本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：陈鑫、严雨程，题图来源：视觉中国
去年这个时候，我们曾报道过一起“养老院70岁护工杀人案”。
87岁的孙斌父亲因为失去自理能力，为防止老人自主活动而带来的伤害，他被养老院用一根3米长红色广告布拧成的绳子，禁锢在木板床上。当他从床上跌落时，红色的布带勒住了他的颈部，随后窒息而亡。
这听起来有些无情残忍，却是不少中国式养老院的真实写照：在中国广袤的不发达地区，养老院亏损是一种常态，束缚不安分的失能失智老人也是一种常态。
长期以来，中国式养老困局陷入两重尴尬：
面对1.9亿老人（65岁以上）、4200万失能半失能老人，中国只有823.8万张养老床位。
一边是苦苦挣扎、排队数年，到死都没能住进养老院的中国老人：
他们独自居住在旧房子里，行动不便，老去后就只能被困在楼上，基本的饮食起居都成问题。即便生活在城市，老人既没有家人陪伴照料，也没有钱寻求专业养老服务的帮助，只能被困在家中，甚至无法称之为生活。
一些人住进了养老院，但几乎没有任何服务可言。昏暗逼仄、檀香掩盖住老人味、二手市场淘汰下来的床和家具……只有几十张床位的小作坊式养老机构，往往是多数工薪阶层家庭更为现实的选择。
最核心的照护环节，护工的服务质量，也十分堪忧。
一边却是连年亏损、发展维艰的养老产业和经营惨淡、叫苦不迭的养老院经营者们：
在很长时间里，虽然养老的床位数远远低于中国失能老人的实际需求，但养老机构平均入住率只有25%，3/4的床位处于空置状态。且绝大多数的养老院都处于亏损或是微利的状态。
没有健康可持续发展的养老产业，我们只能将全部的重担放在家庭照护者的身上。
4200万的失能半失能老人，10年后就是6290万，30年后就接近1亿。面对急剧增长的老年人口，以及失能失智谁来照护问题，我们如何过上体面的晚年？兼具公益性和市场化的双重特征，中国养老机构究竟如何才能两全？
一、养老机构在泥潭中整整挣扎了20年
作为民生的养老事业，天然戴着“福利性”“公益性”“保障性”的光环。但没有任何一个政府能负担1.9亿老人、4200万失能半失能老人的养老难题。
作为一项涉及上亿人的民生工程，养老一定需要民营企业来承接。
自本世纪初，中国的老龄化社会初现端倪，很多社会资本奔着银发经济的蓝海而来，试图分一杯羹。
山东省德州市养老产业协会会长赵士治在养老行业摸爬滚打多年，最早于2006年从自建自营养老院开始做起。
“土地是租的，房子是盖的，床位有50张。”他告诉八点健闻，最早开始的时候非常艰难，第一年甚至都没有老年人入住，第三年才收进了3个老人，前七年处于持续亏损状态。
2010年前后，更有大批国有企业、房地产、保险公司入局养老市场。
保监会2010年发布的《保险资金投资不动产暂行办法》，掀起了一轮保险公司办养老的建设高潮；房地产企业在当时恰逢市场快速增长后的瓶颈期，采用自购自建自营，以养老为名获得土地减免；一批“中字头”的国有企业也开始试水养老地产，成为养老产业市场上不可小觑的力量。
但在中国的巨大的养老需求、低水平的支付能力的结构性困境之下，多数养老院仅仅被视作一个收容场所，仅仅是维持着老人们最基本的生理需求而已。
所以，目前只有“解决痛苦”的护理型养老院才一床难求，大量“创造快乐”的高端养老社区，在当下的需求还十分有限。
严重的定位与需求不匹配，导致了养老机构在泥潭中整整挣扎了20年。
北京大学人口研究所教授乔晓春2016年的一项调查显示，哪怕在人口老龄化十分严重的一线城市北京，超过60%的养老企业处于亏损的状态。
北京邻里家养老运营总监、公众号《养老智库》发起人李子辰总结过不少当年失败的案例：
早在2010年，由中国红十字基金会、北京城建集团联合筹划的北京曜阳国际老年公寓正式建成，最早采用房地产模式按照1.4万元/㎡销售，70年使用权，后来由于销售情况不佳，改为传统床位月租模式4000至6600元/月。同样，基于极低的入住率，北京曜阳国际连年巨额亏损，“项目实际早已经进入半停业状态”。
值得注意的是，2011年的北京市平均工资仅4672元/月，一个正常上班的打工人都难以负担，更何况是老人呢？
