本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严胜男、葛书润，责编：季敏华，题图来自：视觉中国，原文标题：《突然走红的全病程管理：高级客服还是陪诊导医？》
一位甲状腺术后的独居老人，一个卵巢癌术后放疗的妇女……当诊断和治疗周期结束，离开医疗场地时，他们就将握着一张静态的医嘱单，独身面临复杂且随机的疾病状态。
危机总是悄无声息的出现：老人感到虚汗无力，以为是激素调节药物“优乐甲”的副作用，开始自行减量；妇女在家中突发出水，肚子肿胀，癌症复发……
一套新的医疗过程不得不重启，挂号、等待、检查、等待，专家面诊往往要在十天半月之后，遇上名医，三个月开外也不是怪事。
一位血液科医生这样描述“碎片式医疗”的无奈：当医生所给的建议在某个时期发生变化，病人若在其自身周围寻求其他医疗帮助，可能是私营药店或是网络，操心的就更多，而且往往结果并不令人满意。所以他们总是无奈地回到医院，这个过程是不可预知的，无序又重复的。
面对院后治疗随访的长期空白，越来越多人期待将其整合进医疗流程，提出了一个宏大且庞杂的概念——“全病程管理”，从院后到院前、院中，片段式医疗被一些“中间者”串联起来。
这个愿景似的想法面临一个现实：医生的精力极其有限，而优秀的照护资源又极其稀缺，在一个蚂蚁吞象的局面下，成本和效益、资源与效率的问题被反复考量。
无数的探索者投石问路，每个人的抵达路径都不尽相同，运用一套工具撬动对成千上万患者的管理是技术派的解决方案；医院管理派的思路则在于破除医院内部的不合理结构，加快周转效率；还有人希望通过不断地互动，增加患者粘性，在医院竞争的缝隙中拼得“一方天地”。
其间，不同角度切入的探索者们都觉得，包括诊后管理在内的“全病程管理”大有可为。据艾瑞咨询《中国互联网医疗诊后行业白皮书》测算，2022年中国互联网医疗诊后行业需求端整体市场规模约为4413.5亿元，2015-2022年复合增长率达30.5%，行业处于快速上升阶段。
在不确定中摸索了八年的全病程管理，近期热度徒增，成为诸多互联网医疗公司或者实体医院津津乐道的业务亮点。伴随而来的是一种新兴职业“个案管理师”，其中较高级者，由资深专科护士担任，甚至有“个管师会诊的火热程度远超医生会诊”的情况。
然而，所有流派不得不面临一个共同难题，在医保“保基本”的格局下，谁是买单方？这类很难标准化的医疗服务体系，如何认定其价值？“个案管理师”的职责又如何清晰定义，未来将走向何方？
一个宏大概念如何走红
任何一个新兴领域，创造概念是跑马圈地的必经之路，而囊括美好愿景的词语是所有伟大构想的标签。
“全病程管理”无疑是这样一个标签，它是极具魅力且富有野心的，用一位医院管理者的话说是“全方位、全流程、全生命周期的一站式服务”。
一个有意思的现象是，“全病程管理”并非一个学术概念。去搜索引擎上检索它，有用的信息并不多，其中90%是商业软文，剩下的10%是不那么明显的商业软文。
就如以往或被引进创造的新兴医疗词汇一样，他们庞大、华丽、又脆弱得全是幻影，但也是前途未卜的医疗服务探索中的一隅。
湘雅医院全病程管委会副主任袁叶团队的探索始于2014年，这是一个“看病难”的时代，病人看专家难“盲目挂号、忙乱就医”。医生看对病人也难，“盲态接诊、忙碌行医”。
医院管理者们将目光投向海外。湘雅也不例外，一番考察之后，中国台湾的全人照护与美国的个案管理模式给当时的她留下了极深的印象。
一场重塑筋骨的改革酝酿着，她还记得为改革确立名号时的纠结与焦虑，是仿照美国叫“个案管理”“出院准备计划”，还是用本土的“随访”“双向转诊”……一个个类目的名词在大家脑中闪过但旋即又被否定，“太片段了，没能涵盖所有意涵与内容”，直到院长雷光华一个偶然“全病程管理”的提议，团队的番号才最终落定，“好像一语道破天机似的，全病程管理这个名词横空出世”，袁叶说道。
