文｜《财经》记者 辛颖 实习生 曹钰婕
编辑｜ 王小
如果三甲医院没有普通门诊了，患者会高兴吗？
2022年8月30日，海南省发布《推动公立医院高质量发展实施方案》明确提出，将逐步取消三级公立医院普通门诊。
国内医院划分为“三级六等”划分。按照定位，三级医院为最高级，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。如果如卫健主管部门所愿，将取消三级医院门诊的行动推广开来，则事关全国四分之一的患者。
身体不适时就到三级医院看病，仍是大多数患者的第一选择，尤其是更信赖三甲（三级甲等）医院。根据2021年中国卫生健康事业发展统计公报数据，三级医院诊疗量为22.3亿人次，占所有诊疗人次的超四分之一。
此次海南省取消三级公立医院门诊，是否会让患者按设计者所想，按病选医院？
“从各地此前的改革经验看，患者不愿意去基层首诊，是最核心的难题。”中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健对《财经》记者分析，海南真的要取消三级医院普通门诊，还需相当长的时间。
下级医院准备好了吗？
一家北京三甲医院的心内科医生感觉，下级医院不太行。“比如急性冠脉综合征，确诊后是需要紧急处理的，且容易误诊，一旦没看出来，后果很严重”。
三级医院之下，是二级医院和基层医院。它们将疑难杂症转上级医院，接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。
如果有选择，患者更愿意盯着好医生。选择医院，打得是大概率三甲医院技术更好的牌。
在东北某省会城市一家三甲医院的神经外科医生看来，三级医院取消普通门诊在技术上完全行得通，只是患者并不愿意。他日常接诊的患者中，不乏一些头部的普通外伤、出血，“这些社区医院完全可以接诊治疗，如果处理不了再转到上级医院也很方便”。
这是欧洲全科医生的思路，由独立的全科医生诊所把一道关，能诊治的诊治，不能处理的他帮助患者转诊。
中国卫健主管部门推广的是分级诊疗，期待社区卫生服务中心和乡镇卫生院成为患者首诊的主要选择。多地为此调整发力，在海南之前，上海、广东、青海等都发布过让大型三级医院逐步取消普通门诊的通知。
但整体来看，越来越多的患者，选择的还是去三级医院挂号。
国家卫健委数据显示，2014年—2021年，三级医院诊疗量由14亿人次上升到22.3亿人次，占全国总诊疗人次的比例由18.4%上升到26.3%。
在清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年看来，根本原因是医生的不均质。
中国的医生培养模式，过去采用的是前苏联模式，在当时快速解决了中国医生紧缺的问题。但医生培养机制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其还有100多万的乡村医生，大部分没有受过专业医生培训。
梁万年曾对《财经》记者分析，实现分级诊疗，从全球来看，大多数国家基本的做法就是强制推行，比如有些国家，如果没有基层医院或全科医生的转诊，大医院不会直接接收病人。不过，中国的现实困难是人才培养不均质，难以强推。
2022年5月，被戏称为“宇宙第一大医院”的郑州大学第一附属医院，因为向“兄弟医院”挖人，引发同行不满，最终由河南省卫健委发函叫停。
据《健康时报》报道，郑州市第七人民医院一位副院长抱怨，心外科10余名医务人员不告而别，甚至连执业地点都没变更，直接去郑大一附院上班。
这是一个医生逐级向头部医院聚集的缩影。
大城市虹吸高质量的人才，大医院也如此。如何解决，武汉大学公共卫生学院教授王全认为，核心是提升基层医疗服务的人员待遇，适当引入市场经济的力量，通过激励机制留住医生，提供适合基层需要的医疗服务。
三级医院还不想放手
门诊量直接关乎着医院收入，新冠疫情之下，现在似乎不是让三级医院取消门诊的好时机。
“新冠疫情导致公立医院的医疗收入普遍下降，门诊又是公立医院的重要收入来源，这个时候推的阻力比以往还要大。”曹健介绍，三级医院的收入普遍有30%—40%来自门诊。
