本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：于焕焕、韦晓宁，题图来自：视觉中国
今年3月，yoyo在贵州某老牌单体口腔诊所种了一颗后槽牙，她选择了韩系种植牙套餐，活动期间实际支付1880元。
同样是不含植骨的简单种植，北京某民营连锁口腔医院工作人员告诉八点健闻，该院韩系品牌约合每牙3800元，欧美品牌约为13000元。
前两个月，李妍在北京一家三甲公立医院选择了“欧美某品牌种植体（2600元）+同品牌基台（320元）”，一期收费单据上明码标价，含植骨在内的总费用包括手术费和材料费，总计11300元，其中手术费为7000元。二期牙冠及修复费用预计约9000元，合计2万出头。
去年5月，小白带母亲在山东某公立医院选种了一颗“国产种植体系统+氧化铝全瓷冠”的“大牙”，含检查、修复、种植等服务费用在内，共消费6000多元。
同期，童迪在上海某公立医院种了两颗欧美系义齿，共花费约3万元。
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翻开全国各地消费者的种牙账单，便不得不惊叹于各医院收费差距之大。市场犹如千手佛，让同一颗种子在不同的土壤结出了不同的果。
这条链上的技术、服务、供需、消费水平......每一个变量都能灵敏地反馈到一家口腔门诊的耗材进货价与对每一位消费者的收费中。
而今年，种植牙市场将迎来一个新的要素——集采。
继李克强总理在国务院常务会议中明确今年要对种植牙开展集采后，国家医疗保障局副局长陈金甫2月在国务院政策例行吹风会表示，“（种植牙集采）从去年初就开始部署，由四川组织省际联盟，研究种植牙体集采规程，现在方案基本成熟……准备今年上半年力求能够推出这样一个地方集采的联盟改革”。
这次种植牙的集采可谓万众期待，比起此前集采的骨科耗材和心脏支架，种植牙影响的人群十倍起跳，人们期待着它将终结“暴利”，实现“种牙自由”——已有消费者延期手术等待集采落地。
但另一方的观点认为，种植牙项目中耗材所占比例不高，集采对占大头的医疗服务价格暂时没有下手，因此对最终降幅不应有过高期待。
八点健闻从知情人士处获悉，“四川方案现在还未完全出台，尚在讨论之中，预计还要两三个月”，难度之大可见一斑。3月23日宣布报量的江苏省集采目前也未见配套方案出台。
那为何种植牙集采争议如此之大？集采能否满足消费者“种牙自由”的期待？种植牙集采面对的究竟是一个怎样的市场？激烈的市场竞争为何没能达到质优价廉的结局？有形之手能否通过集采为种植牙市场描摹一个新的边界？
令人迷惑的账单
最常见的种植牙收费价目是“种植体（5000-17000元）+牙冠（1000-5000元）=6000-20000元”，与之相匹配的 “暴利”之说应运而生：一颗在上游代理商处进价或出厂价在三五百至一两千的种植牙，终端收费将会是一两万。
湖南省卫生系统相关负责人在接受新华网采访时表示“层层流通加价以至产生了十倍利润”。
这样的“天价”项目，在当时 “以药养医”的阴影下，理所当然地被解读为类似“冠脉支架”的灰色暴利产业链。
同样的，国内的种植牙耗材市场以进口品牌为主，在销售模式上，与其他高值耗材一样，也要经过厂家、全国总代理、地级市代理再到医院、招投标代理公司等多个环节，上述报道还认为，“每个环节都产生成本，千元的产品到患者就手中变成了上万元”。
让人眼花缭乱、“技耗不分”的种植牙账单也加剧了人们的错觉：在一些牙科诊所、医院的价目表和收费单据中，种植体系统的价格高达5位数。
