人本身的目的与意义？
以下是杨医生的讲述：
高龄产妇
2005年以前，我们生殖中心和病人的数量都比较少。从2006年起，辅助生殖开始在我们国家飞跃。2016年开放二胎之后，高龄的病人明显增多，其中70后的患者是生育二胎最积极的人群，而当时最年轻的70后也有36岁了，大部分在40岁以上。
70后很多都是非独生子女家庭，相较于80后和90后，他们对于多一个孩子的愿望更为迫切。这与家庭构成有关，与文化基础有关，也可能跟他们感受到自己的生育时间（指彻底失去生育能力前）开始明显缩短有关。
我们现在还是一直把35岁称为高龄产妇，在70年代末，国外跟我们一样，也把35岁定义为高龄产妇，到现在，他们认为35岁是年轻的病人。一般来说，35岁在国外叫年轻患者，他们关于高龄的定义至少要到38甚至40岁以上。但从整体情况来看，35、36、37岁差别不大，而一过40岁，会呈现断崖式的差异——43岁以上产妇的“抱婴率”只有3%，即100个43岁以上的产妇只有3个人能够生一个健康孩子。
随着年龄的增加，女性的卵巢储备力随之下降。卵子变老时容易发生“减数分裂”，生物学上，减数分裂而形成的胚胎，我们叫“非整倍体异常”。最典型的，我们知道唐氏综合征，它就是多复制了一条21号染色体。
这是目前的统计，也许再过十年，营养好了，卵的质量也许会好一些。但我们知道，人的生育能力是有限的，因此这个数值不会有太大变化。
我有个病人，马上48岁了，已经做了七次试管，她今天来约我做第八次试管。她其实是生过孩子的，再婚，男方没有小孩。这个病人很清楚自己的情况，她的卵巢功能已经非常差了，胚胎很不好。但她说她还是想尝试一下。
一般来说，病人越年轻，试管成功概率越高。我想她自己应该也知道，她这次多半也是会失败的。
一些高龄患者之所以能成功生下孩子，其实是接受了供卵，但她一般不会往外说。在我国的法律规定里，我们只能接受（其他同样正在）进行辅助生殖的患者的自愿供卵，无论是供卵还是供精，都要求“三盲”。供卵者、胚胎学家、接受供卵的患者，三方互相不知情。
对供卵源，我们是有严格筛选的，比如说一定要在35岁以下，还要根据她的病史、流产史，以及一些基础的疾病来判断风险，半年以后还需对卵源做一次HIV病毒的筛查。合法的、健康的卵子资源，可以说是相当之稀少，很多病人未必愿意（将自己多余的卵子）供给别人。而且，卵源还需要符合患者的血型。因此，供卵的病人一般需等很长时间，三五年都不算长。
其实，在二胎政策放开之前，2006年到2015年之间，我们的患者的平均年龄在世界范围内都算相对年轻的。那时我们去参加国外的生殖医学年会，会发现，国外IVF的患者的平均年龄基本在 36、37岁以上。而在我们医院，大部分过来咨询的病人大概都在30岁以下。他们对生育的愿望往往非常迫切，有时一年不到，没有怀孕，就会来医院，或者被家长带着来医院。
在欧洲很多国家，人们对于年龄阶段是没有明显的划分的，比如什么时候应该结婚，什么时候需要生孩子。而且，带孩子的往往是夫妻双方，甚至男方会承担更多。但在我们这里，女方很年轻就得生孩子，因为（家人认为女方）年轻，才有足够的精力来带孩子。
精子
在不孕症里，男性因素至少占到40%左右。病人过来做检查，我发现，许多家庭都只对女方做过检查。其实男方检查是最简单的，做个精液常规，一下就能看到结果。如果精液有异常，才有各种分类的检查，比如染色体的检查等等。
男性的精子质量同样会随年龄下降。2017年，我去欧洲开年会，听哈佛大学做了一个高龄男性对于怀孕胚胎的影响的报告。研究认为，45岁以上的高龄男性，会显著增加怀孕失败、胚胎流产的风险。
每一年，国外都会开办针对吸烟的专题研究，（男女双方）吸烟对于妊娠率、流产率都是有影响的。中国吸烟男性数量庞大，吸烟还不会避开人群环境，他会让很多女性被动吸二手烟，其实中国的女性里，主动吸烟的人群相对国外还是比较少的。我记得，我的大学同学去捐精，一个寝室八个男生里只有一个合格，他们八个男生全部都抽烟。我们经常苦口婆心让男性患者戒烟，但是听不听，就不知道了。
现在男性的精子质量是越来越差了，饮食结构的改变也会影响精子。近年来，年轻的糖尿病患者、脑梗的患者、高血脂肥胖的患者激增，如果糖尿病已经严重到影响肝肾，那么精子情况也会非常不好。
因此，现在我们对男性畸形精子症的诊断也越来越宽松了。原来是4%的正常形态可以算非畸形，现在降到2%，还要做两次，有一次好一点都可以不诊断。我看到70年代的文章，过去男性的正常形态都是10%以上，现在是2%。
