本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李琳，题图来自：视觉中国
9月30日，十一假期前的最后一个工作日，2021年三级公立医院“国考”成绩低调张榜。
这一次公布，仅距上一次公布2020年三级公立医院“国考”成绩过去了不到三个月，也是我国第四次公布三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果，却是首次在一年中两次公布“国考”成绩。
“国考”四年来，成绩逐渐与医院的财政补贴、院领导考评等挂钩，分数影响逐渐传导到行为端。也因如此，不少医院对“国考”成绩愈加关注，甚至“内卷”国考排名。医院们不仅要分析考核指标、分分必争，而且期许排名年年进步。
今年“国考”排名也发生一些变化。在变化之下，这场具有中国特色的公立医院全国性综合考试中，愈加能够看出一些规律——单体体量的大小、分院区是否纳入考核、信息化是否稳定、CMI等相关相关水平进步的快慢，都会成为影响排名和成绩的因素。
而今年9月，有地方出台文件称，依据国家对医院的绩效考核评价结果，核定绩效工资水平和总量。有业内人士表示，提高“国考”成绩结果的应用，将是未来的趋势。
作为一个国家级考核，指挥棒作用毋庸置疑，但具体与各地医院的“真金白银”挂钩时，标准化的考核必然也将存在一定局限。各医院在“国考”基础上，完善自身的考核体系，或是更具有长期主义的发展之道。
曾参与设计上海复旦版《2020年度中国医院综合排行榜》，原上海申康医院发展中心主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春与我们谈了谈2021年“国考”成绩变化，以及“国考”成绩未来的应用。
如何拿高分？
八点健闻：这次“国考”医院成绩发布，有哪些值得关注的变化？
高解春：这次国考A++排名中，上海交通大学医学院附属瑞金医院（下称“瑞金医院”）有个很大的变化。从2020年全国三级公立医院“国考”排名全国第2，降至2021年排名第12。
这是因为分院区也要纳入“国考”的考核。分院区纳入考核之初，很容易稀释主院区的分数。根据今年2月国家卫生健康委印发的《关于规范公立医院分院区管理的通知》要求，分院区在开办当年度可不参加公立医院绩效考核，下一年度应当与主院区作为整体纳入考核。
今年，不少医院的分院区开始纳入考核，导致不少三级公立医院的“国考”成绩发生比较大的变化。瑞金医院是其中之一。
在文件下发后，建设分院其实是一把双刃剑了，医院的床位、体量都会变大，但如果同质化没做好，“国考”成绩就会往下掉。分院要做好同质化、辐射资源，这很考验公立医院的建设能力。分院和总院的差距不能太大，分院和总院成绩相加除以2，如果还达不到总院本来的水平，就证明分院没有达到同质化的要求，分院反而在拖后腿。
但第一年考核也还正常，分院建设第一年就要一步到位达到总院的建设水平，并不现实。但同时对同质化做出更高要求，明年可以继续观察。
八点健闻：“国考”放榜4年来，你印象比较深的医院有哪些？哪里做得好？
高解春：复旦大学附属中山医院（下称“中山医院”）很好。2020年全国三级公立医院绩效考核，复旦大学附属中山医院位列综合类榜首，2021年位居第二。
中山医院各方面的数据比较良性，原本分数也不低，中山医院的长处在于很重视管理，数据处理的能力也比较好。有些医院会因为数据处理不好，会一下子掉到后面，但中山医院这几年一直很稳定地名列前茅。
还有北京大学第三医院（下称“北医三院”），也很特殊。北医三院的学科建设排名经常在17名以外，但是“国考”一直在名列前茅，2020年“国考”第13，最新公布排名第6。它主要在均次费用、患者满意度、管理运营等，这些数据都很漂亮，所以效率指标也比较理想，一直走在比较前面。
八点健闻：对一些医院来说，退一名压力就非常大。怎么看待在“国考”里退名次退步的医院？
高解春：这一点“国考”和上海复旦版《2020年度中国医院综合排行榜》（下称“复旦排行榜”）比较相似，不进也退，少进也退，大多数医院是处于“少进也退”的状况。
别人进步比你快，你看似在进步，但是名次却会往后退，竞争就是有压力的。一个说明公立医院你追我赶，竞争激烈，一个说明前几名的医院也就是伯仲之间，所以只要泄口气就比较容易退步了。
当然，还有很多医院的退步是和医院的数据处理能力有关系。
八点健闻：一院多区的公立医院要做好同质化，才能“国考”考得好。那对于没有分院、单体发展的医院而言，比如郑大一附院，会更容易获得高分吗？
高解春：床位多、体量大的单体医院，因为池子太大，难度系数不高，分值很容易被稀释。
因为地方性的、体量较大的医院，不可能有这么多的疑难病人，在“国考”中代表医院诊疗疾病病历的技术难度及收治疑难重症的能力的CMI值（病例组合指数）难度系数也不高。所以，一些地方性的、非国家级的医院，单体体量太大，在“国考”里甚至会吃亏。
现在有一些省级地方性的医院已经考虑该因素，开始主动缩减床位，比如把3000张床缩减至2000张，如此努力把CMI值提高上去。比如哈尔滨医科大学附属第一医院。
这样的导向是对的，当不能把分子做大的时候，把分母缩小，也有利于普通患者向普通市级公立医院下沉。单体医院规模过大，在省级建设为一家独大的龙头，这不是公立医院高质量发展的导向。