在另一些更为详细的收费单据中，种植体的价格只有几百到两三千不等，占据大头的是治疗费/手术费用甚至高达5000以上。
八点健闻曾经就这些令人迷惑的账单和价目单去询问几位口腔科医生，得到的答复是，有部分的账单显示的是“有利于医患沟通的总价”，没有显示实际的技术收费。
在纷繁复杂的口腔市场中，一家医院的费用情况不具代表性，因此，八点健闻就这些问题请教了多位相关从业者，并在他们的辐射范围内获得了共识：
灼识咨询高级咨询顾问刘宇琪告诉八点健闻，根据其项目经验和调研结果，从消费终端拆解，耗材成本、经销流通加价分别为15%~25%、10%~20%，而医疗服务费用占比约六七成。
“如果是单纯植体，在我们医院差不多是20%~30%，总耗材费用大概4成，医疗服务价格大概6成。”北京一家公立三甲口腔医院主治医师告诉八点健闻。
湖北省孝感市中心医院口腔科副主任徐勇刚表示，“种植体本身在种植收费中也只能占个20%左右，最贵的种植体三四千，加上基台结构也就是四五千，如果算上转移杆、替代体、烤瓷冠（全瓷冠）等，单颗种植牙纯材料费用合计，贵的有六七千，便宜的1000多，中间还有很多档，一般医疗机构都有不同档类的供选材料，而这些耗材只占种植牙总费用的百分之三四十左右”。
成都高德口腔的毛永利院长告诉八点健闻：“民营医院的耗材占比20%-30%左右，其他是医疗服务方面的，比如医护成本、房租等”。
天津某公立医院口腔医生认为，在天津公立医院口腔科，“种植手术与修复阶段的耗材占比约为30%～40%，其中主要的耗材，种植体和修复基台可达到20%～35%”。
广西南宁创美口腔创始人吴涛给出的比例是三分之一，“最低3000多块钱的种植牙，耗材大概占了1/3；欧美种植体贵，但最终占比也是差不多1/3”。
医疗投资人林掌柜告诉八点健闻，在其所了解的民营口腔机构中，“耗材占比约为20%”。
根据八点健闻获得的多份来自各地消费者的账单，在一些较为详细和透明的收费明细中，同样，占大头的是手术及其他医疗费用，“种植体+愈合基台+牙冠”占比20%-40%。
牙科高值耗材经销商承担的功能既不同于不可或缺的骨科跟台服务，也不同于纯流通的“冠脉支架”，刘宇琪告诉八点健闻，除卖货外，纯代理商还有可能会承担“经纪人”的角色协助门诊与厂商沟通，预约定制牙冠等，而材料加工代理，还承担着义齿加工的功能。
在进口为主的上游耗材市场，两类经销商都有客观存在的必要，“实际上比较难砍掉，所以也要保证一定的经销商的收入，集采后，厂商和经销商之间会有一些权衡，厂商也许会搭建销售团队增加直销比例”。
据刘宇琪观察，从出厂到入院的中间流通环节中，进口品牌和国产品牌的经销商加价比例略有不同，“进口品牌经销商加价比例和绝对值可能是相对低的，但一般加价比例在30%-50%，而国产品牌加价空间一般在70%-120%”。
种植牙市场上的两个玩家
种植牙收费结构的相对比例并不能体现该市场的复杂性，也不能回答集采之问，更进一步的答案藏在医疗机构的绝对成本与定价策略里。
在口腔医疗服务市场中，公立医院不愁客源，但民营医院“已经开始卷起来了”。
“公立跟民营的进货价，包括设备、器械，甚至一些药品，它都是两个价格体系，这是公开的秘密”，林掌柜告诉八点健闻。
毛永利院长也证实了这个业内皆知的秘密，“同一款种植体同一个型号到了公立医院，它的成本至少会在民营的基础之上增加30%”。
前述多位从业人士向八点健闻确认了公立医院与民营医院在耗材进价差价的存在，且比例在20%-100%不等。
一位深谙公立医院运作的行业人士还列举了一种暗箱操作的可能性，“有些供应商，会给医院供给一万的量，但只开5000个的票，另5000个用各种方法送给你，所以看起来单价高、进价高”。
