本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为，头图来自：视觉中国
今年2月份，应争先退休了。
在东阳市人民医院工作的40年里，应争先做了20多年的院长，带着一家县医院一步步走到全国县域医院的龙头。
在他退休的前5年，医院床位1600多张，年门诊量160多万人次，年住院量7.8万人次左右。当年，这样的成绩放眼全国的县医院，很不多见。
应争先觉得还是不够。他想做临床试验，在自己的县医院里。
2017年那时，药物临床试验几乎被大医院垄断，但县医院隐约有了“冲破樊笼”的趋势。
不仅同为浙江省县域龙头的瑞安市人民医院开始了筹备，其他省份如江苏，省内的同类县级医院也在蓄力。
那时，国家对药物临床试验机构采取准入制。应争先搜索查阅了公开的准入条件，一看，发现医院部分科室和准入条件相差无几，再投入相应管理资源，成功的难度并不大。
时任院长兼党委书记的应争先当即决定，组建药物临床试验机构（以下简称“GCP机构办”），发展科研实力。直到2019年10月，医院通过资格认定、拿到了GCP资格证书。
一折腾就是5年，直到应争先退休的2022年，医院签约的临床试验/研究合同终于达20余项（其中包含7个研究者发起的临床研究）。应争先觉得，医院的临床试验开始走上正轨了。
从医院里抽身出来，应争先惊喜地发现，自己的伙伴变多了。
当年在县医院里做临床试验还是新鲜事，而今竟也成了一波“潮流”。
在2021届艾力彼县级医院100强全国榜单上，排名前10的县医院里，9家都开展了药物临床试验。
这些医院的行动轨迹与东阳市人民医院非常相似：大多从2016年、2017年开始筹备，在2019年~2020年间通过国家药监局的资格认定，是第一波“吃螃蟹”的县医院。
值得关注的是，2022年更新的三级公立医院国考规则中，GCP临床试验被纳入“每百名卫生技术人员科研项目经费”，此后可在国考中加分。
在“国考”指挥棒的刺激下，县域的三级医院涌向药品临床试验的建设，又迎来了一波潮涨。
根据药物临床试验机构备案管理信息公开平台的信息，目前，全国已有24家县级医院进行了GCP备案。
这24家县医院，相较中国17000余家县医院的总量，是凤毛麟角。
但这批小有野心的县医院，正在松动被大三甲医院“垄断”的临床试验市场。一场不大不小的尝试，正在中国的一些县医院里逐步成型。
我们与这些县医院分别对谈，在药品临床试验这条赛道上，县医院作为天生的弱者，他们能做好吗？他们想得到什么？他们为何如此执着？
倘若无人问津，就成了一头热的空欢喜
从0到1，东阳市人民医院的临床试验，坐过1年左右冷板凳。
对县医院来说，想真正开展药物临床试验，必须跨过2座大山——获得GCP资质（2019年12月1日起改为备案制）只是第一步，接下来还要能“招揽”到项目。
有的医院夭折在第一步——迟迟无法进行GCP备案，只能承接无需资质也可开展的非注册类药品上市后临床试验（即非注册类4期临床试验），难度相对较低，对医院的科研获益有限。
东阳市人民医院受困的是第二步——拿到资质后的一年左右里，实际开展过的临床试验项目较少。
“不少县医院都是获得了GCP备案，但近一半都是‘僵尸’状态。”一家第三方机构向八点健闻道出真相。
陈华栋是东阳市人民医院GCP机构办的主任，从2019年10月拿到GCP资格认定后，一段时间里，他坐在安静的机构办公室里，极少接到来自药企的问询电话，越等越焦虑。
“新获得资质的县级医院，想要获得项目别无他法，只能主动争取、展示自我。”陈华栋很清楚，“如果没有实操，能力就始终停留在纸上谈兵，GCP的备案也毫无意义。”
为了不坐冷板凳，东阳市人民医院决定打开“三条渠道”，一同发力。
对外，以应争先为主的院领导们是一拨，各专业组科主任为代表的临床大夫是一拨。只要出席大大小小的学术会议，但凡话题合适，每个人都会主动向外界介绍，“我们医院、我们专业组也能做临床试验项目，我们已经获得备案了。”
对内，医院的GCP机构办积极发出邀请，把药企或药企里的研发部门请到医院实地参观，副院长常常抽时间陪同。
当时为了吸引药企，医院还办过座谈会，邀请医院采购药品量排名前10的供应商前来，向他们介绍医院GCP机构办的情况，希望可以就药物临床试验项目达成合作。
