过去的2021年，三明经历了成为改革明星的最高肯定：国家最高领导人的考察和赞许，副总理多次调研，以及成为全国首个深化医改经验推广基地。一场自我探索的医疗改革，自2011年肇始，一路推至全国，成为改革楷模，又在十周年之际，触动顶层设计。而另一边，三明医改面对的嘈杂和争论，也从未停歇。盛名之下的这一年，三明医改一面承担着医改楷模的角色，一面也在摸索下一步发展的方向。一举一动，惹人瞩目。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李琳，原文标题：《盛名之下的三明医改：当我们讨论学三明时，究竟要学什么？》，题图来源：视觉中国
三明医改，显得既热闹又寂寞。
热闹的是，作为医改风暴眼的三明，其门庭前川流不息的学习团队。
在三明的时候，不同的人都提起同一件事：这些年，每年到三明考察医改的团队至少有几百批，相加起来有数以千计。
“疫情之前，一年有300~500批是肯定的，有的一批十多人，有的是100~200人的培训班。”
三明市副市长张元明说，考察和学习的团队来自全国各地，一般由当地政府牵头，来详细学习三明医改的做法。
这意味着，一年里几乎每天都有1~2批外地人，到三明是为了调研医改。对于人口只有250多万的小城市来说，这是不小的接待量。
三明市医改办主任周显葆说：“同事之间聊天开玩笑，三明要不做一个医改旅游项目，还能发展绿色产业。”
在三明这座小城市里，医疗系统的人愿意主动聊三明医改。
2021年3月和9月，两位国家领导人到三明调研。有人回答了国家主席的问询，有人向副总理汇报过工作。
这是一种自信，也是三明医疗系统里，人们对于詹积富及其医改小组这10年高强度工作的敬佩。
寂寞的是，十年已经过去，还未见到任何一个地方或团队真正接过三明改革的衣钵，在其丰盈的经验和基础上铸造出更亮眼的增量经验或成果，三明在医改探索的冰冷顶峰上依然孤独，未见强有力的同行者和伙伴。
川流不息的访问团来来往往，离开三明后回到当地，也未必都会反馈回好消息。
“不少人到三明看完说，学不了。”詹积富早就有所耳闻，只不过这两年由于国家层面把三明模式推为顶层设计后，这样的言论更多了一些。
嘈杂的争论主要集中在：三明医疗只能保基本，三明医改是不可再创的“改革理想国”，三明模式是无法复制的“强人改革”。甚至有“麻将桌上打牌，怎么可能四方都赢钱”的调侃，这是质疑的巅峰。
这其间鸿沟之大，不仅是利益的冲突，观点的极端对立，也佐证了改革本身的复杂性。
一、“盖房子”和“盖房间”
三明医改触动全国的时候，当年的改革先锋詹积富已近退休。他有了更多时间，一边去各地讲怎么做，一边把资源引进三明，再往前推一步。
詹积富今年刚过60岁，三明市人大常委会党组书记、主任，是他职业生涯的最后一站。
1月初，他从这个职位上退下来。
按福建人的传统，不少人告老还乡，都要回老家农村盖个小房子。詹积富到了这个年龄，有时也听到同辈人谈论盖房子的事。
“大家讨论盖房子，都会说一句话：是盖房子哦，不是盖房间。”
有什么区别呢？盖房子是有结构的，要有庭院的，要有厅头；而盖房间，只是解决住宿的问题。
联想到这10年的三明医改，三医联动如同盖房子，需要系统性思维的考量。
身边人对詹积富目前状态的总结，说他“身在三明，心在全国”。但用他自己的话讲，他已经完成使命，慢慢淡化，退居幕后。
往后退了一步，似乎也给了他一个更全景的视角去思考医改本质，审视三明的点与全国整个面的关系，考量一个点如何能因地制宜地影响各地。
“改革不可能解决发展中的全部问题，三明医改解决的是发展中的消耗问题。三明做到了。” 詹积富对三明医改的最新看法，充满新鲜感。