堕胎
在《柳叶刀》的一项调查里，研究人员提到，使得不孕率升高的，除高龄因素外，还有一个很重要的原因，这批70后妇女有过太多次的流产，导致了对子宫的损害。
我曾经参加过一个会议，参会人提到，国内每一年新增的宫腔粘连的病人是百万级别的数量。
大四我在妇产科见习，见过一个总住院医生给一名女性做清宫，没有麻醉，病人已经快要疼痛性休克了，而医生一身白大褂上面全都是血以及残余的妊娠物，那个影像我终身难以忘记。无痛人流对于很多女性来说确实是一种解脱，但在打了麻醉以后，患者是没有任何感觉的，有些医生可能是担心清宫不干净，怕患者因为残留物来找他，所以清宫的时候，很多人下手非常狠。
子宫内膜分为功能层和基底层。功能层是来月经的时候会剥脱的那些，如果损伤到基底层，子宫内膜就是永久性损伤，以后就非常难以怀孕。所以到现在为止，宫腔粘连依然是不孕症里面最难怀孕的原因之一。
包括以前做剖宫产的女性，做剖宫时，怎么会想到后来会开放二胎呢？许多患者过去剖宫产位置很深，患者又是疤痕体质，或者手术的水平不佳，严重的，剖宫产切口可能会造成切口妊娠，属于异位妊娠里面非常危险的情况，它会造成子宫破裂、出血，甚至死亡。
双刃剑
辅助生殖之父，爱德华兹（Robert G Edwards，1925-2013），2010年获得了诺贝尔生理医学奖，距离他的第一个试管婴儿的诞生（1978年），已经过去了40多年。诺贝尔奖，第一颁给活着的人，第二是要颁给经过很多年验证的技术。因为辅助生殖一直被认为是个双刃剑。
如果没有到试管婴儿的程度，我们会更建议病人尝试自然怀孕。如果输卵管通畅，我们会考虑做人工授精。因为试管婴儿（中有的步骤）是有创的。
试管婴儿过程最容易出现风险的是取卵手术，有明确的出血和感染风险。我曾听说一个个案，医生把大血管当成卵泡，（针）穿过去，出血情况非常严重。
取卵针很长，当那个针从阴道后穹隆进入，就不会有损伤。但是我们要穿到每一个卵巢的每一个卵泡里面去采集卵泡液，抽吸出来，很多患者由于有盆腔的粘连，就很容易感染。我们的针要通过多个粘连带才能取到卵，而有些病人的卵巢功能快衰竭了，小小的卵巢就被包裹在重重的粘连、囊肿、盆腔包块里面。还有些病人有严重的输卵管积水，也要避开。
取卵毕竟是全麻手术。一般现在用的麻醉药已经非常安全了，但一些病人还是会有麻醉反应。
取卵肯定会出血，只是出血量多少的区别。有的病人可能止不住血，可能会有盆腔充血，如果膀胱粘连在子宫壁，膀胱也可能出血。所以做一次取卵手术，对女性来说肯定是一件痛苦的事情。
前期促排卵的时候，女方需要打很多次针、抽很多次血。在知情同意书上，我们一定会写到促排卵可能会造成卵巢过度刺激。对于多囊卵巢综合症的病人，如果促排，很容易因为卵泡过多造成整个胸腹水，这属于不孕症里面最危险的并发症之一。卵巢过度刺激最严重的情况，是可以造成肺栓塞、脑梗和死亡的。
为什么辅助生殖是双刃剑，还有一点，男方如果是严重少精症、梗阻性无精子症，或者尿道下裂，在自然情况下，他本来是绝不可能生育自己的后代的，但因为试管婴儿技术，他有了后代，他的男性后代也会遗传这些缺陷。但（对一些病人而言）哪怕他是个尿道下裂，哪怕他跟他一样是个梗阻性无精，他也要生。你又不能说不让他生，因为这不属于致死性的遗传性疾病，他不违背伦理。
原本自然妊娠能够筛选掉的一些遗传性疾病，会通过辅助生殖技术一代一代遗传下来。
再婚
近些年来，我在问病史的时候发现，很多农村女性患者是再婚两次，甚至三次的。一问病史，男方都是初婚，女方跟前夫，甚至前两任已经生过几个孩子了。而且她们年龄会比较大，有的丈夫还会比她们年轻好几岁。
如果了解农村的相亲活动，就会知道，他们（结婚）主要的目的就是生孩子。我听说一个男性，他相的第一位女性，结婚一年没有怀孕，就离婚了。
在试管婴儿这块你可以看得很清楚，（许多家庭）都是生不出孩子就离婚。这种农村女性的生育需求往往也是非常迫切的。相反城市里的80、90后往往还没有这么迫切的生育要求。然而，普通的体外受精，一个周期大概是三万块钱。如果要检测胚胎，避免遗传性疾病，检测费用则要（多花）两万左右，所以单次周期可能要四五万块钱，甚至更多。有的农村病人确实很难承受这种费用。
我印象很深，一个身高1米30的女性患者，经我们做的胚胎筛选发现，她的胚胎最终会跟她一样，身材非常矮小。无论是上级医生还是遗传学的老师都建议她，不要移植这个胚胎，但她很坚持，她说，她已经没有钱再做第二次了，这一次的钱都是夫妻二人打了两年工攒的，还要回去还贷十万。
