本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：韦晓宁，原文标题：《万亿资金愚公移山：医保史上最大改革，目前已有100多地市启动》，题图来自：视觉中国
这是24年来中国最大的一次医保改革，也几乎是最为谨慎的一次。
它数额巨大，涉及到3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金。
它影响巨大，医保个账改革所带来的门诊统筹机制，是终结小病大治，节约住院资金，建立完善的分级诊疗制度的重要一步，也是中国医改的必经之路。
在它的背后，专业人士和普罗大众之间认识鸿沟却几乎最为巨大。
一年前，当那份《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》出台，面对着那份要将占医保个人账户缴费一半左右的单位部分将转入统筹账户的文件，公众舆论质问：是不是“我的钱被国家拿走了？”而专业人士告诉八点健闻：“当时我们提的意见是全部取消（个账），留这一半做什么？”
到今年4月，文件出台已满一年，据八点健闻统计，至4月26日宁夏发布方案止，内地31个省级行政区已全部发布地方方案，百多个地市也发布了地方方案，且数字还在持续上升中。
在陆续发布的一百多个地市的方案中，八点健闻发现，虽然有的地区能直接调整，有的则需要分两步调整到位，但各地在职职工个人账户比例调整的部分基本与国家方案保持一致，其较大的差异体现在了门诊保障待遇的水平。
有改革基础较为薄弱的地方，统筹支付比例分别为50%（在职职工）、60%（退休职工），仅略高于国家标准；一些已有改革经验的地方，如上海，能直接将报销比例和分级诊疗挂钩，从三级到一级医疗机构支付比例达到70%～90%。
这是一场艰难却必须完成的改革，十几年的讨论汇集在这一次的方案中，所有的人都在试图寻找一条最优路径：要不要一步到位，取消职工医保个账？动大家认为是“自己口袋里的钱”如何应对舆情反弹？要保留的话，该保留多少？个账改革最终的使命是什么？
2021年，一个较为缓和的方案胜出，职工个人账户划拨比例留下近一半，全部由个人缴纳，以工资2%的标准计入；退休人员由统筹基金按定额划入，以当年基本养老金平均水平2%的标准计入；权益置换，改革和门诊共济保障同时进行。
这一次，国家出面拿起了指挥棒，给地方改革以支持和信心。“去年文件出台的时候我们都很兴奋，国家终于’亮剑’了。”青岛医疗保险事业中心主任马青说。
然而，更难的问题也许还在后面：改革体量如此巨大，如何分步稳妥进行？如何将这半座山较好地移至指定的“门诊保障”处，而不至于使统筹基金池失衡？个账之山移走了一半，剩下的部分怎么办？
谨慎温和的折中方案，却曾遭到最为激烈的反对
如果不是媒体解读，也许没有普通民众会留意到2020年的那份“建立健全门诊共济保障机制”的征求意见稿意味着什么。
那份只开放了10天征求意见的《征求意见稿》中赫然提到，未来将个人账户中归属个人的大约一半的资金转为统筹账户共用，提升门诊统筹待遇。
那是20几年来，国家医保局对这笔沉睡的个账资金最为大胆，也是最为谨慎的尝试，然而，在社交媒体上，它所引发的反应，仍是始料未及的。
医保个账改革，是不是“我的钱被国家拿走了”？这类问题在当时的媒体中频频出现。层出不穷的，还有：医保个账改革，“谁动了你的奶酪”，“究竟动了谁的奶酪”……
从一定意义上，由那份征求意见稿激起的来自舆论场的巨大反弹，也引发了更多的人来思考那笔涉及3亿多人的医保资金所面临的一大囧境——一方面，随着住院和大病报销水平的不断提升，统筹资金支出压力越来越大；另一方面，随着门诊统筹的出现，越来越多的医保个账资金只能沉睡在各自的账户中，变成每个医保研究者都知道它的存在，却没人有办法用到的尴尬的“死钱”。
中国劳动统计年鉴显示，2008～2017年职工医个人账户累计结余从1142亿元增长到6152亿元，平均增速20.57%，增速大于统筹基金累计结余增速（18.15%）。到2021年，医保基金累计结余的2.9万亿元中，有接近40%来自个人账户。
另一个事实是，此次改革前，多地的医保个账基金出现“倒挂”，总额比统筹基金还要多，如青岛曾达到53%，镇江曾接近60%，医保统筹基金捉襟见肘，也倒逼着地方进行相关的改革。