他也会产生一种感觉，试图把复杂的问题拆解，把10年改革的经验细节一一阐明，但得到的反馈是一片寂静，甚至让三明医改处于全行业的凝视下。
教给同行的东西，在中国其他的城市中，无法找到期待的回应。
这是一片繁华与热闹中，独属于改革者的落寞。
早年间，詹积富也去寻找过答案。
2013年，三明医改启动后的第二年，一个南方沿海城市就曾到三明学习，也是最早学习三明的城市，但并没有学成功。
流于形式是很多地方学习三明医改会犯的共性毛病。对此，业内人士总结为：“三明医改能否复制，本质上是其他地方是否真正想改的问题。”
三明市医改办成员张荃钦向八点健闻举了药品监控目录的例子。
在三明，所有医院的用药种类和用药量经院长批复后，目录每月都会报到市医改办过审。
“那些金额很大的药，背后都有能力很强的人运作，用量大的品种，必须医院大领导点头，才能进到医院用药体系里。总的来说，用量越大的品种，背后的医院领导越大。”
当时在听取汇报时，詹积富往往会直接点明：“这些药品都是我们监控的，如果再从中拿回扣，自己看着办。”
同时，小组请到了当地纪检委相关领导直接参与，这带来的威慑力不言而喻。
“如果有纪委参与，医改肯定会成功”，张荃钦如此总结。而其他地方在执行时，针对药品监控目录，往往只是简单发一个文件。
“这怎么可能成功？”
“很多地方与三明交流，最基本的公立医院改革、三医联动改革，都还没完成。”一位业内人士谈起其他地方的学习经历，语调中有一丝无奈。
詹积富希望有更多地方来学三明，但推广并不是三明的责任。
他曾在不同场合强调，领导的支持对于改革成功的关键性，并说自己只是一个“施工队长”。
在同行看来，这句话很容易被视为改革明星的谦逊之词，而忽视其背后真正的经验与告诫意义。
詹积富强调的是先决条件：体制改革。
三明医改的背后实质是体制改革，而非仅是机制调整。
何谓体制？何谓机制？体制是根本性制度的一种，机制则偏重具体运行过程中的规范与方法。体制决定着机制，是机制发挥作用的先决条件。
一位熟悉三明的卫生界资深人士表示。
“专家能解决技术问题，但政治问题专家无能为力。三明的经验表明，体制的问题要用体制改革来解决。三明建立了大的医保局，三医联动才成为可能。三明成立了大部制形态的医改领导小组，所以三医联动就不费吹灰之力。有了体制的支持，机制才能动起来。”
在三明的医改实例中，体制改革的集中体现，就是在上级的强力支持下，由同一位市领导统筹统管全市的医疗、医保和医药行政管理工作。
“如果没有这样的在体制层面的行政改革，其余的医改技术层面的改革就都是在演戏。”前述人士如是说。
2021年12月，国务院医改领导小组秘书处发布的最新通知中，将“由党委和政府主要负责同志（双组长）或其中一位主要负责同志担任医改领导小组组长”和“由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作”两项内容明确写入了改革考核指标。
而如何实施也有了更为清晰的路径和抓手，后续能否取得关键性突破，则目前各地进展不一，结论尚早。
二、医疗服务价格，10年调9次的勇气
张元明说了一个最简单的道理，三明有一个规则，药品耗材费用一下降，是个窗口期，空间腾出来，就实时提高医疗服务价格。
三明1.0改革中的降药价之举，外界耳熟能详。若论改革可持续，医疗服务价格改革中的突破，则更为关键。
相比带量采购短短两、三年遍地开花，医疗服务价格改革在全国推进普遍要缓慢得多，足见其难。
2021年11月底，国家医保局在赣州召开相关动员部署会，遴选赣州、苏州、厦门、唐山与乐山5个城市进行试点。与之相较，10年之内，三明市的医疗服务价格已调了9次。
张元明说，今年准备调第10次。
从2012年至今，三明市9次医疗服务价格调整，共调整了15555个项目（含重复、基层），其中调高13771项、调低1784项。