2015年3月，房地产巨头万科的首个养老项目“幸福家社区养老中心”正式运行，位于北京市五环开外的窦店，定价3000元/床。开业后，项目情况不容乐观，业界分析入住率低迷的核心原因：太远。
2018年12月，该中心因持续亏损停止运营，宣告了北京首个养老项目在经营层面探索的失败。
而当年北京企业退休人员养老金，也不过3355元/月。
对于任何一家养老院而言，前期最大的是土地成本，无论是购地建房还是租房改造，无论是自己掏钱还是银行贷款，动辄百万千万的前期投入，都得让企业做好长线计划。口碑营造和客户积累需要时间，算上投入成本越大，很多大型企业需要8~10年才回本。
还有一些农村敬老院，虽勉力维系，但是服务质量堪忧。
在八点健闻考察过的一家位于三线城市的小型养老院：
沿着装有扶手的台阶走上二楼，入口处放着一罐檀香掩盖住整层楼弥漫着的老人味。通道是逼仄昏暗的，左右两侧是老人的房间，走到底是一处阳台，上午10点，能走动的老人就被推到这里晒晒太阳，呼吸新鲜空气。
走进失能老人房间，一股尿味扑鼻而来。当护工将老人浸湿的裤子扔到地下时，刺鼻味更是如鲠在喉。
每天下午3点的清理时间，护工往往是粗暴地抬起老人的腿，用一块旧毛巾擦拭着老人已经萎缩的躯体，臀部已经布满了褥疮，护工对此只是轻描淡写地回应：“（褥疮）老人都会得的。”
二、老龄化高原即将到来，我们的养老机构准备好了吗？
在中国2000年开始进入人口老龄化的最初十年，养老更多是一种数字和概念上的焦虑，更多人享受着退休后的自由生活，真正困扰老年人的失能失智问题，还没有出现。
学者估计，2015~2050年是中国大批独生子女父母进入老年的关键时期。
但没有人能够照料他们。
在步入“超级老龄化”之前，中国将迎来两次老年人口增长高峰，分别为2018~2022年、2028~2039年，年均净增8600~1120万，第二次增长高峰将持续时间长且速度快。人口老龄化高峰之后，并不是平缓的下坡路，而是进入老龄化高原。
这才是中国人口老龄化趋势的真实形态：我们将应对“未富先老”带来的急剧挑战，且没有太多时间用于调整和缓冲。
国家层面很早就认识到传统家庭养老功能日益弱化，视之为一项日趋尖锐的养老服务难题。此后数年，上到全国养老服务体系规划，下到各地出台的养老服务条例，机构作为兜底性的保障方式，从未缺席，但始终是“政策不落地、企业不愿进”。
多年来，政府一直试图解决支付壁垒，尝试了各种手段，一会儿补供方、补需方，一会儿补床位、补人头，最后确定了长护险这样一种两头补的方案，作为最重要的支付渠道。
北京大学人口研究所教授乔晓春团队调查了三年发现：2016~2018年，事业单位养老机构在这三年里头拿到的运营补贴平均189万，民办非企业是177万，企业是68万。78%的事业单位、98%民办企业、52%企业都得到了政府补贴，除了人员、房租补贴，还有很多政策优惠，补贴的规模很大。
然而，有了那么多的补贴，养老机构并没有开始赚钱。
乔晓春通过调查发现，1~3年收回投资4.5%，4~6年收回投资占4.9%，10年以上收回投资的占62%，绝大多数要想收回投资在10年以上。
北京慧龄社工所主任王军杰也表示，理想状态下，一线城市养老院的回本周期，短则40个月左右，多数要5年，如果考虑装修折旧成本，则需要将近10年。
“政府为企业提供了大量的补贴，实际上并没有解决企业的亏损问题。”乔晓春指出。
换句话说，政府支持了原本应该倒闭的养老机构，却并没有对老年人的养老起到真正的支持作用。
“如果是老百姓自己出钱就很难，因为老年人不愿意出钱。但如果政府愿意投入，市场一定会介入。”乔晓春分析，老年人支付能力决定了“上天花板”，养老成本决定了“下天花板”，当中的空间差距需要政府来补。
“政府如果不出手，这事永远做不成。”
三、政府出地企业运营，能挽救养老院吗？
在诸多补供方的手段中，“公办/公建民营”是最有效的一种。从字面上就不难看出，这种模式的核心在于，政府出地盖楼、企业承包服务，相当于“拎包入住”。
这种模式有其特殊的历史背景。
1990年代以来，中国各地兴建了大批政府办养老院，作为救助“三无”老人、五保户的社会福利机构。尤其是农村敬老院，往往条件差、服务质量差。但在今天，养老院的定位转而面向大众，尤其是面向广大城市中产阶级，提供商品化的养老服务。