关于耗材差价的客观存在，刘宇琪给出的解释是，公立医院进购耗材要通过招标采购，不仅流程长、账期长而且还需要长期维护渠道，这无形中增加了经销商的成本，但厂商和经销商乐此不疲，“因为公立医院具有口碑效应”。
而对于民营医院来说，省下的每一分钱都将成为利润，集采式的“团购杀价”早已付诸实践，毛永利告诉八点健闻，“民营连锁口腔医院本身就做了一个变相的集采，耗材进价已经贴近经销商的低点”。
从他的实践和观察来看，“连锁医院的打包团购价，一般国产通常情况下可能就在两三百块钱，韩系也在300块钱左右，欧系低端植体在1800-2000元左右，中端一点可能就在2500-2800元左右，高端系列通常的成本价大概在3700元。”
牙匠之家创始人郭远则告诉八点健闻，大型口腔医疗服务机构与厂商“基本上是直接挂钩，统一定做，统一采购，中间流通环节在市场竞争中已经慢慢被挤没了，过去还会有开票、返点问题，现在价格也逐渐透明”。
与之相比，单体医院采购成本则会相对较高一些，“国产会上升到600元左右，韩系会在900-1000元，欧美系高端品牌会在大概在4000元左右”。
公立医院不仅耗材发票价格高，而且终端定价也要高一些，“因为公立医院成本有预算，品牌效应好，本身满载运行，不愁客源的同时甚至会担心降价后消费者过载，所以在激烈的口腔服务市场中，公立医院作为标杆式的存在，不仅不会降价，反而会有一定的服务溢价”。
但跟公立医院不同的是，获客永远是民营医院的烦恼。民营一般给医生的人力成本会控制在10%~20%之间，还有口腔护士技师的成本、房租设备，但大部分是花在获客成本上，部分医院获客成本占比超30%。
“三五万与三五千的差距，在消费者看来可以被统一归为暴利，但实际上是由于没有一个能体现技术难度的行业标准”，郭远告诉八点健闻，“要根据种植的难度来判别，三五万不一定吃亏，三五千也不一定是赚到了”。
郭远还告诉八点健闻，行业内有一些违背原则的恶性竞争现象，比如缺失必要的医疗环节，“不做导板直接徒手操作，省导板的费用”，比如使用冒牌或替换第三方部件以次充好，最常见的是“一些新手医生上了几堂课便开始急匆匆地给消费者种牙，这种情况下不是种牙价格低，而是消费者被人家拿去练手了”。
由于兜底规范的缺失和不透明的医患交流，在表层打包价格激烈竞争之下，是价值的松动和割据，“每一家医疗机构都在凭良心和竞争态势进行自我约束”。
三五年前种植市场刚起步的时候，“种牙基本上就没有1万以下的”，经历了一段集中爆发期后，激烈竞争的民营医院已经开始降价了，“民营的价格目前普遍种植牙的价格都不太高，是因为现在竞争在加剧，已经过了高价那个时代了”。
降价之路：集采能做什么？
在很长一段时间内，以种植牙为代表的消费医疗被认为是“不可能进行集采”的领域，因为属于自费项目，长期游离于医保之外——医保局开始影响非医保领域，是一次前所未有的尝试。
所以，集采第一次将调控的手伸向消费领域，首先面临的将是总费用降幅效果的问题，挤出“占小头”的耗材部分水分，患者获益能有多大？
在本次四川联盟集采之前，瞩目的是2021年8月东部沿海城市宁波发布的《关于进一步明确医保历年账户支付种植牙项目的方案（征求意见稿）》。
宁波方案直接规定了种植牙的终端价格，耗材与服务价格同降：目录内的国产品牌种植牙收费标准为每颗3000元，进口品牌为每颗3500元，包括材料费国产1000元，进口1500元；医疗服务费均为2000元。
所谓“历年账户”，指的是城镇职工医保个人账户中的历年账户余额。也就是说，宁波方案拟利用医保个人账户基金支付种植牙费用，而非医保统筹基金，“通过制定医保支付限额，打破现行种植牙价格体系”。