怎么做的？哪来的勇气？哪来的资金？这是到访三明的各地学习团最想知道的。
张元明说了一个最简单的道理：“药品耗材费用一下降，这时候是个窗口期，空间就腾出来了。然后马上衔接，实时提高医疗服务价格。”
调价的窗口期，就是价格调整的合适时机。要通过对全市公立医院医药收入构成、主要指标变动的分析，来确定价格调整的窗口期，一般是在挤压药价之后的1~3个月内。
“不然医保资金东挪一点、西用一点，到了想调整医疗服务价格时，就又没了。”
当然，也要观察医院医药总收入增长幅度，结合地区财政收入、GDP和人均可支配收入的增长幅度，确保调价后医药收入增长幅度控制在10%。如果超过10%，就不宜进行价格调整；低于10%，可适时优化调整医疗服务价格。
三明市的实践，是将药品耗材降价腾出总额的70%~80%，转化为医院的服务性收入，另外的20%~30%用于惠及百姓。
窗口期并不好把握。
除医保局牵头外，还需要物价局与卫健委的参与，“这离不开一个强有力、高效率的部门协同，需要一个决策高效的机制。”
三明市医改小组的一位成员称，现在很多地方说调不动医疗服务价格，把握不住窗口期，这也跟没有好的领导机制有关。
张元明说，10年里每次调整医疗服务价格，市里的各部门都派人参会，坐下来商量，“怎么做、钱哪来、什么原则，都说得很清楚，就不会有阻力。”
作为三明市医保局局长，徐志銮的担子不是协调，而是计算。
他需要把这道算术题推演得更精密，说服全市其他部门能接受医疗服务价格的调整。
“把握窗口期”前，徐志銮必须解释清楚两个问题：
其一，医疗服务价格调整的空间来源都来自哪里？是否只来自降低的药品耗材价格？
其二，怎么测算具体的调价空间？简单以药品耗材价格下降节约的金额作为调价空间，就可以吗？
简而言之，钱具体来自哪，怎么“左手换右手”，这里大账小账算清楚了吗？
事实上，调价的空间来源，并非仅仅来自药品耗材价格下降而节约的空间，还来自于医保支付方式改革腾出的空间，甚至含医保基金结余的空间。
“分析清楚空间来源，才能做好下一步的测算。”
而测算实际调价空间时，也不能简单地以药品耗材价格下降而节约的金额作为调价空间，而是要通过医保基金运行分析报告，综合考虑各方面影响因素，来确认调价的实际空间。
“医疗服务价格调整，全程离不开精密测算。”徐志銮说。
医疗服务价格调整的10年，他跟团队经常要做的工作之一就是“算”——先到全市22家医院里调查摸底分析，周密设计，提出调整初步方案。再运用大数据分析，筛查遴选项目，精密设计数据取数及测算，制定医疗服务价格调整范围、调整幅度以及如何调整。
从2012年至今，三明市15555个项目的医疗服务价格调整，皆是如此。
调整医疗服务价格，最高兴的是医院和医生。因为这意味着，医护人员的劳动服务价值得以体现，医院里的医务性收入能够增加。
三明市第一医院病案科主任魏宏，回忆起取消药品加成后的首次调价，这也是三明市第一次规模较大的调整医疗服务价格。
2012年下半年，三明市药品零加成之后，医院没有了药品的收入，总收入大幅下降。当年全市22家医院的收入，一共减少了8个多亿。对三明来说，这不是一笔小数目。
这部分缺口怎么补偿给医院？医院都在等着市里进行宏观调控。
9年前，三明市向全市医院承诺：
取消药品加成后，不影响全市医院，不影响医务人员的收入。药品零加成减少的8亿元，10%通过政府财政补助，5%由医院自行承担；剩下的85%，则通过一次一次的服务价格调整，把医务性的收入提高，最终把差价弥补给医院。
“对医院来说，当时是弥补收入的减少，其实从全市公立医院来看，那就是结构的调整。”魏宏说，医院的医务性收入增加，收支结构会日趋合理，“詹主任当时跟我们医护人员讲，要明明白白、光明正大、干干净净地把钱挣了。”