这也是国内最早可追溯的全病程探索，彼时的互联网医疗还在挂号服务上摸爬滚打，医院就率先开始打造“诊前、诊中、诊后”的三诊闭环。从架设平台、双向转诊到远程健康管理、专病服务，每一个脚印都走得格外艰难。
曾参与湘雅医院全病程管理运营的陶毕成回忆道，初期遇到过非常多的困难，“大多数科室都觉得是在浪费临床资源，做看起来没有意义的事情，医护人员没有时间精力”。但随着模式运营深入，改革的思路开始不断迭代，从个案管理到资源的精准调配，“关注科室的核心病种，减少科室冗余的工作，由运营团队来管理并分流院后患者”。
在陶毕成看来，互联网医院各种服务，如预约挂号需要对接医院信息科、门诊办等……其难度如同修建一条连通医患的公路。三诊一体化，尤其是深度全病程管理，难度不亚于修建一张交织院内院外的高铁网络。
除了需要专业的人才体系，真正深入的全病程管理需要对接医院、涉及信息科、门诊办、医务科、护理部、急诊……有的还会涉及医技科、社工部、患者服务中心、国际医疗部、伦理委员会等。
这与互联网医疗的发展一脉相承。业内专家用“三层楼”来总结整条动线，2015年到2018年的“掌上医院”视为第一层楼，伴随着互联网医院政策文件的出台，线上问诊和线上续方行至中路，当时间滑到了2021年，全病程管理把互联网医疗领进了变革深水区——院后市场的闭环管理。
这是一个全病程管理的春秋战国时代，不同的公司依据自己的基因与惯性，定义着被市场捧热的概念。有人专注于科室运营与服务、有人注重于项目销售与随访系统搭建、有的继续依靠药医结合模式、还有人做深度真实世界研究……
运行了七八年的全病程管理，不乏各类玩家，为何行至当下才一炮而红？大家的所循所指则颇具默契，背后原因在于公立医院躺着赚钱的时代过去了，从地市到省会，竞争格局早已剑拔弩张；随着新冠疫情三年出现，又因患者流失而需求显现。
一位互联网医疗全病程管理负责人指出，大批公立医院债台高筑，患者人数减少，经营压力之下，拥抱全病程管理留住客源，成了医院居危思危的无奈之举，早年间拒绝参与的医生也开始“回心转意”。
而当一家医院、一个科室抢跑时，其他科室与其他医院只能望洋兴叹，依靠着不断地循环上升，全病程管理的赛道热闹非凡。
全病程下的个管师
热闹之下，医院拥抱的全病程管理模式却并不拥挤，这是由独特的医疗水温所决定。
有人运用技术工具“四两拨千斤”，有人成为“破坏性的闯入者”，有人沦为高级客服，还有人作为经纪人对接各路资源，他们都有一个共通的名字——个案管理师。
从他们的劳动中，我们往往能看出这套医疗系统真正重视的价值是什么。
当湘雅医院迈出全病程管理的第一步时，“顶级大三甲”“区域医疗中心”的光环吸引着许多省外的病人排队等候，提高资源的周转率迫在眉睫。
作为设计者，袁叶把自己的团队成员定位为“管理型”个管师，让医生成为核心，以患者为中心，按照疾病轴做专病整合性照护服务的开拓设计，从院内院外到线上线下大场景到小场景，到每个关键的触点梳理需要的服务，再用“信息+人工”的手段连接成一个服务闭环，“闭环里面不能有断点”，从而重塑了服务流程，变被动为主动。
以妇科盆底疾病为例，入院前需要评估患者是否适合做盆底修复术，评估流程极为繁琐，从心内科到肺功能，每累加一项指标，患者迷茫的程度、院外拥挤混乱的程度就会增加许多，以致患者望而生畏。她带领全病程管理团队与临床讨论管理流程，协调各类资源如门诊号源、住院资源、检验资源甚至一些外围的生态资源，一套就医体系打磨下来耗时月余。
方案落定之后，患者完成盆底疾病院前评估从一个月缩短至一周，复诊在一天内完成，某些专科的患者40%的复诊在线上完成，节省了时间和经济成本，提高了依从性与康复效果。
