本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：尹莉娜 杨燕，编辑：杨中旭，原文标题：《“两会”关注 ： 这张“穷人的救命药清单”，为何频频断供？》，头图来自：视觉中国
上图的四个孩子都是罹患白血病的儿童，他们亟需一款关键的基本药物——阿糖胞苷续命。但在2019年春节前一个月，辉瑞旗下的这款“救命药”开始断供，而且，一断就是半年。
一位家长告诉《财经》，白血病治疗过程中，成人患者寄希望于骨髓移植，儿童则主要靠化疗，疗程持续近两年半。当时，国产阿糖胞苷并无一款产品通过一致性评价，一组数据在白血病家属中流传甚广，进口阿糖胞苷治愈率约85%，中途换用国产阿糖胞苷治愈率只有70%。
为了孩子，谁能忽视15%的治愈率？大批求助帖开始迅速在网上发酵。
由于血脑屏障的存在，很多抗菌药物无法通过血脑屏障或通过得不多，在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度，但辉瑞这款问世超过半个世纪的老药（1969年上市），临床性价比极高，不仅可以穿越血脑屏障，价格上还很便宜。国产仿制0.1g的阿糖胞苷仅在8元左右，进口同款剂量也仅在30元上下，可谓最便宜的抗癌药。
北京大学肿瘤医院院长助理、淋巴肿瘤内科副主任宋玉琴教授表示：“以阿糖胞苷为例，该药在某些淋巴肿瘤、儿童血液病、白血病中都是必然要用到的药物之一，不仅非常便宜，而且在联合用药方案中，联合阿糖胞苷能让患者的生存率得到提高，或者预防中枢神经系统复发。哪怕是现在血液肿瘤领域最前沿的一些新药如CAR-T疗法等，也都无法替代阿糖胞苷的作用。”
阿糖胞苷因此广泛适用于多种成人和儿童白血病，以及其他脑膜恶性肿瘤的治疗中，比如李开复患上的中枢淋巴瘤，它也早就存在于中国基药目录中。
在很多发达经济体，医保基本覆盖绝大多数临床用药，因此不再额外制定基药目录。但在医保覆盖能力有限的发展中国家，基药目录更像是官方背书的一份“用药指南”，在强调安全性的同时也在强调可及性，往往被称为“穷人的救命药清单”。
“基本药物是一个舶来词，其英文原名对应的是essential drugs，而非basic drugs，正说明了其必需性，必须天天有、时时有。” 国家卫健委药物与卫生技术评估中心副主任、卫生发展研究中心研究员赵琨表示。
2022年全国“两会”上，全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤提交了《应保障基本药物本土生产供应、提高患者可及性》的提案。
就保障基药供应链稳定，不再出现断供问题等行业痛点问题，《财经》采访了姚树坤、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心原主任吴浩两位全国政协委员及多位知名临床/药学专家、药物经济学教授、行业协会代表。
专家们较为一致的意见是，新版基药目录调整，应把供应保障放到首要考虑因素之一，优先纳入本土生产药品，并最大化地避免出现“独家供应”，针对同一个通用名的非独家品种，至少纳入2家以上不同厂商的药品；针对独家品种，至少纳入一种同一作用机制的可替代药品。同时，加速建立基药信用评价体系和短缺预警体系。
“救命药” 断供，有多“要命”？
基药的断供并不是个例。2012版基药目录出现前后，本应保障供应的基药不好买、买不到的剧情就时不时上演。
2011年，防止心脏手术大出血的常用药“鱼精蛋白”缺货；2012年，治疗心衰的抢救用药“西地兰”注射液缺货；2013年，治疗甲亢的首选药和最基本的药物"甲巯咪唑"缺货。
在缺药、消失的品种中，儿童领域的用药短缺更让人揪心。
2016年，儿童肿瘤常用药平阳霉素缺货，家长向媒体求助；2017年，儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）不可或缺的廉价救命药“巯嘌呤片”断货区域从上海扩大到全国。
上述提到的每一款药品，在基药目录中都赫然在列，但这些不过是基药短缺市场的一个缩影。
《财经》梳理发现，近5年的报道中，全国各地发生的基药断供或短缺事件多达上百起。
2017年5月，广东省药品交易中心发布统计数据，广东共有1004个品规的药品不供货或者供货不及时，其中711个是基本药物、急抢救和临床必用药等，规模罕见。
跟基药薄弱的供应链相对的另一面，是我们对基药不断上升的刚需。
北大医学部药物评价中心副主任冯婉玉表示，“国家基本药物目录、尤其是从2012版、2015版、2018版，遵循巩固完善基本药物制度坚持基本药物制度不变，对基本药物的定义不变——‘适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品’。”
目前，世界卫生组织发布的最新版基药清单中共有460种药品，而国内也在2009年将基药种类由此前的2398种调回307种，经过两次修订，2018年逐渐扩容到685种。
