本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李珊珊 田为，原文标题：《不想生、不敢生，生育焦虑中的女性，能通过辅助生殖自救吗？》，题图来自：视觉中国
三胎政策放开一年，中国人口出生率仍呈下降趋势。国家统计局数据显示2021年全国出生人口1062万，人口出生率进一步降至千分之7.52。
然而种种迹象表明，国内辅助生殖行业并未像产科一样下行。就诊者的高龄化明显，在最优年龄40岁以内的建议下，80后开始成为这一需求的主力军，并伴随强烈的生育焦虑。
2022年新冠疫情在各地如影随形，出行常有不便，但不孕症患者希望有一个孩子的信念几乎没有动摇。网络上，有大城市大三甲的辅助生殖科医生发文让患者通过互联网医院在本地检查，以减少往返大城市的时间和次数。
上海一妇婴辅助生殖科主任滕晓明向八点健闻提到，在上海疫情最严重的四五月间，他们仍完成了40-50例每月取卵手术——“患者的需求特别迫切，而且很努力地按照疫情防控要求完成了所有需要的手续。”
不过，在多位从业者的印象里，辅助生殖手术量虽然稳定，但也还未出现大规模的增长，落差之间呈现出生育焦虑与生育意愿下降并存的冰火两重天。正如一位资深的妇产科专家调侃年轻人的生育理念：要么不生，要么希望马上就怀上。
对于辅助生殖的发展趋势，上海市第一妇婴保健院教授段涛向八点健闻分析道：“虽然生育意愿在走低，但辅助生殖将会是一条缓慢拉升的L型曲线。因为虽然年轻人生育意愿偏低，但等他们年纪大了，想生了，就会想到辅助生殖。”
新生育焦虑：等不及别的，我想直接试管
在辅助生殖门诊的候诊大厅，从玻尿酸面孔的年轻夫妻到发际线后退的中年夫妇，每一张面孔上的焦虑都一览无余。
压力的背后，是残酷的现实。无论是工作还是生育，30岁、35岁、38岁……每一道事业发展的门槛，也是生育的门槛。时间表印刻在每个人心里，而试管婴儿是目前不孕症治疗方法中效率最高的一种选择。
根据《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》，每年中国辅助生殖总周期数超过100万，出生婴儿数超过30万。以2021年全国出生人口1062万估算，全国有将近3%的婴儿因辅助生殖技术得以降生。
而在与辅助生殖相关的各项技术中，试管婴儿的关注度与使用率最高。2021年《柳叶刀》提及，中国的试管婴儿临床妊娠率（30%）和活产率（28.8%），与欧美报告的数据类似，远高于人工授精等其他辅助生殖手段。
社交分享平台小红书里，话题“试管之路”的浏览量达4224.1万，话题“试管取卵”的浏览量达436.6万。微博话题中，和试管相关的有几十条，数据最高的一个话题与出国做试管有关，讨论量12万，阅读量7.5亿。尤其在一二线城市，辅助生殖与试管婴儿早已从线上讨论“下沉”至现实生活——亲戚的亲戚、朋友的朋友，总有几个认识的人求助于辅助生殖技术。
中秋节前夕，在新冠本土病例遍布24省的背景下，北京一家知名公立三甲医院生殖中心门口，仍不乏拿着外地医院CT片的就诊者。
在另一家知名公立三甲的生殖中心，早上10点前，早起抢号的就诊者们各自拿着号码紧张地等待；中午，她们做完了检查就开始排队，把检查结果反馈给医生，主任医师的诊室门口至少有7、8人在等待。
穷尽所有办法，中医、西医、手术、人工授精，最后用上试管婴儿，不断失败又不断重试。求而不得的惴惴不安与执念，这样的故事不停上演。
在上海一妇婴，一位护士长告诉八点健闻：这里的患者，焦虑程度远超过她之前所在的科室。
一妇婴生殖免疫科主任鲍时华提到，这里大量患者都有失眠、焦虑的情况。她们最需要的不仅是辅助生殖，还有心理疏导。
滕晓明介绍，在一妇婴的辅助生殖科内部，一个专注于缓解焦虑情绪的心理综合门诊即将开诊。
一位刚经历首次取卵、移植的女性晓婷，失败后休息了1个月，便回到医院开始监测移植时间，试图再次移植，“我都36岁了，着急呀。”
晓婷和丈夫结婚3年一直没有避孕，却始终未能怀孕，去年就打算尝试试管婴儿，但在监测排卵时发现自己怀孕了，试管于是被搁置。