“我们医院的伦理委员会每月召开一次，有急需时可以加开。”伦理委员会也一同参与，这是他们反复向药企强调的要点。在大医院里，常有临床试验因为排队“过伦理”延缓进度。
速度快，是东阳市人民医院想展现的一项优势。
但较长一段时间，药企并不买单。作为中国医疗体系里最为庞杂的一环，良莠不齐加上科研基础薄弱、学术地位不高，县级医院从不是药企做临床试验的首选。
无人问津的状况，给不少已经有所投入的县医院，带去不少压力。
据上述第三方机构透露，一家县级医院想要获得GCP备案，医院自行筹建的话，仅场地、设备等硬件方面的投入至少得20~30万。如果外包给第三方CRO机构辅导备案，招标价在40~60万不等。
在山东省临沂市，郯城县第一人民医院约投入了七、八十万，临床试验机构办公室的面积达到300平米。存放标本的-80度冰箱、-20度冰箱，储存药品的2-8度冷藏柜及恒温柜，处理血液标本的低温及常温离心机，温度、湿度实时监控系统，药品储存库、档案储存室等基础设施一应俱全，还有场地的装修费用。
“投入虽然不算很大，但还是需要医院有经济实力来支撑这件事。”该院GCP机构办姜庆城说，这还不算人员的成本。
对那些获得资质，但拿不到项目的县级医院来说，投入的成本难以收回，一切只会成为一场空欢喜。
好在熬了一阵子，而今，东阳市人民医院陆续签约，从药企那里陆续拿到了项目。
加持评审，“国考”诱惑，陆续入局
距东阳市200多公里外，浙江省的东南角，另一家县医院正在筹备GCP备案。
就在两个月前，今年9月，玉环市人民医院刚由“二级甲等”迈入“三级乙等”，进入三级医院之列。“之前我们对标的是二级医院国考要求，现在升三级了，国考的要求不一样了，就得跟着要求不断发展。”院长董寅说。
玉环市人民医院并不是孤例。
多位受访者向八点健闻表示，继《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》对“每百名卫生技术人员科研项目经费”这一指标的内涵做出修订后，GCP临床试验成为国考加分项，一批县级三级医院都开始了GCP机构办的筹备。
不过，这并不是县级医院试水药品临床试验的第一波潮涨。
广州艾力彼医院管理中心主任庄一强告诉八点健闻，临床试验在一些县级医院萌芽、发展了至少5年时间。
根据CRO公司药研社从药物临床试验机构备案管理信息公开平台上获取的信息，全国目前有24家县级医院进行了GCP备案。
位于江苏无锡的江阴市人民医院或是筹备药品临床试验机构最早的县医院。在2010年2月尚为三级乙等时就获得了GCP认证。
在没有“国考”诱惑的日子里，吸引县医院入局的，还有等级评审、兴趣使然等原因。
比如，大部分县医院在筹备时，还是三级乙等医院。不少医院拿到GCP资质不久后，就顺利升级成三甲。如张家港市第一人民医院；有的医院则二者实现时间几乎同步，如昆山市第一人民医院。像高州市人民医院，在筹备时已是三级甲等的情况，极为罕见。
还有一些医院，综合实力算不上县域龙头，但因为得天独厚的优势，或是有院领导、对药品研究的格外重视，也早早入局。
比如前文提到的郯城县第一人民医院之所以筹建GCP中心，源于医院GCP机构办姜庆城的提议。姜庆城有10年多临床药师的经验，硕士读制药工程专业，做过科研，有过制药的工作经历，对药品的研发、报批流程比较熟悉。
轻车熟路，到了县医院工作，姜庆城忍不住向院领导提了建议。
“我的建议一提出，院领导就很支持，2019年下半年启动、筹备，先拿无需资质的非注册类4期临床试验‘练手’，”他说，“2020年第四季度备案成功，可以做注册类临床试验了，之后就只做注册类，一年差不多能签20个合同。”
位于山东省淄博市的沂源县人民医院，至今还是一家三级乙等医院。2017年，医院兴建GCP机构办，是当地的瑞阳制药一位留美博士在参观医院时，向院长提出的建议。
院长当即决定建设。
随后，医院与瑞阳制药建立深度合作关系，集中于仿制药一致性评价的生物等效性试验和难度较高的1期临床试验，获得了超出预期的收获。
比如，他们完全不存在拿到资质后，找不到项目的困境。通过瑞阳制药，医院还跟2家CRO公司签署了合作协议，在药物临床试验方面一度发展红火，一年能签十几个项目，合同金额总计3、400百万。