王军杰告诉八点健闻，一大批建于上世纪90年代的敬老院，房屋设备老化，改造成本大。有的地方政府财力有限就会觉得是个包袱，但是新入局的企业想投养老行业最低需要几百万的建设资金预备；有些政府觉得不如引进优秀专业的养老服务上来托管运营当地的老农村敬老院。政府该拨钱拨钱，企业从政府手里接管了养老院，就可以在做好兜底服务职能后面向社会招募老人，通过对场地、资金和客户资源整合，兼顾社会效应与商业利润。
2013年底，民政部印发了《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》，要求推行公办养老机构公建民营。2015年2月，民政部牵头的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，鼓励探索采取建立PPP等模式。
这些文件中，无不透露出政府希望帮助民办机构养老经营者控制成本、扶植其发展的重要信号。
“各地都在向公办（建）民营转型，但还没有那么快，因为没有足够多有资质、有能力、有意愿的民营机构来承接。”乔晓春肯定了这一趋势。
传统的养老模式中，养老项目收益低、投资回报周期长，较难吸引民营资本进入。而PPP模式下，政府可以给予参与的民营企业税收优惠、贷款担保、土地优先开发权等政府扶持作为补偿。这一措施，无疑吸引了更多民营资本投资养老行业，提高养老服务供给量。
具体的政府出力方式有多种，有的给地、有的建楼、有的出钱、有的免租。
对于企业来说，这种模式主要解决了土地建设成本和筹款投资难题。对于政府来说，不仅有了服务供给方承接保障了老人需求，也提升了养老服务的质量。
一开始，社会资本并没有看好“公办/公建民营”的模式，因为这种政府参与的项目一般都要求“民办非营利”。但是到了2015年左右，养老行业经过了一段时间的发展，大家发现多数重资产模式可能行不通了，这才发现公办/公建民营模式的好处，便将其捧成了“香饽饽”，“导致后来很多公办/公建民营项目都要用抢的。”
鲸准研究院《2019中国养老服务行业研究报告》指出，2015年是养老PPP项目设立的高峰，之后许多项目逐渐落地，其中很多都采用了公建民营的形式，整个机构养老服务体量开始变大。截至2019年3月11日，财政部政府和社会资本合作中心公布的养老PPP项目共185个。
亏损多年后，赵士治的养老院也在各种政策出台后开始迎来契机。
“政策和补贴，主要帮助从业者在早期顺利走出困境。”赵士治告诉八点健闻，“我们是民办非营利企业，原则上说不允许盈利这几年挣的就是政府的补贴，用这笔钱来扩张床位、扩建装修，差不多能和水电煤气、维修费正好持平。只有入住率高了，养老院才有收入。”
政府同意将机构交予社会企业运营，民营承担当地“三无老人”“五保户”困难老人的职责，剩余的床位就可以面向社会开放收老人。
“因为公建民营会对收费价格有一定管控，不允许绝对市场化的收费，很少收到万元以上，可以稍微挣一点钱，用来维修保养原有的国有固定资产。”王军杰说。
王军杰在北京、重庆、郑州等地参与经营着多家养老院。其中在重庆万州区托管了20多家农村敬老院，通过投入资金改造，服务提档升级后实现了连锁化运营。“经过片区整合优化，一些机构没再赔钱，原来有些挣扎在生存边界线上的，收了一些社会老人，也在向好的方向发展。”
河南许昌的“95”后养老院院长樊金林告诉八点健闻，自己的养老院项目就是公建民营模式，但是也需要自己出资百万左右，政府方面为了扶持养老行业出资消防、房屋部分，而自己这边出资的部分主要用于装修、人力、设施等。虽然因为地块属性原因，后续仍然需要缴纳租金，但是相比同地段来说，租金还是便宜了不少。
樊金林表示，目前养老院仅开设一年就实现了每收支平衡，虽然前期投入不少，但是假以时日，收回成本必然不成问题。
有了公建民营这条模式后，养老行业已经逐渐脱离过去的惨淡，逐渐开始回本赚钱。
王军杰告诉八点健闻，养老院的行业利润很低，一般养老院都在10%左右徘徊，有的甚至可能只有5%。最大的投入在于买地租地改造等硬件成本。而在各地如火如荼开展了公办/公建民营之后，一般养老院只要入住率达到50%，基本都能收支平衡、存活下来。
四、下一个20年，我们能享受到什么样的养老服务？