然而，那次意外怀孕并没有带来孩子，没多久晓婷胎停了。今年5月，尽管医生一再劝她再养养身体，晓婷还是决定直接上2代试管，“等不及了”。
金丽的经历和晓婷有点类似。婚后前5年，她和丈夫都不想要孩子，觉得二人世界更自由，甚至考虑过丁克。两人都是1984年生人，34岁那年，他们忽然觉得还是想要个孩子。
金丽自小患有原发闭经，需要服用性激素类药物维持月经周期，自然受孕存在困难，便决定寻求辅助生殖。
在那家全国综合排名TOP级别的公立三甲医院里，医生建议金丽先尝试促排卵后经医生指导同房、人工授精，如果都失败了，再尝试试管婴儿。这是符合临床指南和国家规范的标准治疗流程，但她拒绝了。
金丽和丈夫长期两地分居，几乎没有条件频繁来往于医院，而且，“促排卵后经指导同房和人工授精失败后还是要上试管婴儿，我为什么不直接尝试试管婴儿？”
在她看来，客观条件限制的漫长等待与尝试，更像是一种绕弯路：“试管技术已经很成熟了，什么时候该做检查、取卵、移植，医生都会告诉你，在卵子和精子质量都还可以的情况下，成功率也更高，是更可控、更节省时间成本的方案。”
高龄化焦虑与15年未变的医学指征规定
生育问题对于女性而言，关联着她们的时间成本、职场发展等，与金丽拥有类似想法，希望借助辅助生殖，尤其是试管婴儿技术尽快得到一个孩子的就诊者并不在少数。
这些80、90后的就诊者中，有人是源于职场压力。一位94年出生、结婚4年的女性，因为今年刚好辞职在家，正考虑要不要趁机尝试试管婴儿，她提到：“如果今年再怀不上，时间就浪费了，之后再上班也会影响工作。”
“其实每次去医院的就诊过程都很短，时间都花在了排队上，”80后的晓婷说，“工作没法太频繁地请假，单位本来也有点忌讳。我打算不管成不成，先试2次，就算不成功，也冻了几个受精卵，什么时候想移植，就再来解冻。”
在当下的中国，求助于辅助生殖的患者呈现明显的高龄化趋势，天津和睦家医院辅助生殖医学中心的数据显示，该中心2019年就诊患者的平均年龄在34.3岁，2021年涨至36.2岁，2022年1月至8月，初步统计患者平均年龄为37.2岁。这一年龄即将突破辅助生殖的最优年限。而在中华医学会生殖医学分会2022年发布的2019年辅助生殖技术数据报告中，35岁以上的不孕症女性已占到了不孕症总人数的接近30%。
高龄化加剧了80后的生育焦虑，同时也带来了新的辅助生殖需求。例如趁年轻，一次试管多存几个胚胎，将来想要二胎、三胎时直接移植；或者通过试管生个双胞胎，最大效率地利用一个孕期。
甚至，有受访者还提到了一些另类的需求，“比如未婚女性想要冻卵，或是想要通过捐精进行辅助生殖”。
然而，前者的愿望注定要绕弯路，而后一群人则是此路不通。
美中宜和生殖中心副主任赵磐琳称，试管婴儿是对不孕症的一种治疗，不应该是一种可以随意选择的妊娠方式，没有适应症的情况下做试管婴儿，不符合医疗规范和原则。
滕晓明表示，在其生殖中心，如果不是器质性原因，会建议就诊夫妇先尝试促排怀孕。唯一的例外是38岁以上的患者，因为此时，年龄便已成为了独立的风险因素。
那么，辅助生殖，尤其是试管婴儿手术究竟有没有被滥用？
一位受访者向八点健闻提到，中国不孕症涉及人口超4000万，而这些人中，大约15%的人需要经过辅助生殖治疗，而中国的试管婴儿年周期数目前为100万左右，出生的试管婴儿数约30万。从数据上来看，并不多，甚至不够。
另一方面，就诊者强烈希望选择试管婴儿的情况在生殖中心中并不罕见。华东一家地级市三甲医院的主治医生告诉八点健闻，这与这项技术历时短且成功率高不无关系，人工授精往往需要尝试半年，成功率15%左右，而试管婴儿最快只需2个月，成功率在50%-60%左右。
但是，新技术在遇到生育问题时是非常审慎的，国内对试管婴儿的试用范围有严格限定，依据是2007年的《技术规范、基本标准和伦理原则》，详细列出了适用于包括女方配子运输障碍、排卵障碍和男方少精、弱精在内的6大适应症。
此后15年，关于试管婴儿的医学指征规定再无任何修订变化。
