2021年1月，天津一家医院的新址扩建工程。图/视觉中国
文 |《财经》记者 凌馨 信娜 辛颖 编辑 | 王小
新冠肺炎疫情三年，各地扩建公立医院的热情高涨。
2022年5月21日，武汉发布新的区域卫生规划，到2025年，将新建公立综合医院（院区）11家，迁建2家。
同为省会城市，昆明2021年投建13家医院，分别于2022年-2024年间投入使用，总投资额超过120亿元。
在长江以北，年初刚经历了本土新冠肺炎疫情的西安更急，年内就要建成13个三级甲等医院；到2023年底，黑龙江省要建设4家省级区域医疗中心、4大疫情（中医疫病）防治基地。
雄心勃勃的计划也出现在东部沿海，一批二级医院即将扩建升级。如到2025年，苏州三级医院数量将力争增长50%。
这样的扩建计划自上而下。
2022年1月，国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》（下称《指导原则》），与前一个五年相比，省级医院的床位数限制由1500张以内，放宽到1500张-3000张，地市、区县两级医院同步放宽。
床位数规模，可以被视作医院实力的分水岭。一级、二级、三级医院对应的最低床位数，分别为20张、100张、500张。过去，国家对医院规模的指导原则是，“严格控制公立医院单体（单个执业点）床位规模的不合理扩张”，在2022年改为“合理确定”床位规模。
限制在2021年就有所松动。每个省份都想抓住政策放开的机会，让医疗机构实力再上一个台阶，新冠肺炎疫情给了它们足够的理由。一些项目可能酝酿已久，现在多少搭上了“公共卫生服务”投资大增的直通车。
医院大规模基建、买设备的钱，除了财政拨款，还有借贷，建成之后，这些医院能不能收回成本？
急购防疫设备百亿计，财政补贴了多少
大江南北，公立医院的新诊室、新实验室如雨后春笋，由新冠肺炎疫情直接催生，很多都是“硬指标”。
2022年3月，安徽淮北市第四人民医院公开招标，扩容改建PCR（基因扩增）实验室。原有一套核酸检测设备将增加至五套。伴随核酸检测常态化，各地多有此类项目上马。
查询中国政府采购网的招标信息可知，一个规模最小的PCR实验室，配置离心机、振荡器、提取仪、分析仪等设备12台，所需费用约150万元。
这是全国公立医院第二轮PCR实验室建设。
2020年新冠肺炎疫情暴发后，根据国务院联防联控机制的要求，全国所有二级以上医院，均要在2020年底前具备核酸检测能力，也就是说，要有自己的PCR实验室。
所需费用部分来自中央财政支出。国家发改委在2020年的中央预算内投资安排了456.6亿元，专用于“提升公共卫生防控能力”，特别是县级医院的服务能力。
这笔钱主要用于医院改造和建设： 一是发热门诊、急诊部等用房条件；二是提高县级医院传染病检测和诊治能力，加强感染性疾病科和相对独立的传染病病区建设；三是建设可转换病区，主要是扩增重症监护病区（ICU）。
1700多个县，都要重点改善一所县级医院（含县中医院）的基础设施条件。东、中、西部医院可获最高补助额，分别为600万元、900万元、1100万元，同时不超过总投资的30%、60%和80%。
如果地方只按最低标准配套投资，不到1400万元的项目经费，干不了这么多事。一位二级医院院长告诉《财经》记者，仅PCR实验室、重症监护室的设备，就要500多万元，加上一台比较不错的CT，总价近千万元。
配备新设备的医院远不止1300家。
2020年中，北京39家二级综合性医院中，只有15家拥有自己的核酸检测能力。按此估算，全国二级医院逾万，6000余家要建PCR实验室，总费用约90亿元。
买CT的也不少。分析机构易佰智汇据公开招标信息统计后称，2020年全国采购4104台CT机，较2019年几乎翻番。按2019年的成交价推算，仅此一项，全国采购额超300亿元。
仅靠中央财政专项划拨的400多亿元，CT和PCR两项就要花个七七八八。但医院还有更多的设备要买，如ICU设备，江西吉安市万安县中医院一次招标预算就近500万元。
想要配齐设备，医院自己也得花钱。上述二级医院院长称，自家PCR实验室和CT的费用，自筹资金和财政补贴各半。
财政的钱不会仅用来买设备。
