本文来自微信公众号：nextquestion（ID：gh_2414d982daee），嘉宾：陈珏，采访：Jiahui，编辑：Jiahui，EY，题图来自：视觉中国
提到精神疾病，大众的第一反应可能是抑郁症，焦虑症或精神分裂症。但有一类严重的、致命的精神疾病很容易被大众忽视，它就是今天的追问专访主题——进食障碍。作为死亡率最高的精神疾病，人们对它的认知却往往局限于极端的“减肥手段”或是时尚媒体里的笑谈。
本次我们专访了上海市精神卫生中心临床心理科主任、进食障碍诊治中心负责人陈珏教授，结合自身的临床经验与研究经历，她将带领我们了解进食障碍的疾病特点，治疗方案的发展，以及进食障碍的研究现况与下一步计划。
一、“早年治疗进食障碍的受挫，让我决心去专研它”
Q：首先，请陈老师向读者们简要介绍您的临床以及研究领域？可以和我们分享下您是如何进入进食障碍研究领域？
陈珏：那我就从我的工作经历出发，和大家介绍下进食障碍这个研究领域。我所在的上海市精神卫生中心临床心理科，过去叫做心身科。1998年，当我做住院医生的时候，我在心身科第一次见到进食障碍患者。这些患者给我留下了深刻的印象，他们大多都是青少年，暴瘦，又存在暴食和催吐的行为，他们反反复复地住院。我记得那个时候没有什么有效办法可以去治疗这样的疾病，尽管会给他们使用药物，但效果并不好，其他的干预手段也十分有限。
这些患者普遍与他们的父母存在冲突，无论是医生还是父母都觉得束手无策。2000年的时候，我开始学习家庭治疗。我了解到，家庭治疗对很多神经性厌食症患者是有效的，于是我接受了米纽钦（Salvador Minuchin）的结构式家庭治疗培训。米纽钦当时用结构式家庭治疗成功治疗了很多进食障碍的患者，他曾撰写了一本书叫《厌食家族》(Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context)，这本书以科学研究的方式呈现了心身症患者家庭的互动模式。在培训中，我了解了进食障碍为什么那么难治，也了解了家庭因素在其中的作用。
早期在临床治疗上，我们遇到了很多困难，也很受挫。实际上，进食障碍的病因也一直没有阐明，你没法在教科书上找到明确结论。于是，我想要去研究它的病因到底是什么。2003年，我在上海市卫生局成功申请到了我的第一个进食障碍科研项目，项目内容是研究基因和环境因素在神经性厌食症病理机制中的作用，从遗传学的角度去了解进食障碍的病因。
在病理机制方面，我们不仅研究遗传，也研究患者的生化改变、脑电生理的改变，还有他们的心理学特点。此外，我们还研究进食障碍患者大脑结构和功能的改变。我们不仅研究神经性厌食症，还有神经性贪食症，研究暴食行为的机制以及如何去治疗。在临床治疗方面，我们从国外引进了一些循证有效的疗法，进行本土化改良后研究其在国内应用的有效性。
Q：感谢老师的分享。结合您的临床诊疗经验，可以和我们聊聊进食障碍的治疗方案的发展吗？
陈珏：早期，我国对进食障碍的治疗，临床医生只会想到药物，但效果并不好。后来，我们学习了家庭治疗，以及精神动力学治疗，知道如何去理解患者疾病的产生和维持。对于如何增加厌食症患者的体重，我们开始发展营养治疗，对于患者的怕胖和暴食，催吐等行为，我们开始开展认知行为治疗。
临床治疗过程中，我们发现对于患者出现的情绪不稳定，反复暴食、清除行为，光靠药物治疗和认知行为治疗还不够，于是又引入了辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT），DBT可以说是认知行为治疗的第三个浪潮。对于父母如何帮助孩子恢复体重、减少暴食催吐行为，我们又开始发展基于家庭的疗法（Family-based Therapy）。
由于西方发达国家进食障碍流行较我国早，比我国更早发展出有效治疗，因此，我们也需要不断地进行国际交流和学习。带着对于进食障碍治疗的困惑，从2004年起，我先后前往美国哈佛医学院、斯坦福大学、加州大学圣地亚哥分校、英国诺丁汉大学、德国海德堡大学等地的进食障碍项目组访学。国内进食障碍治疗的发展其实也是一个和国际不断地交流学习的过程，通过学习先进的治疗理念与方法并本土化应用于临床工作中，不断发展和完善中国特色的进食障碍治疗模式。
Q：进食障碍，它其实是一类死亡率比较高的精神障碍，但是好像在我们的日常生活中，大众对于它的认识其实还不是非常的了解。进食障碍包括厌食症、贪食症以及暴食症，我们好奇从病因学以及患者的行为表现的角度来看，这三种病症是否有所重叠？
二、“进食障碍是死亡率最高的精神疾病，大众需要知道更多”
陈珏：这是个很好的问题。是的，它们都属于进食障碍谱系障碍，厌食症和贪食症，它们都有对体形和体重的过度关注，可能是同一个问题的不同阶段表现形式，或是同一个问题的不同表现形式，有着相似的病因，和生物、心理、社会文化因素有关，性格上都有过度追求完美、自卑等特点。它们的差别是厌食症的患者体重过低；而贪食症患者的体重是在正常范围，或是轻微超重；另一个暴食症患者体重超重。