2021年4月1日，国家卫健委药政司对《国家基本药物制度药品供应保障》政策进行了解读。在基层、二级医院和三级医院的基药数量各占比为90%、80%和60%（简称986）、金额占比60%、50%和40%（简称654）：持续推进，年复合增长率不低于4%。对照最新的国家基本药物目录品种数量685种，“是难以完成986的。”冯婉玉说。
距离2012年版基药目录落地已经过去了10年，中国的医疗环境在这期间也发生了天翻地覆的变化。
相比2012版基药目录，2018版强化了临床必需和疗效确切的标准，同时也不再局限于普药，国家卫健委突破性地将12种临床急需的抗肿瘤新药纳入国家基本药物目录，使抗肿瘤药物的种类达到38种，“救命药”的患者可及性不断提高，在这背后，是近十多年来，每年增幅约3.9%的恶性肿瘤发病率。
2021年，《国家基本药物目录管理办法（修订草案）》发布，对基药目录的准入和动态管理等细则深入细化，并首次明确增加儿童用药目录，与国际接轨保障儿童用药需求。
一面是高质量的全民健康需求，一面是不断有漏洞的供应体系，如何实现基药供应链稳定性和持续性，成为专家们关注的重中之重。
“在供应保障方面，临床亟需的‘救命药’、抗癌药的断供和短缺现象，依然多有发生，其中包括不少用量需求庞大的基本药物，成为影响人民群众健康的重大隐患。2022年新一轮基本药物目录调整在即，关于基药供应保障的问题成为当务之急。”全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤教授表示。
作为临床医生，宋玉琴对基药的通俗解释是：针对某种疾病，除了它没有更好的选择；即使有了替代品，也不如它的疗效；从国计民生出发，基药保障与粮食安全性质接近，“来了战争或饥荒的时候，国库里得有足够的粮油储备；疾病来了，基药也是必需的”。
但各地此起彼伏的基药断供、短缺现象，一直是患者的难以承受之苦。
“救命药”买不到问题出在哪一环？
纳入基药目录的“救命药”，患者买不到，问题出在哪一环？
专家们分析发现，临床需求大、用量多的基本药物发生断供或短缺，其背后可能存在多种情况。
其中最主要的原因是，生产厂商仅一家的独家品种，特别是跨国药企独有的原研药，且生产基地不在国内，因而出现产能不足或供应不稳定的问题。
2020年1月14日，距离辉瑞提出检修生产线一年以后，山东省药品集采平台发布的《山东省短缺药品清单》上，阿糖胞苷仍然是8种短缺药品之一。2020年末印发的《国家临床必需易短缺药品重点监测清单》中，阿糖胞苷的身影也同样存在。
供应链的不可控让这些药品在可及性方面远远无法匹配基药的要求。阿糖胞苷之外，另一款防止癌症复发的乳腺癌用药赫赛汀在2018年被增补进基药目录，但当年就发生多省份大面积断供现象。
赫赛汀生产厂商罗氏制药对外回应称，“已经申请将供应中国市场的赫赛汀转向更高产能的生产基地……虽然已经努力增产，但不能确定何时结束短缺状态。”言外之意，赫赛汀进入国家医保目录和基药目录后，市场大幅扩张，但由于产能不足限制了供应。
相比赫赛汀而言，阿糖胞苷的患者是幸运的，该药物在国内已有厂商生产。断供发生后不久，国家短缺药品供应保障会商联动机制办公室协调国内生产企业，发动在产的两家企业国药一心制药和瀚晖制药当月起开始扩大产能，集中力量勉力维持市场供应。
此外，还有部分常用的基药发生断供，则是由于价格过低或利润过低，进而导致厂商生产动力不足、无法保障供应。
前文提到的“鱼精蛋白注射剂”，一支才10多元；西地兰一支5.9元，一盒5支是20.79元；一支平阳霉素在50元左右，跟它效果类似的进口药博来霉素则为400元/支。
在国内，药品生产企业多达5000家左右，总体产能过剩。但从2002年开始，各地陆续出现部分药品短缺，据媒体历史报道归纳，均与药品用量小、生产成本高、政策管控等原因有关。其中基本药物价格过低，造成企业利润微薄甚至亏损，被迫停产，是最常见的原因。
破解基药短缺需要“新处方”
随着新版基药目录的扩容近在眼前，一份“含金量”更高的基药目录要如何实现？
全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心原主任吴浩教授认为，基药遴选应当优先考虑本土生产的药品。
多位专家认同吴浩的主张，并就此形成两点共识：一是优先将在中国本土生产的药品纳入目录，不论中国本土药企，还是在中国设厂的跨国药企，均鼓励其实现基药的生产供应本地化；二是，最大化地避免出现“独家供应”，针对同一个通用名的非独家品种，至少纳入2家以上不同厂商的药品；针对独家品种，至少纳入一种同一作用机制的可替代药品。
专家的建议背后，是国内医疗市场不断发展提供的底气。以抗肿瘤药为例，近5年来超过100种抗肿瘤药物上市，在很多临床常用药上，国产药品不再缺席，甚至开始追平进口药品。