南通通州区卫健委财务审计科负责人曹健告诉《财经》记者，二级医院改建发热门诊和传染病区，“财政也一样给钱”。
扩建，一次难得的机遇
南通市通州区政府将花一笔钱，用于给区中医院兴建一栋专用的传染病大楼。2020年4月，江苏卫健委指出，医院应该根据辖区人口配备独立的感染科病房，有条件的，单独设置感染楼。
防疫需求成为医疗机构新一轮基础设施建设的起点。
2020年5月，国家发改委印发公共卫生防控能力建设方案，全国每个省份应配1家-3家重大疫情救治基地，近300个地级市也要有自己的救治基地，近2000家县级医院实现“平战结合”立即转换。
南通通州区中医院异地新建，是一个酝酿近九年的项目，如今，感染科将全面提高建设标准，“这样一来，原定预算13个亿可能就有点不够了”。该院院长秦晓纲想申请增加预算。
有业内人士分析，南通通州区卫健委很可能会同意中医院的请求，毕竟，一栋符合省卫健委要求的传染病大楼是“硬指标”，区别只在于，建在哪所医院里？
“基建是最贵的，和它相比，设备都是小钱。”一家医院的院长对《财经》记者称，搭车防疫项目扩建医院，是争取财政资金的最好机会。
在某中部省份，一家“大三甲”的新院区项目，预算增加了近一倍。“疫情的时候要启动，必须要满足一些基本的要求，比如建筑面积、床位间距，以及医患的通道要求。”该院一位副院长对《财经》记者承认，这让他们有了争取更多财政资金的基础。“在发改委的范围内，会给你一个亿、两个亿或者几千万元，具体的金额就是看你医院的本事了”。
“平疫结合”，是医院平日照常看病，疫情来了能立即有抗疫战斗力。 国家卫健委在组织应对武汉疫情之后总结出的经验：单体医院、多院区运行。
2022年四五月间，上海48家公立医院转为新冠定点医院，多为瑞金医院、华山医院等“大三甲”医院的某个院区。
“快速转换医院功能非常重要。像武汉同济医院、武汉协和医院等，都是一个主体多个院区。在发生新冠肺炎疫情时，可以快速征用一个单独院区，把它转换成重症患者收治的定点医院。这可能是下一步综合医院发展的方向。”国家卫健委医政医管局局长焦雅辉曾在接受媒体采访时说。
国家着眼防“疫”，院长们更看重的是“平”，他们要抓住这次机会，把医院推上发展的快车道。
长三角某乡镇卫生院院长承认，等待这个机会已有五六年。她曾为扩建争取过多次，但“不到火候”。2020年新冠肺炎疫情出现后，县、镇两级政府都开始主动推动这家卫生院的异地新建项目。“最重要的是解决了地，这是镇上解决的。现在建设方案县领导也已经批准。”
就在接受《财经》记者采访前后，她得知最新购置的64排CT即将到位。她的想法是，在疫情相对平稳的时期，将原有的16排CT放置到发热门诊，新CT则放在门诊楼，“物尽其用”。
诸侯很多，天子能不能管得住？
“医院在北郊的，要到南郊建一个院区；南边的医院，又想到西边建一个院区。每一家医院都在扩建。”谈及近来的医院基建项目，一位陕西卫生系统工作人员对《财经》记者感慨，“感觉如果这一轮其他医院扩张了，而我没有，好像就要吃亏了。”
在陕西省2022年的重点建设项目中，28家医疗机构，四分之一是公共卫生中心，其他也多设传染病区。
武汉同济医院此前已有三个院区，总床数近6000张，又在2021年7月建成一个全新院区。湖北日报网报道，这是按照三级医院标准建设的“平疫结合”医院，1000张床位，总投资24.3亿元。
争取公共卫生项目，可获大笔资金。 在武汉洪山区，公共卫生“补短板”项目将花去90多亿元，折合每增加一张床位耗资近250万元。所增床位中，“平疫结合”可转化床位约占一半，精神卫生、妇儿、老年病的需求也被顺势满足了。
不去抢公共卫生项目，确实会吃亏，因为与防疫无关的项目放缓了。
一位西部三甲医院院长透露，他们原来已立项的一个2000张养老床位的康养项目，曾一度陷入停滞。推不下去的部分原因是难以争取政府投资。他考虑调整战略，这是现阶段公立医院共同的选择。
这位西部三甲医院院长以被戏称为“宇宙第一大院”的郑州大学第一附属医院（下称“郑大一附院”）为例，“它扩张我们都说不对，但事实上它获利了，守规矩的人得不到。所以不管再怎么限制，我还是要发展”。
2021年7月26日，郑州大学第一附属医院河医院区门诊楼大厅。图/人民视觉