不仅是院内，有序就医的格局还拓展至院外，由地市乃至省内的二三级医院为其导流复杂疑难的急性期患者，在一个高质量、高效的医疗服务体系下治疗，由联盟医院承接其患者后续的康复需求。
病历、病情、病程早早在平台上跑通，袁叶及其团队需要做的是将病人安排至对的科室、对的医生。血液科的发展在这套体系下最为迅猛，由2018年的6个移植仓扩展至30个，12个联盟内对口的省市级医院光承接湘雅的病人便已“酒足饭饱”。缩短的住院天数也提供给了更多患者治疗的机会，病友们口口相传，有医生团队的患者85%来自全国各地。
2014年至今，湘雅医院已上线140个专病管理团队，覆盖78个专科，建立专科联盟联动200多家医院，人均缩短就医等候时间24小时/次，长周期的精准管理患者为6万人，服务65万多人次。
冯娟是长三角一家地级市公立医院的肿瘤个管师，所处地带三甲林立但缺少“赢者通吃”的龙头医院，医疗水温一下子沸腾了，个管师像是一个拉新促活的“销售”。
主动给院内门诊筛查出的疑似癌症病人打电话是她的日常工作之一，劝说患者早日来院检查治疗，解答各种疑问促成全病程签约。一套流程下来，每个月能为科室增加20个肿瘤患者。
除此之外，她的手中长期管理着200多位签约患者，但冯娟表示“院内与患者沟通较少，出院后的沟通才比较频繁”。不同于筛查的主动联系，出院后的患者状况依赖于病人自主报告。
报告的入口在个案管理的技术平台，信息化开始为地市级医院赋能，“放羊”的范围扩大了。尽管很粗糙，但时不时收到的医生提醒与回访问卷，给患者一种“被照护”的感觉。
真正的考验在于犹如“牧羊犬”的信息系统，收到患者信号后，医院能否给予医疗支撑与医疗响应。微脉全病程管理与数字疗法中心总经理杨雷刚以子宫粘连的术后患者为例，展示了这一动线。
在微脉与国内某妇幼保健院合作宫腔黏连全病程管理项目中，当患者出现不良反应或阳性指征，个管师就提醒主治医师进行干预，再经由互联网医院开具线下面诊和检查单回院复诊。
杨雷刚介绍，这样的个管师同期可以管理600名出院患者，这是地市级医院考量患者与资源、成本与效益之后，所选择的平衡方式。
一些参与其中的医疗机构也很注重医疗品质，清华长庚医院是其代表，开发了儿童哮喘、糖尿病、肝胆胰肿瘤等16个病种的个案管理路径。
个管师从资深专科护士中选拔，负责收案病人院中、院后的评估、协调、计划、执行、监测与评价。为了精准识别适宜人群，同时考虑成本效益，收案、结案的严格标准，集中管理期依据不同病种特效控制在半年到一年之间，结案后可转介社区或互联网咨询门诊。同期管理的患者人数在150～200之间，最终学会自我照护是个管师给予患者“最好的礼物”。
穿梭在医疗团队与患者、家属之间，个管师是患者信赖的“经纪人”，患者也回馈给个管师最大的尊重与信任，清华长庚医院护理主管吕茵茵介绍道。
也有一些“品质”开始剑走偏锋，陈刚是北京一家私立医院个管师，他将自己的工作定性为“高级客服”。在医院宣传册上，他们是医生的助手和患者的朋友，需要穿针引线不断对接治疗环节的各种资源，乃至院后随访的各个阶段。
然而现实往往是，患者把他当作导医，住院期间一切衣食住行全都来询问，从病房的电视坏了、医生没开医嘱到深夜的心理崩溃都来找他，在日渐繁琐的事务之下，他愈发迷茫了，“我的存在确实是帮患者节省一部分时间，但是若是说我们真的很重要，我也不知道”。
在一个整体性的医疗行为中，他的价值既不能通过疗效数据的改善来衡量，也不能通过加多少患者微信来判断，在成本和效益的两端，他们是不产生效益的那一端。
谁为全病程管理买单？
全病程管理的种种美好愿景，无疑需要投入大量的人力和物力，谁为这一切买单？无论是医院或企业的改革者，都把现阶段的瓶颈归结于支付的难点。