我发现，农村女性的再嫁和再婚，就像一种子宫资源（与男方给出的彩礼）的置换，跟前一任男方生了，再跟下一任生，孩子也基本都是判给男方的。但我觉得我是没有办法去批判她们的。在整个大背景的限制下，她们只能够在有限的范围内选择自己的婚姻状态。也有病人跟我聊，前一任老公家暴她们，目前的这个老公虽然（也有问题），但会对她们好一些。
家庭
在网络上，“不婚不育保平安”的舆论看似声量大，但终身不婚不育率，在中国其实是极低的，尤其是农村、小城市，几乎没有这种（不婚）情况。与西方相比，中国还是普婚制的社会，没有子女的家庭，在中国的传统思想里很难接受。
我们碰到过一对95后夫妻，一到诊室，他们的父母就跟着进来了。一般像这种正常的成年人群，不存在精神心理或者智力水平的问题，我们会请父母出去，单独询问患者。这两个20出头的病人跟我讲，他们其实并不想要孩子，是父母要求他们来做试管婴儿，钱也是父母出的。
我还碰到过一个病人，她是绒毛膜癌患者。做过化疗以后，她的卵质量是不太好的，所以很难怀孕，怀孕也比较容易流产，（所以她需要对身体非常小心）。这个病人做过两次试管，最近这次来做的时候，我发现出来的胚胎质量比之前的胚胎差了很多。但是短时间内，胚胎变化这么大，我就非常奇怪。她吞吞吐吐半天，最后跟我承认，父母双方家庭因为不孕到处求神拜佛，求了符，烧成灰，天天让她喝符水。男女双方都是受过教育的，她跟我讲的时候，自己也很尴尬。她说完，我就建议这个病人先测一下铅，看有没有血铅中毒。
如果一个男性是弱精或者无精，或者他的精子不能被用于辅助生殖，那么可以考虑接受供精。但在实践过程中，男性的态度就因人而异了。
我会碰到那种男方明明精子正常，仍然要求用供精的，因为他听说供精者都是大学生，而他是初中文凭。也有一些男性，自己没有精子，带着妻子过来做供精试管，表面上没有对医护说什么，但回来后，女方就跟我们哭诉说，男方在家里打她，说“你高兴了吧，你可以做别人的老婆了”。但我发现，没有哪个女的会因为男的无精子症离开自己老公的，但男的会因为自己老婆生不出小孩而离婚。
在国外，很多家庭会收养跟自己完全没有血缘关系的孩子。但在中国，你很少看见有钱人收养别的孩子。他们都是自己拼命生。
不过呢，男方的DNA能否流传，这在生理学的角度真的是只能是想想而已。只有女性的卵子的线粒体遗传是稳定的，通过线粒体，我们可以追查到自己几千年、甚至上万年，古老的母系祖先的基因。
虎鲸
我们刚刚讲到，精子可以从两亿个到几十万个不等，但是女性一生当中只有400个左右正常排出的卵。即使促排卵，一次试管婴儿的促排，能有15个卵都属于高反应人群了。而且卵比精子大多了，精子就是一个“小蝌蚪”，蛋白质就是那么一点点头部的位置，但是卵非常复杂，卵是全身最大的单细胞，每一个卵都是很珍贵的，所以供卵才那么稀有。
如果医学能发展到使女性的卵巢都能够通过医学方法改善，那生命也会改善。有肿瘤的单身女性，可以把卵巢皮质冷冻，这是科学目前尚能做到的。（有一些手术能试图帮助无精子症的男性找到他们极个别的健康精子），但是我们没有方法让卵变得更多，或者是让卵巢变得更年轻。如果真的能做到这一点，我相信人类可以在实验室，重演地球初期生命诞生的过程，那将是医学史上最大的突破。
在工业革命之前，两性分工是有严格的分野的，但是到工业革命以后，一直到近现代，女性越来越多地走向工作岗位，争取到了公民权利，开始走向大众。因为这些原因，女性要开始避孕，开始参与工作，才推动了很多社会进步和发展。无论成为职业女性还是全职主妇，我们都有选择的权利，但是推动历史进程的往往不是后者。
再往前推一百年，很多女孩子可能十几岁就生孩子了。你想想看，女性25岁整个骨骼才开始闭合，十几岁就生育的女孩，以后会产生子宫脱垂、膀胱遗尿等问题，对身体的摧残和损害是巨大的。
人类女性会有绝经，事实上，高等的哺乳生物都是有绝经的。人类可以说是目前地球的食物链的顶端，我们进化出绝经，其实是对身体的保护。流浪猫、流浪狗，它们不会绝经，都是生到死为止，所以寿命很短。海洋顶端的食物链霸主虎鲸就会绝经。虎鲸这个种族的“族长”，就是它的老祖母，可以活到90岁。“族长”是要带领整个种族存活的，因为雌性虎鲸寿命更长，见多识广。
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