“不过当时也知道，肯定也不可能一下子补完。”魏宏强调，这一点，其实医院和医生都清楚，“一次调整太多，老百姓会不满意，医疗服务项目动辄上万，哪些调、调多少，这需要测算和各角度的考量。”
此后数年，取消耗材加成、药品集采等多项政策在三明市落地。
在医院里工作多年，随着9次医疗服务价格的调整，魏宏意识到：“三明市公立医院里的变化，其实是靠政策去解决问题，纯技术困难并不多。”
三、年薪制的“不可能三角”
三明医改的现在时，正在从“目标年薪制”过渡到“岗位年薪制”，努力兼顾貌似矛盾的三者，即医生积极性、公平的分配机制和回归病人健康为中心。
每年岁末年初，三明市的总医院院长年薪公布，业界的“兴奋”总会持续几周。
尤其2022年2月，三明市公开2021年度总医院（医联体）院长年薪，其中最高的院长年薪为67.47万。
有意思的是，让业界“兴奋”的原因并不完全来自对年薪、排名和奖惩情况的好奇心的满足，更多的是，不同“兴奋”的群体对三明年薪制好坏的争论和质疑——医生工资是不是“按件计费”？三明的年薪能真正展现“以健康为中心”的目标？10年三明医改，“医生年薪制”哪些地方进步了？
在一线，魏宏感到了如今年薪制巨大的变化，变化来自于“基本工资和绩效工资”的比例。
2021年10月，《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》发布后，提出基本工资与工作量工资“三七开”。其中，基本工资总额由政府按人数和职称核定，工作量工资按纯医务性收入的30%计算提取。
魏宏说，六大工程希望尽量不以工作量来去考核，跟卫生职称部门的职称晋升的改革也是相契合的。在她记忆里，三明年薪制实行后，绩效工资和基本工资的比例，是逐渐从“七三开”，变成“三七开”。
在三明医改的不同阶段中，薪酬改革发挥的作用不同。
在三明1.0的改革中，薪酬改革发挥的是一种补偿作用，当灰色收入的空间被彻底打掉，阳光收入的增长很好抵消了改革对于医生群体的波动，稳定人心。
进入2.0时，改革进入过渡阶段，被动性的补偿转变为主动性的激励，但此时激励的方向仍在“计量”与“质量”间过渡。
到了3.0后，“以人民健康为中心”的终极目标显现，政策不再是“补偿”或“激励”，而变成一种制度性的引导。
用詹积富的话来“翻译”：初次分配，多劳多得；二次分配，兼顾公平；三次分配，必须让社会能够持续。
但进入到3.0，这其中也有一个看似颇具矛盾性的问题：如果医生让老百姓健康了，病人少了，那医生该拿更高的收入、还是更低的收入？
詹积富早有答案：如果能真正做到老百姓健康，病人少了，说明医生的效益非常好，一定要给医生高工资，这是正向的健康激励。
在他看来，要让医生回归到以病人健康为中心，薪酬无疑是“牛鼻子”，引导下的最终归宿，是要让病人与患者的健康价值取向相一致。
2013年，三明开始进行公立医院薪酬改革，当时的年薪制改革可视为1.0版本：公立医院院长实行年薪制，而医师/药师年薪制仅在部分医院试点。同时，医院工资总额与药品、耗材、检查收入脱钩，但仍与医疗服务收入挂钩。
2015年，2.0版本推出，年薪覆盖范围进一步拓展，成为“全员目标年薪制”。医生年薪由两部分构成：其中30%底薪是基础工分，70%的绩效工分与医疗服务量挂钩。
2021年9月，3.0版本发布，正式从从“目标年薪制”转换到“岗位年薪制”，年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成，各岗位基础年薪不分医院等级：主任医师30万元，副主任医师25万元，主治医师20万元，住院医师15万元。公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记（院长）、总会计师年度绩效考核结果挂钩。