一方面，国内产业链相对稳定可控，药品价格往往也更亲民。以现今在全球已成为肿瘤治疗常用药的PD-1单抗为例，当前4款国产药年治疗费用在3~5万，而进口产品O药、K药等的平均年治疗费用则在10万元左右，是前者的2~3倍。世界卫生组织（WHO）也提倡，在本地生产具有较好的成本-效益并且质量可靠的基本药物，从而保障供应，提高患者可及性。
另一方面，积极扶持本土创新药企业发展，提高本国药品的供应能力，特别在疫情肆虐、国际形势不稳定的当下，才是减轻对进口药品依赖、保障国民用药供应的根本之策。
中国化学制药工业协会执行副会长兼秘书长雷英表示，2018年抗癌药赫赛汀在发生断供时，属于独家品种，当时目录内其无可替代药品。而随着中国医药研发及仿制能力的逐步提升，诸多原研药都有了同类竞品或生物类似药，因此应将更多本土生产的可替代药物纳入，避免单一厂商独家供应。
而这种做法在世卫组织制定的基本药物清单中已有体现。《财经》整理发现，最新的第22版WHO基本药物清单，总计460种基药中，有121种药品均列有可替代药物，单一品种可替代药物数量最高的多达5种。
例如，针对转移性黑色素瘤，世卫组织将两款靶向药抗PD-1单抗纳入目录，分别为百时美施贵宝生产的纳武利尤单抗，以及其替代选择默沙东生产的帕博利珠单抗。
多位专家还建议，建立基本药物信用评价体系，实施全流程追踪，并对断供厂商加大处罚力度，提高失信成本。另外，对价格过低生产有困难的药品适当提价，保障企业合理利润和供应积极性。
国家卫健委药物与卫生技术评估中心副主任、卫生发展研究中心研究员赵琨表示：“一辆货车违反交通规则行驶，罚200元，可是这一趟车能赚2万块钱，200元算什么呢？”赵琨谈到，基药的供应，是要对国家负责、对百姓的基本医疗诉求和救治安全负责。”
雷英表示，长期以来，中国化学制药工业协会都在与国家监管部门一起，推动建立医药行业的信用与合规机制，在基药供应方面，也应建立基药供应信用评价制度，当发生短缺或断供时，监管部门对相应厂商作出失信处罚，真正起到行业信用和合规机制建立的作用。
冯婉玉提到，我们可以借鉴WHO基药目录的办法，将成人目录和儿童目录分开，即国家基本药物目录分为成人版和儿童版，也可借鉴有的发展中国家制定基本药物目录的办法，即按照医院所处区域不同，目录分成三级，省级医院用药目录、市级医院以及基层医院。多纳入“三高”（高血压、高脂血、高血糖）用药、尤其是心血管病、乙肝用药以及癌症等疾病用药。
北京大学医药管理国际研究中心主任、药学院药事管理与临床药学系史录文教授表示，在这方面，国家近年来在集采中已经探索建立了医药价格和招采信用评价制度，接下来只需要可进一步在基药供应保障上如何衔接的问题。待相关信用评价体系健全后，可对基本药物实施全链条追踪，一旦某一药物发生断供或质量问题，便能及时发现、及时应对。
据了解，国家医保局的医药价格和招采信用评价制度，是通过信用评价目录清单、医药企业主动承诺机制、失信信息报告记录机制、医药企业信用评级机制、失信行为分级处置机制和医药企业信用修复机制等“一个清单、五大机制”，充分对医药企业的市场行为作出约束和监管，从而促进患者用药安全保障。
以2021年轰动业界的“华北制药断供事件”为例，集采中标企业华北制药的布洛芬缓释胶囊在山东省发生断供，国家组织药品联合采购办公室作出处罚，取消其在未来9个月内参与国家组织药品集采投标资格。山东省政府采购中心则将华北制药的信用等级评为“严重失信”，并取消了华北制药布洛芬缓释胶囊在山东未来3年的挂网资格。
当然，对于由于利润过低导致的断供案例，部分专家也提出，应当看到生产企业的经营难处。
对于这类情况而言，一味地惩罚并没有意义，在国民经济水平和物价普遍上涨的今天，应该对这类价格低廉、效果显著的基本药物进行适当提价，以免让更多临床不可替代的“救命药”消失在临床。
《我不是药神》中，一款药让无数患者在生死一线间徘徊。基药保障背后涉及到的，比药神中的患者群体大了无数倍，说是跟每个人息息相关也不为过，在有药可治的情况下，“无药可买”永远都不应该发生。
参考资料
【1】《基本药物制度理论与实践》，董朝辉、吴晶、李大魁等，2009
【2】 Modeal List of Essential Medicines（22nd），World Health Organization，2021.02
【3】《卫健委确认知名抗癌药阿糖胞苷，上半年供应仍紧张》，新京报，2019.01.11
【4】《进口药“降价死”苗头值得警惕》，北京青年报，2018.05.31
【5】《库存撑不到1月底！抗癌进口救命药突然断货，患者心急如焚》，浙江在线，2019.01.03【6】《传辉瑞因工厂检修“断供” 全国多地白血病儿跪求“救命药”》，扬子晚报，2019.01.12
本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：尹莉娜、杨燕，吴妮亦有贡献