郑大一附院有1万多张床位，远超此前卫计委对省级医院床位数“不超过1500张”的要求，但扩张带来了实实在在的利益。这家医院的扩张始于2008年，当年总营收为6.8亿元，仅六年时间，就升至75亿元，位居河南省医疗系统第一。2016年，该院营收近百亿元。
全球疫情让政府的医疗服务体系规划不得不改道，由此公立医院迎来了独属于自己的扩张机遇。
2020年疫情暴发后，医疗机构设置规划指导原则，对县、地、省各级医院的适宜床位数放宽限制，特别是省级医院，由1000张为宜，放宽至1500张-3000张。
一位地方卫健委规划人员称，“实际上很多项目很早以前就开始酝酿。但疫情显示出公立医院特别重要，所以就可以更快推进。”
对实力强的综合医院来说，最容易成功的路是建新院区，这获得了2022年1月最新文件的明确支持。具体要求有： 三甲、病床使用率持续超过90%、平均住院日全国同类别医院前10%（以平均住院日短为优）、住院病人疑难程度全省同类别医院的前10%，等等。
这类医院扩张，让陕西山阳县卫生局原副局长徐毓才担心，未来未必会更好。 “大的三甲医院越建越大，降低了人员进入的标准，优质的医疗资源会被稀释。”
郑大一附院就是例子。它是全国手术量最大的医院，收治疑难危重症的难度（CMI指数）却进不了本省前十。 最大的医院，没接最难的病人，它在全国医院中的排名，也在20前后徘徊。
院长们意识到了未来可能的问题。上海华山医院院长毛颖最担心的是，多院区运行可能会导致的医疗水平差异。
武汉同济医院院长刘继红也曾自问：“以前不同院区是由不同的人来管理，现在我们要改变，不管有几个院区，都是同一个班子来管理。要面临的问题就是，诸侯很多，天子能不能管得住？”
营收下滑，医院要钱“渡劫”
“现在很多医院亏损，包括大医院，入不敷出。”清华大学健康中国研究院院长梁万年接受《财经》记者专访时直言。
国家卫健委卫生发展研究中心的一项研究成果披露， 2020年1月-9月，全国近9000家公立医院中，近4000家陷入亏损，亏损规模逾600亿元。
疫情之下，感冒、腹泻、车祸等就诊需求，因外出减少、防护升级而减少。零星暴发的本土疫情也会让医院的门诊和手术难以正常开展，这是反映医院经营情况的两个重要指标。
2021年前11个月，全国公立医院门诊总量已恢复至疫情前的水平，住院病人数仍较2019年同期减少近500万人次。以2020年次均住院费用逾万元推算，全行业这部分收入少了500亿元。住院费用在医院收入中占大头，在部分机构，可达门诊收入两倍甚至更多。“而且门诊药占比高，没有太多利润。”一位医院管理者说。
财政不会对公立医院的营收下滑给予直接补助。2021年，纳入国家卫健委预算编列的101家公立医院总预算较2020年回落66%，2022年有所回升，但仍较疫情前低近15%。
省级医院所获拨款也在减少，《财经》记者据国家及各省卫健委2021年度预算统计发现，给省直医院的预算总额削减388亿元。
2022年，在各类常规拨款之外，医院若想获得额外的中央财政支持，可能的机会是申报“公立医院改革与高质量发展示范项目”。各省（区、市）只能选择一个地市申报，如为计划单列市申报，增加一个名额。就算能拿到钱，每个项目的补助也不超过5亿元。
收入减少，支出却增加了。仅2020年3月，内蒙古的公立医院防疫支出就达1.8亿元，平均每家花了65万多元。
如果不想方设法通过新项目搞钱，各级医院就只能按照国家卫健委的要求“过紧日子”。
既然要过“紧日子”，就得从省钱开始。
湖南省脑科医院的库房里一下子多了十几台打印机，院长王枭冶告诉《财经》记者，这都是“省”出来的。疫情导致医院2020年一季度收入减少20%，为了节省成本，医院全面实施无纸化办公，大家干脆把打印机退回来了，闲置在库房里。
可这样的方案并不适合所有医院，一位二甲医院副院长就遇到难题，“我们之前也讨论过无纸化办公，但这样又要新买很多电子设备，也需要资金。最后算了一下，还是用纸办公更省钱。”
医院必备的水、电、氧气消耗也是省钱的重点环节。湖南省脑科医院调查了每一楼层近三年的用电情况，制定新的节能方案。“类似的方案以前就有，但一直都没有严格执行过，尤其是公共区域没人省电。疫情突出了成本问题。”王枭冶说。