一位接近医保局的内部人士表示，正是宁波方案大幅降低种植牙的总价，引起了中央层面的注意，进而推动了“国家主导下的地方集采联盟改革”。
不过，据知情人士透露，本次由四川医保局牵头的、包括“八省二区”的省际联盟集采，只影响种植牙耗材价格，并没有像宁波方案一样一步到位影响医疗服务价格。
而且，宁波方案征求意见稿发布已过半年，仍未正式发布。多位专家表示，宁波方案落实有难度。并且宁波属于经济尤其发达的地市，在支付方式改革上颇有创新，其他地方恐难以复制。
尽管耗材集采对种植牙总费用影响几何令人存疑，但四川联盟的范围之大、影响之广仍令人期待。
目前业界对种植牙耗材集采的期待不一。
对于消费者来说，耗材集采带来的降价效应大概率不及预期，即便耗材能采出地板价，多位从业者认为，“整体降价不会超过30%”。
“集采的目的就是让公立医院的种植体材料价格跟民营医院差不多。”一位公立医院医生说。
上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银向八点健闻表示，集采至少能改变种植体厂商对各地、对民营和公立医院、对公立各级医院出价不一的局面，使耗材价格公开化、透明化。“这块市场太乱了，集采至少能够纠正这个混乱的价格体系”。
集采所不能及的地方
和此前大获成功的心内科架和骨科的耗材集采相比，种植牙是一个极为特殊的市场。
在中国，公立医疗体系主导了绝大部分种类的医疗服务，但种植牙更依赖医生个人的技术而非公立医疗体系。
结果是，作为集采主要参与方的公立医院口腔科并不具备主导性；种植牙的供给市场集中度低，在中国数万家口腔诊所中，个体诊所超超6.5万家，连锁门诊占比约5%左右。
多位牙科医生都告诉八点健闻，目前种植牙的医疗服务价格是经过了市场的充分竞争后形成的。
那为何激烈竞争的结果不是物美价廉，反而是相对稳定地维持在高价水平呢？
因为种植牙市场仍然是一个供小于需的上升期。供给端，比如种植医生，仍然存在较大缺口。
而且，中国种植牙市场需求还没有完全释放出来，这与地区经济发展水平和居民消费水平有关。
一组常被拿来对比的数据是，发达国家种植牙渗透率普遍在 100-200 颗/万人，而这一数字在中国时25 颗/万人。
而降价无疑会打破目前的供需关系。2014-2016年间，韩国医保先后三次扩大种植牙支付范围，最终将65岁以上老人的自费率降至30%，相应地，韩国种植牙渗透率便从每万人二三百颗跃至全球最高的632 颗/万人。
作为一个自由竞争的市场，“价格降低最有效的不是靠集采，而是靠竞争，如若供给不足或竞争不充分的话，哪怕耗材降到很低，其他费用也可以涨起来”，林掌柜说道。
在耗材之外，将种植牙费用占比往往更高的服务价格降下来，究竟有多难？上述接近医保局的内部人士透露，虽然医疗服务价格定价权在地方，但至少在今年内，种植牙的服务价格不会轻易被干预——目前国家层面还未将医疗服务价格体系理顺，技耗分离、医疗服务价格改革仍在艰难进行中，尚在代码规范阶段。
更有专家提出，医疗服务价格总体趋势是温和上涨，在种植牙服务市场供小于需的现状下，若尊重市场规律，服务价格就难以降低。
这位接近医保局的内部人士认为，种植牙耗材集采可以视为“一种示范性的工作”，未来，政府层面也不会轻易将手伸向齿科的服务价格领域。
否则，“切断了激励机制和通道，公立医院的服务供给能力会逐步下降”。
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：于焕焕、韦晓宁