本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：史晨瑾，责编：李琳，头图来自：视觉中国
7月初，最新的三级公立医院绩效“国考”成绩放榜，名次变动之剧烈，出乎院长们的意料。
这是一份全国2508家三级公立医院2020年绩效考核的榜单。在统一的考卷面前，第一方阵名次大洗牌，原来的老大不再是老大了；越来越多的黑马也踊跃出现，冲击着旧有的行业迷思。也就是说，前两次“国考”或许还有先手优势的医院，但到未来，这种优势将不再存在。
四年间，“国考”所代表的一场轰轰烈烈的改革，将中国所有三级、二级公立医院拉入考场，面对统一的考卷。这场考试，旨在扭转此前公立医院粗放扩张的生存模式，倒逼改革。
四年国考下来，院长们分明感到，评判公立医院是否优秀的标准，正在生变。“赚钱多、床位规模大，就是江湖第一”的时代早已翻过，优胜者必出自大三甲的“出身论”亦被推翻，一套新的游戏规则正在建立。
本是黑箱的医院优劣体系，因为这场考试，被迫变得透明。
规则逐渐清晰后，不论是天赋禀异的尖子生、还是后起之秀的拼命三郎，各家医院因为“缓进则退”、担心掉队，必须暗自较劲、拼命奔跑。
新的游戏规则下，公立医院需要摸索出一套新的生存策略。
于是，在闲谈中，院长们开始聚焦于一个最核心的问题：我们要怎么做，才能在国考里尽可能拿个高分？
他们询问的对象，被大家形象地称为“国考军师”。
中国医院绩效改革研究院副院长李信仪，就是这样一位“国考军师”。
从“国考”开始以来，李信仪就在研究“国考”的各项指标。四年多时间里，李信仪和团队走访了百余家医院，研究了“考试大纲”和分数排名。2021年，与其说研究院创造出一套“解题思路”，倒不如说他们尝试用高考做题的逻辑，从管理实践分析，提醒公立医院“哪些分数不能丢，哪些分数可以勉强够到”，给医院制定“高分”技巧。
“56个指标，不论是否列入监测计分，其实每道题的意涵都很深，和医院方方面面的管理能力挂钩。我们给医院出‘丢分诊断报告’，很多院长收到诊断报告后都很惊讶，没想到一张看似简单的考卷，能暴露出医院这么多问题。”
熟读“考试大纲”的李信仪，像掌握着一套高分密码，考生们都想从这里得到一些“真传”。有一些高分技巧需要定制，而有一些也能通用。比如，“中等生”不怕偏科，把长板做到最长；优等生要做好医疗质量的大题，从细节上改造；尖子生必须锱铢必较，分分必得……李信仪特别提到，真正的关键词是：现代医院管理的落实“速度”。
多位专家告诉八点健闻，迈向第四年的“国考”，成绩逐渐与医院的财政补贴、医保收入、院领导任选等资源分配挂钩。各家医院都逐渐熟悉了题型，这场高分竞争，正进入到了白热化阶段。
一、今年名次变动剧烈，有的变身黑马，有的名次下滑
最新这次张榜，是“国考”以来的第三次放榜。
比起前两年的榜单，今年名次变动剧烈，一度令圈内人诧然。
北京协和医院，名次从前两年的状元，下滑至第三；复旦大学附属中山医院一路从第九，跃居第一；上海交通大学医学院附属瑞金医院从第三名，升至第二。此外，四川大学华西医院首次跌出前三，位列第五；北京大学第三医院（下称“北医三院”）则从第五名滑到第13名，险些无缘代表最高水平的“A++”第一方阵。
“A++”的第一方阵，只有13家医院。今年，还有三家医院首次闯进第一方阵——江苏省人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院和青岛大学附属医院。
变化不仅发生在第一方阵，更让人惊喜的是近年来涌现出的黑马，“异军突起，后劲十足”。
河南省人民医院和宁波市医疗中心李惠利医院，三年间名次上升126位，成为进步最快选手，2020年分列第35名和第72名；
浙江省台州医院也从51名攀升至33名，也成为前50名里唯一一家地市级医院，打破了“国考排名前50都是省部级医院”的行业偏见；
上海交通大学医学院附属新华医院，也从46名上升至16名，与复旦大学附属华山医院仅有两步之遥；
越来越多“存在感弱”的医院，让人眼前一亮。国考排名此消彼长，有人往前冲，就会有人被挤到后面，部分老牌医院岌岌可危。
李信仪感到，过去三年，院长们越来越关注国考成绩，心态也在悄然生变。
第一年，医院管理者们被“国考”打蒙了，不知道为什么要考试、也不知道政策未来的走向，有些人不在乎，有些人不懂规则，有些人已洞察到趋势，提前布局；到了第二年，大家回过神来，知道“国考”已是板上钉钉，必须开始研究“考试大纲”，熟悉题型。第三年，院长们开始分析自家医院的排名和不足，研究解题思路和打法。