有些医院不得不从人力成本上想办法。一位西南某地级市二甲医院副院长在2021年底告诉《财经》记者， “绩效工资可能只有同期的三分之二。”如果出现了本土疫情，还要再减。
公立医院医护人员的收入由两部分构成，财政拨款支付的是基本工资，绩效工资部分则由所在医院自己承担，多与医院和科室营收挂钩。
疫情第三年，讨论医院一年多少亿元营收、多少台手术，这样表面的繁荣没多大意义，医院需要直面：如何平衡常规诊疗和疫情防控？
借钱基建，多久能还上？
“现在院长最关心的有两件事：一是传染科不挣钱，规模越小越好；二是这轮医院改造是不是还会增加负债。” 一位陕西省某市属三甲医院管理人员告诉《财经》记者。
负债建设，主管部门也不愿看到。“严禁负债建设”，就出现在此次河北省重大疫情救治基地项目的批复中。按照“平战结合”的原则，河北大学附属医院计划新建医疗综合楼一栋，估算总投资3.5亿元，其中中央预算内投资1亿元，地方财政性建设投资2.5亿元。
河北省卫健委在批复中特别指出，“所需资金除申请中央预算内资金和省预算内资金外，其余由你单位筹措解决，严禁负债建设。”
2020年7月1日，国家卫健委通报《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况》，2398家三级公立医院，约三分之一资产负债率大于50%。一个健康的经济实体，资产负债率60%以下为宜。
医院不能再借新债，但中央和地方的投资，很大一部分也是来自发债。
包括中央财政2020年发行的抗疫特别国债1万亿元，以及两年来分配给地方使用的约10万亿元专项债额度。
两类债券均可用于医院建设。 其中，1万亿元特别国债主要用于基建的12个领域，公共卫生体系建设、重大疫情防控救治体系建设两项与医疗相关。地方专项债的主要用途也是基建，据建纬长沙律师事务所程师思不完全统计，2020年二季度，用于医院建设和设备购置的，约占发行总额5%。
各地都在为建医院大举发债。山东省2020年发债210.66亿元，用于232个医疗项目。湖南也差不多，2020年前七个月发了92份医疗专项债。
湖北黄冈麻城市是个县级市，2020年谋划了30个“公共卫生补短板建设项目”，总投资25.12亿元，29项动用中央抗疫特别国债和政府专项债券。同一时期，当地财政用于卫生健康的支出为10.22亿元。
麻城的公卫建设项目资金多半被“一钱多用”了，其中12亿元划给了市人民医院用于整体迁建，其他医院的医技楼、门诊综合楼等也搭上了抗疫特别国债的顺风车。
在2020年国家发改委下发中央预算资金时，这种做法是被鼓励的，即在满足防疫需求的同时，帮助补齐县城城镇化建设短板等。
借了钱，总是要还得。除中央负担的3000亿元本金及部分利息，10万亿元专项债券、抗疫特别国债中的7000亿元本金，需由地方政府偿还，期限多为5年到10年。
尤其是专项债，负债主体为地方政府，还款资金来源却是医院建成后取得的专项收入。广西人民医院两位工作人员2020年10月刊发于《会计师》的一篇文章透露，发债时医院需签订协议还本付息。
公立医院本就债台高筑。统计数据显示，约9000家公立医院，2019年长期负债总额超过3000亿元，资产负债率46.1%，收支结余率却只有2.4%。就算没有疫情，全国公立医院一年就剩不到700亿元可偿还新债。
有些医院旧债尚未还上。2021年6月，河南省省立医院拖欠招商银行5700多万元贷款被告上法庭。当地媒体《大河健康报》称，债务总额3.4亿元。
河南、河北、湖南的个别医院出现欠发工资问题。疫情后大举发债建医院的湖南，就有一所在建大型医院，出现集体讨薪；山东也有89家医疗机构拖欠药款被通报。
大型医院“爆雷”，外界多归于盲目扩张 。例如，河南省省立医院，过去15年一直有工程在建，收入没能跟上花钱的速度。
“国家对于盖房子可能给一部分资金，运营费用大部分还是要医院自己来负担。”徐毓才担心，新一轮的公立医院扩张重蹈覆辙。
因为，医院床位越来越多，使用率却下滑了。2021年前11个月，各级医院四分之一床位空置，使用率比2019年同期低了近10个百分点。这意味着医院的利润率更低、亏损风险更大了。
如果不能尽快突破疫情影响，并取得进一步发展，负债兴建的公立医院，资金链有隐忧。
（何香奕、林孟筠对此文亦有贡献）