尽管不如医药行业那样风起云涌，相对沉稳的养老行业也在静观其变。
“一家养老院能连续经营二十年很不容易，但是如果这家养老院还是在用二十年前的模式，那它肯定坚持不到下一个二十年。”安睿福祉合伙人王悦曾在公开演讲中说。
机构是否是养老的最终归宿？养老服务领域一直盛行“9073”或“9064”规律，即90%的老年人为居家养老，7%（或6%）的老年人社区养老，3%（或4%）的老年人机构养老。
“可事实上，最后那3%的失能、失智老人真的会前往机构？进一步说，机构真的会比居家更好吗？”在浙江大学公共管理学院博士王中汉看来，可能这仍要打上一个问号，“诚然，养老机构的作用无法替代，专门的看护场所和专业的护理床位，的确会让一个高度失能的老人维持基本生活，可是，离开了家人，住到一个陌生的机构环境里，他们的幸福感真的能够提高吗？”
2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，确立了以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的养老服务体系框架。不过，就在近两年的政府文件中，关键词已经悄然转变为“机构为补充”，更多的空间留给了社区和居家。
这是一个重要的转变，意味着基于传统观念和现实情况，最贴合老人和社会需求的，其实是开在家门口的养老院，以及送上门的养老院服务。
相比集约式的机构养老，小而美的社区化养老可能是未来更重要的发展方向。
一个形象的类比是，机构养老就像是大超市，品类丰富，选择更多，更能满足老年人的现实需求，而社区就像是开在小区附近的便利店，虽然价格略贵，但胜在方便，更贴近老人的现实需求。
据微信公众号“黎阿姨聊养老”负责人、资深从业者孙黎观察，自2018年以来，不少机构养老企业开始转向社区养老模式。“所谓的社区养老模式，就是不脱离原有的居家环境，距离原来的家庭住址比较近，便于子女探望，同时还具备原本机构养老中基本的照护功能。”
孙黎举例，如果说政府办养老院的价格范围是3000~4000，民营机构是4500~11000元，社区托老所的价格大约在5500~6000元，而居家的成本是6000~7000元。
这种被称为“没有围墙的养老院”的养老模式，可以是开在家门口的老年食堂、提供暂托服务的日间照料中心，也可以在需要帮助时，一个电话呼叫护理员上门。
所以，社区养老集中了居家和机构的优势，兼顾了情感与照料需求，或许会成为最符合中国特色的未来养老模式。
王中汉对八点健闻指出：“如果我们真的可以在社区形成一个养老看护中心，提供送餐、助浴和上门护理等服务，老年人住在自己家里又何尝不是一个更好的选择呢？”
社区照护中心的重要性，在人口老龄化更加严重的日本，已经得到应用。
在NHK纪实系列作品《看护杀人》中，有这样一段话：
“长期压抑的家庭看护者，他们的压力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯缘处，似乎还能承受，等到再满上，压力就如同杯中的水满溢出来，崩塌殆尽。”
在同系列的另一部作品《老后破产》中，则聚焦了高龄少子化时代的普遍困境：无论是独居老人，还是高龄夫妻，没有“可依靠的金钱”和“可依靠的人”，便陷入“老后破产”的境地。
他们身体处于健康与疾病的边缘，不一定要去养老院。这些老年家庭的困境，可能下一秒崩塌，也可能只需接受上门护理或日间照料，就能松口气。
机构能够保障的确实有限，但如果能够有托老所形态的的社区，能够在杯中水满溢之前，能够承接住一部分，也许悲剧就不会发生。而很多独居的老人，也只是需要社会的一点点帮助，就可以体面地活下去。
随着1962~1972年婴儿潮出生的人群渐入老年之列，30年后，中国将迎来至少2.8亿规模的老年人口增长。如果不能抓住这个窗口期建立起一套符合中国式养老特点的服务体系，未来社会将面临十分严峻的挑战。
年轻的博士生王中汉同样设想过自己年老之后：“在生命的最后阶段中，人们是愿意在熟悉的家庭环境内，享有社区提供的种种养老服务，还是愿意在一个陌生的养老院呢？这恐怕还真是一个值得我们继续思考的问题。”
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：陈鑫、严雨程