以药养医之下组合着N张牌，N张牌不断地排列组合，都在试图揭开医药改革的面纱。对冠脉支架来说，集采的牌已经洗过一轮，逐渐摸清套路，但DRG付费这张牌刚刚进入“半决赛”，荷官们正在思考如何发牌，而等待牌位的选手们已经跃跃欲试。
本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：张羽岐，编辑：杨中旭，制图：李紫雅，原文标题：《一旦“植入就无法取出”的冠脉支架，DRG能管好吗？》，题图来自：视觉中国
2020年11月5日，天津联采办现场，时年48岁的国家医保局价格与招标采购司司长钟东波，完成了自己在国家集采领域的谢幕演出。
接近他的人后来回忆，“钟司一脸欣慰”。
在普通人的心中，冠脉支架与“救命”划等号。那一天，冠脉支架集采结果出炉，均价上万的高值耗材降至700元左右，一石激起千层浪。“救命的支架，原来可以这么便宜！”在那前后的多轮集采，均没有比冠脉支架集采更受关注。
药品与耗材虚高，是中国医改数十年来的痼疾。2018年12月11日，新成立半年的国家医保局在11个地区试水“4+7”带量采购，震动资本市场，以药养医的商业逻辑为之一变。
过度医疗中，冠脉支架是首当其冲的重灾区。2000年，国内冠状动脉介入手术（PCI）量仅有2万台，但到了2019年，PCI手术已涨至109.8万台，增长约50倍。以2018年为例，全国医保总支出1.78万亿元，仅冠脉支架就占医保总支出的2%。PCI手术在国内的过度增长，让业内知名医生胡大一十分不安，不得不从最早在国内推广冠脉支架这项新技术的“冠脉支架之父”，摇身一变为反对滥用冠脉支架的先锋。
冠脉支架集采落幕3周之后，钟东波转任北京市卫健委党委书记、副主任。其后一年间，杯葛冠脉支架集采成果的对策也迅速被找到，替代支架的药物球囊（DCB）用量直线上升，市场规模从2015年的2690万元（均价2万元左右）增长至2020年的14.73亿元。尽管从2015年以来，药物球囊一直持续性增长，但以国采（2019年）为分水岭，此后的增长速度远超前5年，据观研报告网预测，2025年其市场规模可达73.85亿元。由此可见，药物球囊摇身一变，成为香饽饽。
集采只是挤出虚高水分的第一步，如果没有更进一步的可持续性机制安排，冠脉支架集采成果将得而复失。
2021年11月19日，国家医保局颁布新版《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（2021），自此，DRG付费改革开始推向全国。
从医保付费角度，所谓DRG，即按病种付费。与此前按项目付费“上不封顶”不同，按病种付费存在着医保支付的天花板。以某三甲医院1604 台PCI手术为例，因植入支架的数量和适应症的不同，DRG的价格也不一样，约4.3万元-7.2万元。如何能够最有效的解决患病问题，唯有更多采用性价比高的药品耗材，方能最大限度地节省成本，让医院方盈利。如此一来，医生的诊疗行为或将发生180度大转弯。
此前在接受《财健道》采访时，钟东波说：“必须打破处方权拍卖的模式”。
2022年3月，第六批国家集采已经启动。上半场的国采仍在继续，下半场的DRG已向深水区迈进。
深水区内，医院和医生的不同意见、牢骚不在少数。临床医生多用“拆解医疗方案”的办法，对冲DRG给他们带来的反向影响。在冠脉支架领域，“精准放支架”的概念开始流行，而多出来这两万元费用，并未进入医保序列，也就是说，患者仍在被诱导消费。
医疗服务买卖双方的博弈，无时无刻不在继续。
DRG也在等待它的下半场。
70%：支架的“金标准”？
“冠脉支架是否滥用，要看是否遵循了医学标准。”75岁的北大人民医院心血管疾病研究所所长胡大一说。
1989年，胡大一引入了中国第一例冠脉支架介入术。8年之后，在“双抗”药物可以为植入冠脉支架的患者保驾护航之后，胡大一开始在全国推广这项技术，如今，国内诸多心内科主任都接受过他的指导。
胡大一表示，冠脉支架有两个作用：一是对急性心肌梗死患者，及早植入支架，可挽救患者生命；二是缓解稳定性冠心病的心绞痛症状。
“但是，它并不能预防心肌梗死，也不降低死亡率。”
让胡大一痛心的是，诸多心内科医生刻意诱导患者，“只要冠脉狭窄程度达到70%，就告诉患者需要植入支架”。实际上，冠心病大多不需要、不急于放支架。戒烟、他汀类药物和阿司匹林可以解决大部分问题。