三年间，医疗界对“国考”的认知逐步加深。
院长们逐渐发现，这场带有官方行政色彩的考试，不再简单是医院的“门面”，还将牵涉到医院实际的资源分配。医院的国考成绩与地方卫健委、政府部门的政绩挂钩，或将直接影响到医院的财政拨款、医保份额与院领导的任选。
台湾长庚纪念院管理中心原副主任、拥有43年医院运营管理经验的傅天明告诉八点健闻，越来越多的地方政府开始关注医院国考成绩。
去年，傅天明去湖南常德的公立医院调研时发现，当地医保部门开始向三级医院询问国考成绩、详细的项目得分，医院管理者感到不解。“事实上，地方政府开始从医保付款角度倒逼医院重视国考成绩。”傅天明表示。
李信仪说，“国考”用一把尺子衡量所有医院，给医疗界以参考，而成绩和排名的应用范围，也将不断拓宽。
多位院长曾向李信仪表示，“国考”成绩会影响医院申请国家医学中心、区域医疗中心建设项目，也会影响绩效工资总额。
也有院长跟他吐槽，如果医院的国考成绩没有到B+，就不能进行等级医院复审；因“国考”成绩差，大型医疗设备许可证被一票否决。
李信仪预测，“接下来，规则更清晰，大家越来越明白国考的内在逻辑关系，拼命往前跑，缓进则退，压力相当大。”
二、尖子生做对“附加题”，优等生答好“综合题”
翻开“国考大纲”，一份满分为1000分的考卷，有四大题型，共56项指标。
“四大题型”分别是“医疗质量”、 “运营效率”、“持续发展”和“满意度””，从四个维度考核，各部分分数占比分别为4：3：2：1。
跟高考一样，考题难度越高，分值越大。
军师们对照高考，把“国考”的4个维度进行拆分，就能分为基础题、拿分题、综合题和附加题。
最简单的，自然是代表“满意度”的基础题、代表“持续发展”的拿分题；代表“运营效率”的综合题，与医院的管理水平紧密相关，反映医院的收支结构、费用控制等运用效率的指标，在很大程度上，能拉开医院之间的差距。
但代表“医疗质量”的附加题，就不是任何医院都能做得了的了，这里是“尖子生”的竞技场。
“附加题”包含四级手术占比、微创手术占比、出院患者手术占比等指标，是考验医院解决疑难杂症技术的医疗质量板块，是难提分的项目。
“附加题”总计有三道：出院患者四级手术比例，分数为100分；出院患者手术占比，分别也是100分；另外，与手术难度息息相关的一项——医院的学科建设，每百名卫生技术人员科研项目经费≥900万元，也可以拿到100分。
这三道题加总300分，占据了国考30%的分值。
想要跻身“A++”的尖子生，得失也都在这三道附加题。
拿北医三院来说，三年的成绩从第4名下滑至13名，最大的原因就是出在“附加题”失分上。
今年4月，该院党委书记金昌晓曾在一次直播中，预测过2020年医院的国考得分情况。当时他说，北医三院外科床位数较多，在附加题上有一定优势——医院2020年预期出院患者手术占比、微创手术占比上，得分均为满分。但是，在四级手术占比上，医院预计只能得80分，一下子就丢了20分。
“这与不同医院在《四级手术目录》中的手术项目多少有关。北医三院运动医学科等大量四级手术术式未被纳入目录，因此会失分较多。”此外，北医三院在单病种质量上，得分率约70%，也与其他医院拉开6分的差距。金昌晓说，2020年疫情影响，医院单病种整体平均住院日延长、病死率升高、次均费用增加，因此造成较多失分。
一旦错失分值较高的附加题，尖子生的名次会迅速下滑。
为改变失分的局面，金昌晓表示，医院正努力提高四级手术占比，建立起一套绩效奖励机制，激发临床工作积极性，同时引导临床开展三四级日间手术，减少整体一二级手术占比。
而对于排名前50的优等生来说，不少军师的建议是，附加题量力而为，更多的精力要放在综合题上。
上海交通大学医学院附属新华医院运营绩效部史戈博士告诉八点健闻，分析数据发现，从资源的角度看，学科带头人在提升得分率方面的作用是最为显著的。比如，某三甲医院泌尿外科一年都做不了一台达芬奇手术，但去年引进一位学科带头人，半年就做了200台，借助技术优势作为品牌吸引了不少患者，四级手术比例迅速提升，而且科研也一并被拿下。
不过，史戈也提到，近年来医疗圈吸引人才大战愈演愈烈，时至今日，学科带头人几乎被“瓜分完毕”，就算人才被引进，也需要时间与医院的文化、制度、流程磨合，想要短期内提升四级手术量比较困难。