个案管理模式相对成熟的台湾，公共卫生或医院经营是主要的支付方，同时依托当代较为完善的社区医疗、社工与诊疗网络，搭建起一张慢性病人护理照料的网络。
而在大陆，个案管理和全病程管理的概念顺应着互联网医疗的发展同风而起，在各自宣传的患者福祉和社会效益之前，想成立为产品，一个可持续的盈利模式无疑是更实际的问题。
一位业内资深人士表示，全病程作为一种新事物，其支付模式尚未认定哪条路能走、哪条路不能走，“但纯粹贴钱的话肯定难以为继的。”
医院如此做的最大动力，也许是留治率的提升。“进入筛查库后，我们会从中挑出中高危人群——也就是分级在四级以上的病人，给他们打电话，让他们来做穿刺的病理。如果是阳性，就收治入院。”个管师冯娟说。
此外，全病程管理留住了患者，也通过病程延长至院外，在出院后为他们提供基础性指导，提高了病床周转率。吕茵茵透露，一些大型医院实施个案管理的一大功用是把相对急性的病人快速连接到一些“慢性的医院”，如二级医院、社区医院等，将院内本身的床位周转起来。
有科室团队独立购买全病程管理软件系统，也有些医院将所有科室打包，接入全病程管理，例如将20至50个病种打包，与信息化企业谈一个总价。
有行业研究者指出，药企投入患者管理有三处可以“发力”：普及疾病以增加就诊率、增加品牌的露出、引导患者足量足疗程用药以延长治疗周期。
除了医院或药企买单，另一种较为常见的模式是将患者作为直接买单方，根据自身管理需求及周期付费。
微脉即采用了这一模式，杨雷刚认为，病患直接购买全病程管理服务是一种“经济的选择”。不仅能够节约因忽视病情恶化而造成的更大经济损失，也在帮其家庭节约时间成本。
他举了一个例子，一位独居老人手术后，因用错药量出现不良反应。个管师率先发现了剂量偏小的问题，与治疗团队沟通后，判断患者需要在第二天早上回到院内，通过个管师的联系和协调，解决了所有入院手续，次日老人在驻院微脉健康管家的陪伴下完成了入院复诊。“通过这样周期性的管理服务，将患者就医院前-院中-院后的路径打通，提升了患者诊疗质量及康复效果，甚至有生存获益。”
上述各方也都有对全病程管理进医保的期待。前述互联网医疗全病程管理负责人认为，在人口负增和动态清零的环境下，让这类管理服务进医保“大概率不现实、不会给钱”。国家医保有广覆盖、保基本的特点，个案管理作为一种增值服务，显得过于“奢侈”。
商保是否有希望覆盖，则是一个投入产出比的问题，如果商业保险公司没有一个可信的计算模型，短期内也很难有所行动。
杨雷刚透露，微脉正尝试和保险公司开展其他形式的合作，“比如患者在术后的康复进程中，严格遵循管理计划，如果在管理的范围内发生了复发或并发症，那保险将介入赔付流程，目标就是降低二次医疗成本。”
“关于经济效益，全病程模式创造的阳光收入，可以激发优秀医护人员的长期积极性。”陶毕成坦言，“但最有价值的，是医护团队逐渐加强为患者长远价值考虑的视角与诊疗策略，减少不必要的患者动线，推动患者持续性体征改善。”
无论是患者自费还是商保覆盖，一旦涉及定价，背后就是产品标准化问题。然而在当下，千人千面的全病程管理，除了支付，更深层的瓶颈，是如何定义个案管理师这个模糊的职业？
个案管理师的现状，既有事无巨细、迷茫职业前景的客服，也有仅6名个管师的团队，就要管理着一年300万患者流量的大三甲全病程管理业务。
“个案管理只是一种管理的手段，它是帮助医院达成目标的一种方式，没有唯一的路径”，吕茵茵说道。
但每一种路径的内核都是相似的，如何将医院有限的资源提供给真正有需要的患者，建立一个既对症又成本合理的可持续性的体系，这考验着设计者的资源大局观和调度能力。
（冯娟、陈刚为化名）
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