2021年4月底，已经意识到“被过度医疗”的一位副司级退休干部，辗转联系到知名心外科医生、原广东高州医院院长钟焕清，问询植入体内的五根支架，能否取出被多放的几根。钟焕清答：“支架一旦植入，就无法取出”。将来如果病情转重，可以做心外科手术，“心脏搭桥”。
此前，一家冠脉支架经销商告诉《财健道》，“（平均）每卖一根支架，我们公司赚三千，医生赚三千。”带金销售可见一斑，冠脉支架的过度医疗由此而起。
在国家医保局发起冠脉支架带金销售歼灭战之前的10年间，冠心病介入治疗（PCI）从23万例增至超过100万例，市场规模超过150亿人民币，占整体高值耗材市场的1/10 。胡大一放眼望去，心外科的患者，有不少被心内科截了胡。
此前，医疗器械行业利润高，经销商猖獗，医生、护士可以拿到上不封顶的“灰色收入”，据胡大一医生说，“心脏冠脉支架这片市场蓝海盘活了一局棋，除了支持生产厂家、医生团队的运营机制，还养活了‘中间商’这一群体。”
这一“盛况”，在冠脉支架集采后，大打折扣。前述经销商的利润锐减为“每根支架我们公司赚三十，医生赚三十”。
据行业媒体报道，国家医保局价格招采司招采处处长董朝晖算过一笔账，以每次PCI手术平均植入1.5个支架计算，一台手术可以节约1.8万元，在国家与个人支付比例6:4的情况下，患者可以节约近8000元。
2022年2月11日，国家医保局副局长陈金甫也在国新办举行的国务院政策例行吹风会上说，“只有药品和高值医用耗材价格回归合理水平，才能使得群众货真价实的受益。”
集采3年多来，中间商基本上被打散，控费初见成效，节约金额超2600亿。
被“瓜分”的支架
失之东隅，收之桑榆。
冠脉支架集采后，勉强可以替代它的药物球囊使用量急速上升。
2015年，药物球囊的市场规模为0.27亿元，到了冠脉支架集采之后的第二年，也就是2020年，其市场规模已猛涨至14.73亿元。以国采为分水岭，此后的增长速度远超前5年。观研报告网据此预测，2025年其市场规模可达73.85亿元。
以乐普医疗为例，其2021年半年报显示，介入无植入创新产品组合（可降解支架、药物球囊、切割球囊等）实现营业收入3.63亿元，较去年同期增长1951.55%。国家医保局副局长陈金甫在最近的国务院政策例行吹风会上说：“药物球囊没有纳入集采，仍有降价空间。去年，在江苏等一些地方开展了药物球囊的集采，今年要扩到全国，堵住虚高的空间。”
相比于药物洗脱支架（DES），单只价格达两万元的药物球囊价格更昂贵，价格约为集采后支架的20倍。最近一两年来，不断有专业医生表示，在对主支血管或优势血管使用药物球囊需要谨慎，球囊扩张可能导致血管夹层或撕裂，造成不可逆风险。然而，药物球囊的市场规模在冠脉支架集采之后（2020-2021年）增长迅速，达56.3%。
事实再一次证明了，在专业技术领域，没有人能与医生“掰手腕”。凭借信息不对称，医生们可以轻而易举地找到对策。
同时，支架价格过低，也带来了新的问题。三明市人大原主任詹积富此前在接受《财健道》专访时曾表示，香港医疗机构的冠脉支架为人民币2000多元，是当下较为合理的价格。
集采后，“支架配不齐、长短不一在医院常会发生”，某三甲医院医生如是说。此前，天津市医药采购中心发文中称，集采落地后，“个别型号支架出现临时性紧缺”。胡大一也说，集采将价格打得极低，厂家利润变成了地板价格，谁愿意生产呢？
对此，厂家有诸多应对办法，一根支架的直径通常在2mm-6mm/壁厚0.1mm-0.2mm之间，植入支架的长度也因患者临床症状的不同而进行“个性化定制”。
但实际上，集采之后，一些地区医院医生反应，“常规长度支架储备相对充足，但“特殊长度”（偏大或偏小）支架的储备就不那么充足了。”值得注意的是，储备不足只是PCI手术的问题之一，医生的落脚点更多是如何平衡不足与成本。
胡大一透露，“支架拆解是一个方法”。如果一个支架的长度不足，那么可以将两个、甚至三个支架连接植入，这样长度够了，手术的价格也随着数量的增加而提高。某平台的一些匿名患者写到，“我一次植入了5个支架”“我一次植入了7个支架”，这可以吗？对此，胡大一医生一直以来都表示，“很少有人需要放3个以上的支架”。
利润大幅缩水后，以往“保姆式”的跟台服务也受到考验。“跟台”一般由厂家或者经销商直接派出懂临床的专业人士与医院保持密切联系，这部分的成本并不低，主要在于“跟台”包含手术跟台、物流配送、仓储管理、配套工具等。以相对成熟的“骨科跟台”为例，它的跟台成本在500元左右，在2021年人工关节集采开标之后，48家企业的“跟台”服务报价在50元至300元之间，天津康尔诺的人工关节报价为1788元，跟台价格50元，与以往10倍于此的跟台价格相比，缩水显而易见。