从历年的变化中，改革者一边在和全国同行的趋势斗争，一边努力达到某种平衡：既要让医生工资与药品、耗材及诊疗量脱钩，又需找寻出一种比“量”更科学的绩效评定方式。
如果全部为基础底薪，难免沦为大锅饭，医生的主观能动性则无法激励；如果大部分绩效分数仍与医疗服务量挂钩，那就如同部分专家所批评的那样，医生很难回归到以病人健康为中心的初心上；如果要以病人的健康为中心，则势必需要一种更具创新性的考核机制。
医生积极性、公平的分配机制和回归病人健康为中心，这似乎是一个不可能三角。
截至2020年，三明市医师工资总量增至15.57亿元，相比改革前2011年的3.82亿元，增长了4倍。
从均值来看，2020年三明市医师的平均年薪达到了16.93万元，远高于三明当地的居民年收入水平。其中主任医师平均年薪达到29.35万元，副主任医师21.81万元，主治医师16.35万元，住院医师10.38万元。
更令人惊异的是绩效与考核制度所带来的弹性。仅以主任医师为例，其最高年薪能达到59.80万元，最低年薪为13.45万元。差值中所蕴藏的空间，带动到个体身上的激励能量无疑是巨大的。
“改革就是从政策导致的行为变革，行为是靠我们的激励制度改变的。”詹积富的总结颇有第一性原理的风采，是一种物理学家般的准确和敏锐，“所以，没有不好的医生，没有不好的院长，只有不好的政策。”
三明医师薪酬这些年来的薪酬变化，无疑应证了这种观念背后的合理性。
持续十年之久，年薪制不断完善与迭代，既是三明医改自身强大的生命力，也说明，改革必须是持续的，是一场需要耐性的“长跑”。
采访中，医改小组多次提及詹积富的“斗争精神”。
“当时药价下降，医生用正确的诊疗行为，就不能再吃回扣了。”回忆起当时的情景，一位医改小组的成员神情也严肃了起来，“当时抓了好几个院长，抓了好几个骨科主任，骨科主任往往是很厉害的，因为耗材是最可怕的。”
自2011年以来，三明市22家县级以上医院药品耗材收入占比逐年下降，自60.08%下降到2020年的32.51%，绝对值一度下降至80亿元以下。
截止到2020年，全市医院药品耗材收入为10.22亿元，仅比2011年的10.15亿元增加了700万元，这一结果无疑是惊人的。
斗争精神必然不能只有大棒，还得有胡萝卜。何时、何地、对何人用大棒或胡萝卜，这其中的差别与考量，也许最能展现出斗争水平的“高低”。
“医院是主战场，医生是主力军。这些人如果没有改革的获得感，那怎么支持我们的改革？所以我们必须搞阳光收入和年薪制”。
张元明强调，如果没有医生的支持，改革不可能成功。
四、县域里的实践者
廖冬平为三明医改的透视带来了更加下沉的视角，他与团队经历了思想转变，视年薪制是医改得以持续并迭代的重要保障。
“医改不管怎么改，离不开医疗战线这支主力军，县一级以上的公立医院，绝对是医改最重要的主力军。这就说明，公立医院改革最关键。”
三明市永安总医院院长廖冬平在院长职位上已任职20年，刚走马上任时，他仅34岁，也许是当时福建最为年轻的县医院院长，过去的十年，一路参与了三明医改的各个阶段。
众所周知，公立医院改革的难度之大、复杂性之高，在医改领域，是“难题中的难题”。
在中国特色的改革框架设计中，试点是一种最为有效的设计，在历经30多年公立医院改革不断试点后，公立医院仍牢牢占据着卫生服务提供的主导地位，既是主力军，但也集医患矛盾、过度医疗、医药费用上涨等问题于一身。
在廖冬平看来，如果仅用一项指标来评价医改成功与否，那就是医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占比是否达到40%的水平。