于是，某三甲医院把重心放在综合题上，优化流程，提高周转速度，控制住了均次费用和均次药费，国考名次显著提升。
在飞速进步的医院中，浙江省台州医院就是一匹黑马，成绩超越了所有的地市级医院，甚至令一些省部级医院感到汗颜。
台州医院的成绩，让李信仪也从中总结规律，在全国宣讲。
“台州医院不是大学附属医院，背靠的资源其实不好。”李信仪说，“但院长陈海啸极其重视医疗质量管理，根扎得很深。‘国考’一来，医院就能乘风扶摇而上，飞速进步。”
三、进不了火箭班的“中等生、差生”，出路在哪？
如果在分级诊疗的框架下理解“国考”，广大地市级医院和县医院的首要任务，并不是解决疑难杂症。
这些普遍意义上的“中等生”和“差生”，他们的目标往往更为简单——在这场考试中，尽可能赢过同级、同水平的兄弟医院。
这类医院偏科没关系，短板也许无法改变，但长板一定要做到最长。大家尽可能挖掘自身强项，在能使劲的地方，扬长避短，甚至可以用些“小聪明”，也能以此拉高总分。
在广州艾力彼医院管理研究中心主任庄一强看来，医院想拿成绩，必须先熟悉题型，再看IQ（智商）够不够高。
“本来挺聪明的学生，如果不熟悉题型，拿分也比较少。成绩不好的同学，找家教补习、刷题，熟悉题型，也能考出好成绩。”庄一强说，部分地级市医院，就是通过提高信息化程度拉高国考排名的。
熟悉题型，意味着医院的数据治理，这对“中等生”医院来说至关重要。庄一强解释，国考的数据一部分通过网上直接抓取，另一部分通过医院上报。如果医院信息化程度高、互联互通能力强，就能把实际的诊疗能力、管理能力通过数据体现出来。
除了熟悉题型，也要提高智商。
但不少地级市医院院长曾向八点健闻诉苦，作为“夹心层”医院，地市级医院的定位十分尴尬。上面的省级龙头医院虹吸疑难杂症患者，做高难度手术；下面又有强基层战略，大病不出县，小病不出村。位于中间的地市级医院，逐渐空心化。
李信仪对类似困境也有耳闻。
他认为，“国考”对地市级医院的挑战确实不小。比如四级手术占比，出院患者手术占比和科研项目经费，并不是地市级医院想拿分就拿得到的。例如，科研指标与各地政府财政能力、科研投入有强相关，先天条件难以改变。“但考卷最初的设置，就是要区分出差异来，‘中等生’在满意度、持续发展方面发力，也能有所进步。”
在去年“国考”张榜后，李信仪给一家“中等生”医院做得分诊断和评估。
他分析2018年和2019年该院的排名和得分后，总结指出：运营发展稳固，新文化建设成果显著，人才科研建设也初见成效，但医疗服务质量两大支柱倾斜，2019年受四级手术系数矫正丢失32分，下一步必须专注学科建设与临床管理的改革工作，不能停留在指标同比与任务分解。
李信仪随后给出提分建议，“如果提高病案首页质量，加强医疗质控和合理用药管理等，至少还有60~70分的提升空间。”
在史戈看来，医院像是企业，需要有清晰的战略定位，地市级医院的困境是个伪命题，根本原因是没有找对竞争对手：
“地市级医院不需要和大型三甲医院比，只需要和周边的医院，比如市人民医院和市中心医院比较即可，只要比竞争对手好，就能活下来。地市级医院需要找准核心竞争力，没有优秀的学科带头人、在收治四级手术、高RW值病例上有困难，就在小专科，在操作上发展，或者在急诊、创伤等急症上发力，要找到比别人强的点并进一步凝练成为核心竞争力。”
对于金字塔底层的县医院来说，一些医院放弃了四级手术，高精尖技术，甚至放弃了绩效管理，仅靠医护比、患者满意度发力，把拿分题和基础题都做对。
在李信仪调研过的百余家医院中，只有一家医院“国考”排名在500开外，令李信仪印象深刻。
这家医院，在技术、管理和收费控制上做得极差，过度医疗情况突出，与公立医院公益性要求相差甚远。李信仪觉得，“国考”未能调动起部分差生们的动力。如果一直徘徊在500名以后，医院真正的管理要打个问号。
“成绩差，很重要的原因就是懒，不愿意落地实施。这两年，在很多论坛上，10个院长有8个都会讲病种管理，但具体到院级目录的制订、编码映射是怎么做的，就不清楚了。”
李信仪还强调，绩效“国考”，是现代化医院管理的一个量尺、标尺，医院没有必要太在意名次。“医院应该有一套属于自己的科学管理体系，以不变应万变。只要有了科学的管理方法，不论是国考，还是DRGs/DIP等变革，都可以从容应对。”
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