“在支架手术中，跟台服务相对少见，一般只有在相对不成熟，或者缺乏耗材的医院，厂商/经销商才会提供跟台服务，但由于集采，跟台成本压缩严重，‘少见’的跟台服务也受到限制了。”某三甲医院医生说道。
厂商/经销商放手之后，院方或第三方将不得不接过这部分的担子，通算下来，跟台成本或许只是平移，患者这部分的负担也并未减少。
更耐人寻味的是，医生们在找到球囊这一替代品之后，特别是心内科主要医生和经销商各自的收益从三千锐减为三十之后，支架使用量不减反增。
2021年9月6日，国家联采办披露，2021年1月至8月，全国医疗机构共使用中选冠脉支架110万个，相比集采前2020年同期数量（71万个）增长54%，使用总量也超过全国全年协议采购量（107万个）。
这背后发生了什么？
“拆解”DRG
集采之后，冠脉支架采购数量不减反增，除了“拆解支架”这一原因，还与DRG入局后的激励相关。
2019年5月，国家医保局正式启动DRG付费国家试点工作；6月，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市；10月16日，颁布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准；2021年11月，也就是冠脉支架集采一年后，国家医保局颁布新版《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（2021），DRG付费的新一轮变革以此为开端，推向全国。
以某三甲医院心内科为例，一位具有循环系统疾病的冠状动脉动脉粥样硬化性心脏病患者在进行PCI治疗中，有三种DRG付费方式可选（FM11、FM13、FM15），价格在5.6万元～6.3万元，费用占比从高到低依次是材料费、手术治疗费、药品费，而从DRG付费模型来看，PCI术中冠脉支架的植入个数、单次住院行PCI术的次数、是否规范操作或进行其他操作将影响付费结构及付费金额。
DRG模式下，单病种付费封顶，结余归医院。医疗机构发现，冠脉支架介入手术的价格，系参考之前三年均价，加权计算而来，总价近乎维持不变。“如果控制好成本，医院利润不减反增”。某三甲医院管理层告诉《财健道》。
但是，这部分利润，进入了医院的账本，却较少流入医生的口袋。也就是说，医生之前因冠脉支架产生的灰色收入，并未得到“合法化补偿”。多位三甲医院医生表示，相对于50万的灰色收入，他们更愿意接受30万的合法收入，毕竟，前者让人心惊肉跳，后者让人睡得着安稳觉。
中国医改进程中，业界公认，因医生诊疗费用受到严格管制，被大幅压低，以药养医成为医生维系较高收入的唯一选择。问题是，后者被打掉，前者的提升还在路上。
掌握专业知识的医生，凭借与患者/大众之间的信息差，再度祭出拆解术：精准放支架。
近年来，精准医学概念泛起，在冠脉支架介入术中，“医生赚不到支架的钱，但评估值钱。”胡大一说。
既然患者喜欢精准，那么，准确无误地考量血管如何狭窄、血流比例如何，支架植入的位置，是否要与血流壁紧密结合，都是评估能够做到的。市面上，以人工智能为基础的FFR（血流储备分数）公司也在兴起。在临床上，导丝压力测量FFR也一直是诊断冠心病的“金标准”，一次FFR检查2万元、一次血管超声2万元，或者其他的几万元的设备检查，几次下来，就未必是2万元的几倍了。
医保并不会报销，“但你做了患者并不会埋怨你，反而会感谢你，何乐而不为？”胡大一的“徒子徒孙”遍布全国，这些门道，他自然门儿清。
一个事实明摆着，医保基金虽被大幅节省，但患者的负担并未减轻。
冠脉支架病种的医保付费并未减少，医生尚且如此，在一些医保付费大幅减少的病种上，医生们的拆解术就更是“必然”。据《财健道》了解，一项重症治疗方案的当期成本，包括人力、检查、药品耗材等，为1.2万元，DRG只涵盖了1.1万元，科室净亏1000元。医生们的对策是：在符合诊疗指南、不影响治疗效果的前提下，将本该一次性完成治疗的方案，拆解为隔周给药的方案，虽然患者住院次数增多且不方便，但DRG付费因此上升为2.2万元，而科室成本不变，从净亏1000元变为净赚1万元。
这家科室负责人表示：如果DRG能够更合理地定价，比如1.25万元，每次诊疗科室只赚500元，医生们也不会拆解治疗方案。
但在当下，当科室负责人就此质疑时，DRG制定方答复道：“请医院院长调配”。