通常住院患者来自门诊。即便患者是小问题，上述三甲医院的神经外科医生也不会拒诊，“现在就是来看病的都给看了，如果有手术指征就收下病人，没有就让转去内科或者回家观察，有外地来的建议回当地医院”。
某中部省份的三甲医院，受疫情影响外地患者减少，“院长都开始重视吸引本地患者。”一位业内人士介绍。
显然，三级医院难以割舍门诊收入。一批三甲医院之前的两全方案是开设“全科门诊”，担当起国外全科诊所的角色。
北京安贞医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属杨浦医院、香港大学深圳医院、河南省人民医院等，均已设立全科医学科。
“三级医院开（全科）门诊，目的很简单，大家都清楚，与改革方向是不一致的。”一位原人社部医疗保险司官员在一次医保制度改革论坛上直言不讳。
一个患者，对医院而言，代表的是一份收入。在转诊体系中，从乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医院，向上级医院转诊患者较多，但从上级医院向下转诊的病人相对少很多。
一位乡镇卫生院负责人介绍，“卫生院的患者增加主要还是依靠和村卫生室加强联系，村医直接将患者介绍到卫生院来看病，不用往市里跑。市里的上级医院转下来的患者非常少。”
涉及到核心利益的划分，难以一步取消三级医院门诊，但逐步减少三级医院普通门诊的规模和数量一直是近年来公立医院改革的趋势。
2022年2月9日，国务院发文《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》中有两项考核，一是控制三级医院普通门诊规模，二是基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例，要达到合理水平。
部分地区的政策初见成效。西宁卫健委2022年发布的数据显示，与2016年相比，二、三级医院的上转率分别由10.4%和0.9%下降至4.5%和0.3%，下转率分别由15.4%和22.6%上升至39.0%和24.0%，基层诊疗人次占比由55.3%上升至64.4%。
此次，海南省方案也提出，严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。《财经》记者就落实三级医院取消门诊的解决方案采访海南省卫健委，截至发稿尚未回复。
慢病能成为突破口吗？
海南省的医疗资源不厚，每千人口的床位数是6.02张，每千人口的执业医师数是2.91人，均低于全国平均水平。
在整体医疗水平较为薄弱的情况时，患者更趋向于选择去三级医院挂号看病。
近年来，海南引进外地的三甲医院在海南建分院，其中也帮助构建二级医院网络。2021年，青岛大学附属医院正式托管陵水县人民医院开展帮扶工作，设立青岛大学附属医院海南分院，为二级医院，在2022年4月投入使用。
海南省还为引进高级医务人员，提供各种福利。曹健分析，引进好医院、好医生，这是积极提升医疗水平的一种方式。
海南为三级医院引入的“好院长”， 资助一次性安家费 60万元，二级医院“好院长”50万元。还有，优先解决编制、配偶就业安置和子女上学等福利。
海南制定分级诊疗的一个突破口是，让慢病患者先下沉，方法是推动省属三级公立医院，将高血压和糖尿病的普通门诊，下沉至下级医院。
海南是东北人群的一个聚集地，哈尔滨市第二医院在海南建了一家分院，为二级医院，主打康复科室的特色。医院开放床位500张，吸引来专家、教授、学科带头人30余人。
同时，海南省不断扩大门诊慢性特殊疾病病种目录，扩大病种报销范围，并在2021年将门诊慢性特殊疾病待遇认定工作授权给全省53家二级以上定点医疗机构办理。参保人员可以“就近确诊、就近申请”，通过审批后，可选择两家医院进行慢性病治疗，这也是在为二级医院创造机会。
不过，曹健并不认为，仅在慢病上的引导能够改变患者的就医习惯，“强行取消三级医院门诊有可能会带来小病住院的问题。若某个试点地区先取消三级医院门诊，也可能会导致患者外流去其他地区，最终仍难实现。想要推进分级诊疗，需要医疗服务价格改革、薪酬改革、公立医院体制改革、医保制度改革等综合推进”。