被挑剔、难回本，但期待一场额外的正向循环
县医院在进入临床试验里一路小跑，但无法避免的是，在药品临床试验这条赛道上，县医院是天生的弱者。
药企选择合作对象时，无论是科研实力、患者数量，还是后续药品推广的背书能力，县级医院都无法和大医院相抗衡。
“全国那么多医院可以承接药品临床试验，我们为什么要找县级医院？”一位头部的知名原研药企人士坦言，临床试验首选大三甲医院，连二级医院的机会都很少。因为临床试验的质量和药品能否获批上市直接挂钩，大三甲医院的质量更有保障。
甚至，与县级医院合作开展临床试验项目，需要药企投入更多的金钱——与在大城市的医院相比，临床研究监查员每次去到县级医院实地检查，都要花费药企更多的差旅成本。而作为临床试验里最大支出项的受试者劳务费，由于支付标准统一，支付给不同医院的费用并无悬殊。
种种原因下，县医院做临床试验，对药企的吸引力并不强。
全国2成的医院，垄断了近8成的临床试验项目，这样的局面短时间内并不会改变。在“二八定律”面前，县级医院只能在有限的空间里，做争取、被挑选。
不止于此，每个开展临床试验的县医院，还有“回本”的压力。
对县医院来说，即使能够拿到项目，药品临床试验也不是一个可以快速回本、赚钱的“好生意”。
“一年签约的项目合同金额虽然有三、四百万，但刨除受试者的劳务费、检查费，GCP中心专职人员薪资等各种成本之后，净利润不到十几万。”
山东省淄博市沂源县人民医院GCP机构办主任任恒国告诉八点健闻，当初，医院向县里申请了2000多平的房屋，建了48张床位的I期研究病房，装修、买设备，投入将近400万。
另一位县医院GCP机构办人员也透露，目前该院为临床试验的投入超过产出，“药物临床试验的项目周期很长，2019年、2020年开始的相关项目，到现在还没有结束。要等到项目结束后，医院才会收到企业支付的尾款”。
此外，疫情也为医院开展药品临床试验增加了难度。一是受试者来往医院变得不方便或者面临阻碍，二是“比如上海封城的时候，那边的项目就全停了。”有业内人士透露称。
对一些以仿制药企为主要合作方的县级医院来说，集采给仿制药企带来的利润打击，也一定程度上导致仿制药企投身此间的热情不断退却。
被挑剔、难回本，面对既有的困境，有野心的县医院们却毫不在乎。
在这些县医院的眼里，除了等级评审加分、国考加分、帮助提升国考排名以外，临床试验的吸引力更多是一种对医院发展长期主义的坚定。
郯城县第一人民医院开展药品临床试验之后，作为三级乙等县级医院，药剂科里的硕士生已经接近10人。“今年又有10个硕士来应聘，最终录取了3个，医院对药学人才的吸引力变强了。”姜庆城说。
目前，东阳市人民医院临床试验的合作对象，已经覆盖阿斯利康、拜耳等跨国药企，和信达、恒瑞、正大天晴等国内知名药企。
开展临床试验之后，县里的患者对医院的认可度有了明显的提升。“有些肿瘤患者会专门挂号来医院门诊咨询，有没有适合他入组的临床试验，对本地的县医院有临床试验，还表达了自豪和赞扬。”应争先难掩兴奋。
临床医生也得以进入更高一层的“学术圈”。在学术会议上，医院有了和其他同行交流临床试验相关内容的资本与底气。通过药物临床试验，专业组的临床医生还能提前2、3年接触到最新的药物和治疗手段，长此以往，对提高临床治疗水平获益巨大。
提高科研能力，反哺临床实践和学术地位，进一步吸纳人才，从而形成长期的正向循环——这是临床试验对县级医院最大的长期吸引力。
“医教研里，科研一直是县级医院最薄弱的一项，”姜庆城感慨，“国家自然科学基金项目、国家科技重大专项，这些项目我们几乎没可能申请到，或者说难度非常大，临床试验是离我们最近的、能做到的、最现实的科研项目。”
这些县医院GCP从业者坚信：如果企业第一次不来，那是企业的问题，但如果企业来了，合作完一个项目之后再也不来了，那一定是我们的问题。
“尽我们所能做到更好，加上积极主动的自我推荐、吸引机会，总能慢慢和一些企业形成稳定的合作关系，打开局面。”陈华栋对未来充满信心。
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