然而，与所有的改革一样，这样的改革，至少对于某些群体的人，看上去是利益受损的。中国社会科学院经济研究所研究员王震向八点健闻解释：虽然从保障的角度，没有人吃亏，但“不怎么生病，不怎么去门诊看病的人，原来个人账户里的钱多的年轻人，仍然会觉得自己的钱被拿走了，不满意。”
“老百姓说你干嘛动我个人账户的钱？我个人账户是我自己口袋里的钱。”马青回忆起青岛曾几次下调个账划拨比例后老百姓的声音。
回望当时的争议，多位医保专家向我们提到：所有的问题，源自人们对医保个账是一种“福利”的长期误解。
实际上，医保个人账户并不是一种“个人福利”，其有特殊的历史使命。
1998年，中国医保全面改革，缴费型医保制度上台。而社会统筹和个人账户相结合，个人账户只供个人使用的“私有”属性，可以较好地让民众接受“缴费医保”。在全民参保目的达到后，个账的这一历史使命已然完成，却无法自行消亡，反而需要花更大的力气来逐步改变它，强化其作为公共基金的共济性。
如果说在建立之初，个人账户是那场标志性的中国医保全面改革的润滑剂，那么后来，这润滑剂层层叠加、僵化不动，几乎成为阻碍医保制度健康运作与发展的最大的一座“山”。
2018年，国家医保局成立。2019年，国家医保局直接提出“2020年底前取消城乡居民医保中的个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”，遭遇了沸腾的舆论。于是，在面对另一个涉及面更广，涉及资金更多的职工医保个账时，相关部门已谨慎了很多。
然而，再怎么谨慎地表述，面对个账问题，专业人士和普罗大众的认识鸿沟仍然巨大。回想2020年那份几乎引发了舆论风暴的“征求意见稿”的出台，一位医保专家向八点健闻直言不能理解，他说：“当时我们提的意见是全部取消（个人账户），留这一半做什么？不是有门诊统筹了，还要它做什么？取不出来用，真有病的时候也管不了大用。”
2020年4月，中国社会科学院人口与劳动经济研究所助理研究员华颖发表的一篇论文，也曾道出了此次改革的主要争论。“有两个方案可供选择。方案一是分两步推进：第一步是停止资金从单位缴费中划入参保职工的个人账户，第二步是将个人缴费也全部记入统筹基金。”华颖写道，“方案二是一步到位取消个人账户。”
在“回归公共医疗保险本质”的共识下，最终，较为缓和的方案一胜出了。从划拨比例来看，这恰是一个“折中”的方案：先划一半，留一半，未来再行改革。还有附带一个为个账改革所加的“保险网”：门诊共济保障改革同步进行，明确调整个人账户结构后，“增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。
在华颖等专家看来，这样的权益置换手段，是为了“最大限度地获得公众理解，从而最大程度避免取消个账可能引发的社会风险”。
然而，从意见稿发布后巨大的舆论反应来看，方案的选择或许是正确的。尽管在纸面上被“包”在门诊共济保障改革的方案下，作为前者的配套改革措施，然而方案发布后，个账改革的条例仍被单独“拎”出来，年轻的网友们议论颇多。
为了应对这类的舆论，马青提到，青岛市原社保局做了大量的舆情应对工作，发布新闻稿件解释改革目的与参保人获益，使用一些生动的“话术”：把死钱变活钱，把小钱变大钱，弘扬同舟共济的中国传统文化等。
而国家层面同样运用了一系列的舆情应对方式，征求意见稿发布几日内，主流媒体轮番进行了积极的政策解读。
2021年4月，当改革方案正式发布，题为“你的医保卡可以让家人用了！”的新闻稿层出不穷。然而，尽管在过去十几年内，已有许多城市采用了家庭成员共济的手段活用个账，效果却十分有限。
而另一方面，尤为麻烦的一个事实在于，个账的弱化需要搭配上门诊统筹的加强，从而让个人感觉到利益并未受损。但在很多城市，尤其那些统筹基金还面临赤字风险，本该最需要进行个账改革的地方，却因为没有能力进行门诊统筹，失去了降低个账划拨比例的抓手。所有的一切，亟需一场从上至下的改革。
对于国家新成立的医保机构而言，改变人们对于医保个人账户的固有认知，挪移已形成多年的利益格局，这是一场必打之仗，目的是要把沉疴分步扫进“历史的垃圾堆”里。伴随着争议，改革的齿轮仍坚定、缓缓地行进，向医保个账这座大山碾去。虽然在实操中仍有政策解释的压力，但有了国家意见的背书，地方个账改革更有了正当性。
破开山石后的难题，如何“立”门诊统筹？