“目前三明的11个县市区，针对医疗服务收入占比这个指标，平均下来已经达到了50%”，在他看来，仅从这一项指标来看，其他地区是远远不及三明，“局部有的超过50%，有的低于50%，前三名都达到了50%。”
根据2020年7月国家卫生健康委印发的《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》显示，2016年~2018年全国三级公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的平均比例是24.12%、27.27%与28.67%。
廖冬平认为，将公立医院的医疗服务收入占比提升到40%以上，是三明医改令人信服的成绩。
“第一还是要改药，而且要量价齐下降，光降价或光减量都不行。”在他看来，即使医生可以推卸药品贵和自己没有关系，但用量是医生可以把控的，“用一天就可以的药，你为什么要用三天？用一个药就可以的，你为什么要给人开三个药五个药？”
针对腾笼后的换鸟，廖冬平认为三明的关键经验可以总结为：小步快跑。
“每次调的幅度不要太大，但可以多调几次，而且调整医疗服务价格是在不损害老百姓的利益前提下来进行调整的。”
同时，廖冬平强调，在改革前，他所举的关于医生多开药品种类或多开药量的情况都是现实存在的，而无论是院长还是下面的医生，大家其实都经历了思想的转变，年薪制给了大家很重要的保障。
“作为院长很简单，任何的事情要做下去，前提是我这支队伍要稳定。队伍要稳定，就要有钱，大家都有饭吃，你有钱给我，医院能够发展，我就支持你，你要做什么都可以。”
县医院院长这一环，是改革决策者与基层医生间重要的纽带，宛如雪峰与平原林地间重要的植物过渡带。他的视角独特，关于群众基础的重要性，廖冬平有自己朴实但深刻的洞见。
“医生有年薪做保障，任何改革就都可以推下去了，因为你已经比别人过得更好了，可以好好做为人民服务的事。”
五、医改的未来
这是一场来自地方的自主实践，逐渐被高层发现，为顶层设计所借鉴的故事，在历史上并不多见。
关于三明医改的讨论与争议从未停止。
一场自我探索的改革，被推至全国成为改革楷模，甚至是全国推广的方向，对一个人口只有300万的小城市来说，这固然很难服众。
中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖向八点健闻强调，改革是“群英谱”，干部是决定改革成败的关键。
三明医改的经验之一，就是涌现了一批各有所长的干部，能进行高效的团队作战。
不同的岗位参与者，承担了不同的责任，都针对难点进行了相应的突破，链条上的每个人都在战斗，是一群有血有肉的普通人，在改革的中途，他们也有过担忧与恐惧。
三明医改也不仅仅是反腐。重拳出击打掉经销商的利益与灰色空间，这种“反腐”的气魄和勇气固然重要，是阶段性药品乱象下对“七寸”的精准把握，但这并非理解三明医改的全部。
魔术手的另一只手如何腾笼换鸟，真正增加医生们的收入同样重要，其设计与巧思，代表了改革者除决心外的谋略与智慧。
用詹积富的话来说，盖房子和盖房间是两回事。
我国幅员辽阔，各地情况迥异，相比很多地区，仅有三百万人口的三明固然只是一个“小模型”，将其等比例放大或缩小进行沿用固然行不通，其最为可贵之处在于提供了一种“路径”，尤其是散落于各处的改革细节。
三明医改不是终点：体制改革、三医联动、健康保障体系的新方向、以及大部制形式下的医改领导小组等等经验，都是三明改革团队给人的启示。
如何深化与继承，才是未来的关键。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：李琳