随着出生率下降等当代问题出现，有资深专家认为，医学指征相关规定存在合理的修订空间。
段涛告诉八点健闻，最初强调辅助生殖要遵循医学指征，是因为技术还不够成熟，造成了卵巢过度刺激综合症等各种并发症，甚至引发死亡。
“辅助生殖发展到今天，技术已经成熟了很多，有些国家已经不再强调医学指征，患者有要求，医院经评估后就可以做，也证明了不会有太大安全问题。”他说，“这其中有国情间的差异，比如无医学指征的未婚女性想要冻卵，或是想要通过捐精进行辅助生殖，在我国都是不被允许的。”
时至今日，80、90后的生育焦虑不仅是医学问题，也更易出现辅助生殖地下化的倾向。那些不符合辅助生殖要求却有强烈意愿成为父母的成年男女，如果正规的国内辅助生殖机构不接纳，也许转身便去了地下诊所，手术的安全性更得不到保障，这已成为国内普遍存在的隐患。
多重因素影响下的辅助生殖产业
生育意愿降低和生育焦虑提升的现实下，辅助生殖产业将何去何从？
在中国，不孕症长期是一个被忽视的健康问题，而对于辅助生殖机构，一直到2015年之前，严格控制和管理一直是主旋律。2007年颁布的《技术规范、基本标准和伦理原则》中，明文规定“任何生殖机构每年所实施的体外受精与胚胎移植及其衍生技术不得超过1000个取卵周期”，而时至今日，取卵周期破千例在国内大城市中已十分普遍。
人口政策的放宽以及推迟的生育年龄改变了这一切。
2016年1月，全面二胎开始实施，把辅助生殖目标人群从无子女有原发不孕的家庭扩展到了希望有第二个孩子的高龄夫妇。扩大的适用人群，引发了数据的迅速上涨，就在当年，中国的辅助生殖周期数首次突破100万，2017年，这个数据达到了115万。
2021年全面三胎的开放，却没达到二胎开放时的效果，尽管尚无确切数据公布，多位辅助生殖科室的医生告诉八点健闻，就诊人数无明显变化。
目前的前来就诊者中，“一胎为主，二胎不少，偶有三胎”，一位辅助生殖科主任告诉八点健闻。在这位医生所在的辅助生殖科，患者开始有了回头客，即头胎做了辅助生殖，又来追二胎，而过去那些因为失独前来手术的首代独生子女的父母们，几乎不再有了。
而另一方面，因为不存在患者行动受限的情况，不孕症是一种就医半径特别大的疾病，这也导致诊所两极分化严重。尽管从2013年到2020年的8年间，国家卫健委发布的中国辅助生殖的诊所（牌照）数目从358家增至536家，但大城市大三甲人满为患的情况仍然突出，如北医三院、上海九院、中信湘雅等机构年周期过万。而全国范围内，不少拿到牌照的民营医院，一年只能做几百个周期数，获客仍是难题。
而对于辅助生殖纳入医保的讨论，今年2月由北京医保局的一份试行通知引发，但4月，即告“暂缓执行”。
一位从业者告诉八点健闻：“以辅助生殖的价格来看，进入医保有难度。目前，一代和二代试管婴儿的每个周期成本约为公立2-3万元和民营5万元左右，有家族遗传病史情况的三代试管婴儿技术，每周期成本约13万元到20万元。
于是，育龄人口下降，生育意愿下降，而支付方面短期内又很难有支持，对于辅助生殖的未来，也有一位投资界人士直言“不乐观”，甚至怀疑这只是一种“炒作出来的繁荣”。
不过，亦有业内人士表达了不同意见。天津和睦家医院辅助生殖医学中心牟万宏主任表示，随着生育年龄逐年升高，不孕不育率的逐年上升，辅助生殖助孕技术的需求量近些年会保持平稳甚至上升。
在北欧，目前约5%的孩子因辅助生殖而降生，而在中国，这个比例目前大约是3%。头豹的一项研究报告则显示，2022年，美国辅助生殖的渗透率将达到32.5%，同期中国的辅助生殖渗透率只有8.7%。
段涛就向八点健闻提到，与中国的生育率下降相伴的是女性生育年龄的增加，后者往往意味着不孕症发生率的上升，也就意味着辅助生殖渗透率的增加。他预计，辅助生殖未来将会呈现为一条“缓慢拉升的L型曲线”。
文中晓婷、金丽为化名。葛书润对此文亦有贡献。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李珊珊、田为