如果说改变个账结构仅是第一步，按照国家方案的既定比例逐步改变即可。确定“移山”的比例后，更难的一步在于，如何将“山”移向该去的方向？地方将如何自主建立起门诊共济保障机制，顺利地完成权益置换？
伴随着地方试点的成熟，转移个账资金用以建立门诊统筹基金已逐渐成为了这场改革中的主流，并最终体现在国家方案中。
这样的设计有章可循。过去，在板块式的支付方式下，个账实质分担了部分参保患者的门诊医疗费用。但至今我国平均每年每人个账结余大概只有100多元，个账共济性的不足导致体弱多病者在门诊得不到足够保障，从而出现小病大治，为了报销而选择住院治疗的畸形就医行为，住院率连年攀升。
并且，在老龄化、医疗水平和日间手术发展等背景下，门诊的作用越来越凸显。
2018年，我国慢性病患者超3亿人，慢性病死亡率占比在80%以上，医疗费用占比超过70%，2020年将超过4万亿元。若门诊负担不减轻、就医行为不改变，伴随我国步入老龄化社会，疾病负担将越来越重，统筹基金压力将越来越大。换言之，因为过去的个账没能很好地满足门诊就医的需求，现在希望通过门诊共济保障改革来做到，而资金来源正是个账划拨比例的改变。
在中国社科院经济所王震和朱凤梅所做的一项测算中，在多种情境下，由部分个人账户和部分统筹基金共同支付门诊共济账户后，因住院率下降带来的住院统筹基金支出的减少足以弥补因人均就诊次数上升带来的门诊共济基金支出的增加。除此之外，多余节省的住院统筹基金支出又能将门诊待遇保障比例在40%的基础上提高3-13个百分点（参照北京）、9-13个百分点（参照国际平均）。最终，不论是哪个场景，这样的改革下，群众的就医体验都得到了很好的提升。
然而，要完成这些改变，却并非件易事。比起简单地改变个账划拨比例的动作，建立门诊统筹机制更像是一座工程，体量浩大，步骤多元复杂，往往需要多方面的改革同时进行，互相配合。
首要问题便是门诊费用如何控制，比起住院，门诊就诊的频次较高，监管难度非常大，对地方的信息化建设构成很大考验。“大家在做住院支付制度的时候觉得信息化很重要，我坦率地说，到了门诊的时候，难度不是一个量级。”“两江医改”的主要参与者之一、医保研究者林枫称，镇江探索门诊保障已有20多年，即使到了今日，信息化对镇江而言仍是一个不小的挑战。
信息化是监管的技术手段。而要从机制上控费，支付方式改革十分关键，无法回避。这一点也被写入了国家方案，作为门诊统筹改革最重要的配套措施之一：基层医疗服务要以按人头付费为主，而非按病种；同时，对日间手术等特殊病种要推行DRG/DIP付费机制；部分费用还要按项目付费——未来3种付费方式并行，改革的复杂程度可想而知。门诊统筹时代的到来，倒逼基层加速了支付方式改革。
第三，建立门诊统筹最大的目的之一是引导分级诊疗，加强慢病管理，但这并非光提高门诊待遇一项措施就可以达到。如何完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理、推动基层医疗服务体系建设，引导群众在基层就医首诊，同样决定着门诊统筹改革最终的成效。
从这个意义上，个账的改革不仅仅改变了款项划拨，它还关系到整个中国医改的全盘思路。
林枫就觉得，个账改革不应是“头痛医头脚痛医脚”的行动，应将其视作一次联动改革的时机，统筹设计至关重要，“这些可以让这次改革走得更加平稳，方方面面也从改革中得益更高”。
然而，各地建立门诊统筹的基础参差不齐，也因此，国家方案仅规定支付比例从50%起步，给地方留足了改革空间，起付标准、最高支付限额、病种范围全由地方自主确定。“也能理解，有些地方本来统筹资金就很紧张，现在又要从零开始做门诊统筹，所以只能是从低水平开始起步。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来称。
于是，在统筹资金比较紧张的地区，因为没有能力提高门诊统筹待遇，进行个账改革的压力很大。而对于经验丰富的门诊统筹改革先行区，深化改革也并不是件易事。
“提待遇，放定点，扩目录。”马青如此总结青岛下一步进行门诊共济统筹改革的计划。其中，“放定点”指的是扩大定点门诊签约的范围，可能不局限于社区基层，让老百姓上大医院看门诊也能报销。但这和过去十年青岛严格执行的分级诊疗、基层首诊制可能存在冲突。马青表示二者应综合平衡，目前，青岛的具体方案还在讨论中。