“如果我们去找院长，要求补偿，院长的办法就只能是拆东墙补西墙，被拆了东墙的科室又会反弹，这不是人为制造科室矛盾吗？”这位科室负责人说。
另一位权威医生表示，DRG是一件好事，但政府、医院、患方、医务劳动者，需要相互让利，相互理解，才能长久和共生，单纯指责任何一方，或者以牺牲某一方的利益为代价的医改措施，都不能持久存在和落实。
DRG改革迈入深水区
在接受《财健道》采访时，胡大一表示，尽管集采打掉了经销商，但并没有改变医院的运营机制，上有政策，下有对策依然奏效。一是没有解决谁养公立医院，以及如何养公立医院的问题；二是医生、护士工资、绩效配比仍不平衡，成为过度医疗的推手。“集采的确保住了国家医保的钱袋子，打掉了不必要的泡沫，但并未从根本上使患者获得实惠。”
当改革迈进深水区，阻力与光亮并存。从DRG政策支持者和一线医生对话中，依稀能闻到“火药”的味道。
远毅资本董事总经理唐轶男是DRG政策的支持者。她认为，医院绩效分配是一个极其复杂且专业的工作，基本工资与奖金的分配逻辑，在DRG后需要根据不同科室和病种的临床特点进行重构，这个过程会需要一定的时间。在过渡期内，结余留用的效果可能不会马上体现在医院职工的收入上。但以冠脉支架为例，集采后，在DRG试点地区的医院，做这个手术还是很赚钱的。
目前来看，对冠脉支架植入来说，北京地区6万元的病组定价覆盖成本绰绰有余。对医院来说，会倾向于选择性价比高的产品，结余部分就可以发放给医生，或者投入到学科建设中。
接近医保政策制定的人士告诉《财健道》，在未来3年，国家医保局为了持续推广DRG，病种定价仍会给医院比较充足的空间，不会缩减太多。但3年以后，药品耗材成本进一步下滑、医院内部的成本核算和分配关系形成一条清晰的脉络后，冠脉支架病种医保付费进一步降低是大概率事件。
但某地区三甲医院心内科主任医师刘浩却不这么认为，无论是集采，还是DRG的对应都是医保、医院，而员工绩效并不在这套系统之下。无论是集采还是DRG，都是医保制度的改革。根本目的是解决医保基金穿底的问题，医院的薪酬改革、治疗方案都要跟着医保的钱袋子走，而不是与医学治疗指南、专家共识匹配。让一个医生一手拿听诊器、一手拿算盘，是医生们最反感的事情。
王洋医生说，大部分医院人员的薪酬占比目前不足医院总支出的30%，与目标的60%相差甚远。此外，现在只是试点阶段，试点结束后仍会暴露诸多问题，待解决不止于此。
胡大一认为，集采、DRG是双刃剑，如果想真正地惠及医生、惠及患者还需要更多的配套措施，“多点执业可能是医生唯一的出路”。
DRG可以预见的未来，唐轶男说，医保本身定位就很明确，“保基本、广覆盖”，高端医疗需求和创新产品会逐步被挤出，为商保市场的成长带来新的动力。
同时，效率高，成本低的医院会凸显其竞争优势，这些就要看医院“CEO”的能力了。
甚至说，因为医院有主动控制成本的动力，当DRG 发展到一定阶段后，就不需要政府集采了。特别对于有自主砍价能力的大医院，有可能会在耗材和药品的采购上和厂商进行二次议价。
集采、DRG正在拆解冠脉支架，试图从根本改变中国医疗未解之难题，只是多米诺骨牌推到哪一步，还犹未可知。
1984年，饱受过度医疗之苦的美国正式施行DRG。5年后，大批医院倒闭，也有大批医院加速发展，中国又会如何？
参考资料
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【9】独家 | 耗材国采新规：只竞价，简分组、无谈判. 财健道. 海若镜，2020.09.28
【10】冠脉支架后，国产替代下一战打响 .财健道. 尹莉娜 . 2021.07.05
【11】降价96%的冠脉支架辅助耗材，你敢用吗 . 财健道. 海若镜，2020.10.16
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【14】医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析， 天风证劵. 2021.12.15
【15】马冀，张欣，卢欣阳 & 罗蓟.(2021).基于DRG的心脏PCI术分组效果及费用影响因素分析. 中国病案(06)，47-51. doi:
【16】成本500元报价低至50元，人工关节集采后伴随服务如何继续. 武瑛港. 21新健康. 2021.09.16
本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：张羽岐，编辑：杨中旭，制图：李紫雅