“国考”成绩被应用，才有权威性
八点健闻：不少地方政府愈加关注公立医院“国考”成绩，甚至与医院的财政补贴、医保基金拨付、院领导考评任免、绩效工资总额等挂钩。是这样吗？
高解春：到现在为止，倒没有出现过院长因“国考”成绩不好而被免职。
院长们知道，要围绕着高质量发展的方向去做，这样“国考”成绩自然会好。但国考第一强调CMI难度系数，不是短时间努力就能做出来的，需要有学科积累。所以，“国考”是一个长期累积的过程。总体来看，还有一些管理的数据，比如药占比、平均住院天数等，考验医院综合管理实力。
但对于作为财政补贴、绩效总额、干部聘任的依据，“国考”尽管理论上有这方面导向，但尚未明确这样的做法。
我倒认为，“国考”成绩应该作为干部聘任、医院预算的依据。当年，上海申康医院发展中心对医院进行绩效考核时，明确了考核结果与薪酬总额控制挂钩、与院长聘用挂钩。
八点健闻：今年9月，青海省人社厅发布了《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》，提出依据国家对医院的绩效考核评价结果，合理核定公立医院的绩效工资水平和总量。对此您怎么看？
高解春：青海这样的做法很好。
我始终强调，绩效考核要被应用，才会有权威性。如果绩效考核只是工作，没有应用的话，没有人会重视。有政府把此作为对三级公立医院绩效考核和评价的体系指标，这是对的。现在应用的不够。
有地方把好的“国考”成绩，作为医院预算的依据，作为医院干部考核的依据，这是好事，证明“国考”权威性越来越强，应用的概率越来越高。
八点健闻：上海申康医院发展中心（下称“上海申康”）进行的绩效考核，跟国家“国考”的目的一样吗？
高解春：上海的是小考，国家的“国考”是大考。
上海申康绩效考核是国家“国考”的基础，但国家“国考”的范围更大，宏观性更强。上海申康医院发展中心管的是28家医院，干部聘任权也在上海申康手上。但国家卫健委进行的“国考”，干部任用的权力不在那里，怎么应用自然也不能直接决定。
这也是因为，越在地方政府，责权利（指责任、权力、利益）就越是一体的；越是在国家一级，更多进行的是宏观职能导向。“国考”是指挥棒，是绩效考核的基础、建议等，但这份建议如何被落实，要看各地方的政策。
八点健闻：提高应用性，对“国考”会不会有更高要求？
高解春：当然，这会对“国考”的科学性要求更高。如果这套考核系统不能使医院口服心服，把它作为应用来处罚人，或者是对医院预算进行左右，院长会不服的。
所以这个是一个双刃剑，国考还有很多需要完善的地方。这个时候倒不必过于强调应用，还没到最佳的时间。
在“国考”基础上，各自完善考核体系
八点健闻：“国考”有哪些方面需要完善？
高解春：比如，我认为目前“国考”中，CMI值的权重过高。
这就导致一些医院结构性的导向比较明显，外科好的医院会占便宜，有心内科、心外科的医院也比较占便宜，这几类科室的CMI值较高。可以去观察，不管医院的学科水平怎么样，只要是这几类科室为特色的医院，“国考”成绩都比较好，甚至会好的超过预期。
这样一来，另外一些例如以内分泌为特色的医院，其CMI值不高，“国考”成绩就也不容易上去，在这样的考核体制下比较吃亏。
CMI值的设置和权重应该适当的调整，不能“一白遮百丑”，有的医院其他学科或管理可能没做好，但CMI值高，分数就很高。“国考”从设计上还有可以完善的地方。
另外，我还认为，目前“国考”的项目数依旧偏多。100分满分里，有一些项目0.4分、0.5分、1分，这些分值的意义不是很大，容易稀释考核结果。不应该在国家级的考核中，过于强调太多小的分数，在实践中医院普遍也会抓大放小，所以在设计时也要抓住主要导向的问题。
还有一些指标量化比较困难，比如群众满意度等，不一定反映医院的真实情况。
八点健闻：4年“国考”有意外之喜吗？
高解春：“国考”另外一个很大的作用，是对卫生信息化的巨大推动。因为所有的数据采集都要通过信息化，所以对病案首页的标准化，对卫生经济的准确率要求很高。
国考这4年最大的变化之一是，中国的卫生信息化跨越了一个很大的台阶，上了一个很高的水平，卫生信息化有了推手。
八点健闻：“国考”4年以来，通过制度的设计，公立医院如愿以偿地变强了吗？
高解春：当然，“国考”在公立医院做强和公益性的体现起到很好的作用。
至少过去是“群龙无首”、各做各的一个局面，现在大家都知道难度系数高是导向，学科建设做好、质量控制、患者满意等是导向。一些医院进步较大，在管理、学科建设等都扎扎实实做了一些事。国家级考核的好处是，导向、方向的指挥棒作用。
虽然不可否认，“国考”也有它的局限性。比如，对每个医院的个性化处理不够，对各地方的特色探索不够，这是标准化带来的局限。
因此我一直主张，各个医院应该逐渐在“国考”基础上，完善自己的考核体系才能更有效。
从这一点来说，“国考”跟复旦排行榜就不同。复旦排行榜的影响因素比较单一，以学科为单位；“国考”既要考虑学科难度、基础学科建设，又要考虑医院管理，影响因素彼此交织。所以，“国考”是更综合性的考核，更加考验一个医院整体运营、管理的综合能力。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李琳