过去十年间，直接调低个账划拨比例的，还有镇江、北京、成都、珠海等城市。这种改革方法效果直接可见，但也会直接面临较大的舆论声音，需要政策制定者有全盘思考的智慧和自信，施以合理的配套手段。也有城市因反对声音过大而最终放弃。
据八点健闻了解，部分先行探索门诊统筹的城市改革方案细则尚未出台，一方面是因为这些地方改革动力不大；另一方面，门诊统筹和分级诊疗往往相伴而行，要进一步提待遇，原有的分级诊疗结构可能也需做调整。
多位专家表示，若门诊统筹机制不能合理建立，个账改革后多出来的这笔钱也会变成烫手山芋，破坏统筹基金的收支平衡，暴露出筹资过多或待遇偏低的问题。
剩下的半座山怎么移？
门诊统筹的蓝图已画好，另一头，如何继续活用留下来的4000亿元个账基金仍待解。经过这次国家方案出台前的大讨论，有医改专家认为取消个账也许要10年后才会再次提上议程，“我退休之前应该是看不到了”。
这意味着，如何用好个账这笔体量仍然巨大的资金，很可能在未来10年内仍会是重要议题。
此前，为了不使个账沉积成一潭死水、岿然不动只等贬值，许多地方互相学习，主张“活用”个账，扩大其使用范围，可用以家庭成员共济、健康体检、疫苗接种等。
但这些“消费项目”并非刚需，大多还是以自愿为原则，由个人自主选择使用，体现出个账的“私有性”。在根深蒂固的“个人账户里的钱就是我自己的钱”的想法及重储蓄倾向下，活用效果有限。只有镇江、青岛、深圳等少数几个城市采用“不反对即同意”原则，从职工个人账户里统一自动划扣，用以购买长护险等补充医保，有力体现出个账的共济性。
近年这样的情况有所改变。在地方政府尽量活用的努力之下，个账甚至悄然改变了一些行业的发展生态。比如近年迅猛发展的城市惠民保。圆心惠保城市保险业务中心总经理徐二鹏告诉八点健闻，惠民保的“参保高地”浙江省，正是个账比较“放开”的地方。相关医保政策的陆续落地推动了惠民保的普及，措施包括参保人可以用个账支付，加上家庭共济政策加持，浙江使用个账支付方式的用户占相当部分。
目前，至少有70多个城市已允许用个账购买惠民保。其中，2022年圆心惠保参与的“重庆渝快保〞项目总参保人数达到459万人，其中医保个账支付占比接近44%，“带来了质的影响”。
另一个创新的案例是宁波种植牙，去年8月，宁波就用个人账户支付种植牙费用征求意见，将原本上万元的种植牙费用整体降至3000元～3500元，并在今年初启动了试点。种植牙是我国近年需求较为广泛的医疗项目，每年种植牙数量达数百万颗，而宁波方案无异于将种植牙纳入了医保控费和监督的体系，倒逼供方降下了价格。
国家方案指出，个账主要用于在定点医疗机构或药店的自付费用，可以用于家庭成员共济，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等领域，但具体项目不甚明确。于是，在国家方案的基础上，各地方案中也体现了一些个账活用方式的创新。
比如，广东支持用个账支付中医“治未病”费用；湖南等地支持用个账参加长护险、大额医疗费用补助；北京、云南还支持用个账购买城市商业健康保险，为行业打了一剂强心针。
然而，一般被认为是消费医疗项目的种植牙，是否属于最新个账支出规定中的“基本医疗保险保障范围”，仍然引起了一些争论。惠民保行业也遇到相似问题，相关人士注意到，个账改革的国家方案并未直接提及将来个账是否可用于惠民保，未来个账支付方式在惠民保行业的去存令人怀疑。
个人账户如何更好地运用，还有许多想象空间。不过，也有地方医保人表示，若未来国家政策收紧，或将考虑停止个账支付用于某些领域的探索。
总的来说，未来个账存量将走向何方，未知数仍较多，包括是否会真如专家们呼吁的那样，最终彻底取消——在弱化、取消个账的强音之下，也有一种并未成为主流的观点，其认为，在现今统筹基金吃紧的情况下将单位缴纳个账的部分“还给统筹”是正确做法；
而未来，也许个账的高山还会重新建起，但不是作为医保制度发展的阻碍，而是像我们最初建立个账制度学习的国家新加坡一样，从个人那里多征缴一部分个账基金，和统筹基金形成良好分工，在基本医保之外，负责层次更加丰富的医疗保障。
“愚公移山”未尽，“愚公建山”待发。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：韦晓宁