Q：所以说，进食障碍的诊断具有排他性吗，即患者只会被诊断为一种类型的进食障碍？
陈珏：在同一时间患者只会被诊断为一种类型的进食障碍。不过，由于进食障碍症状的演变，其诊断可发生改变，因此，进食障碍当前的诊断很可能是一个阶段性的或者说是暂时性的。
患者如果过度控制进食或者过度运动，而且体重偏低或过低，但是他们没有暴食和清除行为（催吐或滥用泻药等行为），这时候他们可能被诊断为限制型厌食症。临床上，在一两年之内，有88%的患者会出现暴食行为，还会伴有清除行为如催吐，这时候他们就有可能被诊断为暴食清除型厌食症。随着反复的暴食，尽管他们会有清除行为，但是他们的体重还是会有所上升。当他们达到正常体重至少三个月以上，反复的暴食清除行为持续一周至少一次以上，这时候他们达到了贪食症的诊断标准了，临床的诊断也会随之发生改变。限制型厌食症50%会发展为贪食症，而从贪食症发展成厌食症的情况却很少。
暴食症的话，它与贪食症一样存在无法控制的暴食行为，但是暴食症患者可能对体型和体重没有过分关注，他们不会采取补偿性行为。是否有补偿性行为是区别暴食症和贪食症的重要指标。此外，暴食症患者过度进食后容易导致肥胖。
Q：对于不同类型的进食障碍，它们的治疗方法有何异同？
陈珏：治疗方法是有共通之处的，不过不同类型的进食障碍治疗的侧重点有所不同。我们先说营养治疗，对于厌食症患者，他们体重过低，可能导致全身各个器官系统的并发症，这是非常危险的。特殊的营养治疗对于他们而言非常重要，可以帮助他们增重。对于贪食症和暴食症，他们虽然不需要增重，但是由于他们普遍存在不健康的饮食习惯，营养摄入不均衡，可能缺乏蛋白质、维生素以及矿物质等营养素。因此，无论是厌食症，贪食症还是暴食症，他们都需要营养治疗，比如定时定量地进食，只不过他们的目标不完全一样。
心理治疗中，认知行为治疗可能对贪食症和暴食症患者更有效果，而对厌食症患者，只有当他们的体重没有过低，BMI指数不是太低的情况下进行认知行为治疗，效果才会更好一点。
与之相似，前面提到的辩证行为疗法和人际心理治疗，也是在贪食症和暴食症患者中疗效更好。
现在我们还会应用最新的循证治疗方法——基于家庭的治疗（Family-Based Treatment, FBT），我们教会父母如何去帮助孩子，让他们能够摄入更多的食物，增加营养。FBT对青少年厌食症和贪食症都有效的。FBT将父母当作一种资源，教会父母如何进行饮食行为干预。
此外，经典的家庭治疗是改变家庭当中导致疾病产生和维持的互动模式，例如，厌食症父母过度控制孩子，于是孩子通过不吃饭反抗父母的控制，这是家庭中导致疾病发生以及持续的一种互动。我们通过干预帮助家庭作出改变，帮助他们建立一个良好的互动方式，通过改变互动，身处家庭中的患者也会慢慢地改变他们的进食行为。
因此，不同类型的进食障碍的循证有效的疗法有所相同，也各有侧重。
三、“我害怕长大，我想永远瘦，永远是小孩子的样子”
Q：您提到了很多临床上的诊疗经历，可以和我们分享一个令你印象深刻的病例吗？
陈珏：最近有一个让我印象深刻的患者，是几个月前收治的厌食症，14岁的初中生，学习成绩十分优秀。她非常追求完美，不仅要求自己成绩好，对自己的身材要求也很高。
处于生长发育期，她的体重在半年内，长了10斤左右。这其实是很正常的体重增加，因为她的身高也在增长。由于她的同学可能还没开始发育，于是她无法接受自己正常的生长变化，她坚持认为是自己发胖了。
与她交流之后，我们发现她在面对青少年的生长发育，内心是十分恐慌的，而这也反映她和家人的互动之间存在着一些问题。首先，她无法接受第二性征的出现。她无法接受正常的脂肪增多，她的认知就是“我胖了”，再加上社会上充斥着身材焦虑比如“A4腰”、“反手摸肚脐”，于是她就坚持要减肥。
其次，她害怕长大，她觉得长大成为大人之后会有很多责任。她认为在她的家庭中，她的妈妈并不幸福，爸爸对家庭也多有忽视。这个孩子内心对成为一个“成熟的女人”有很多的害怕和恐惧，这也是她发病的一些心理因素。
对生长发育，变成成熟大人的恐惧，让她开始对自己不满意。她不满意日渐成熟的身体，她希望自己“瘦”，永远保持没有发育时候的幼稚的身材。她开始节食，然后大量的运动。对于这样一个追求完美又自律的孩子，只要认定了目标，她就一定会完成。她能忍受饥饿，她可以忽略自己身体不适的感受，可以坚持不懈地运动，每天跑两，三个小时。她的体重开始快速的下降，从原来的1米63，90斤左右，减到70多斤，甚至到后来掉到60斤都不到，可以说是骨瘦如柴了。
她的父母非常的害怕，从网上的科普宣传，科普公众号如上海精神卫生中心旗下的“SMHC进食障碍诊疗中心”公众号，来到了我的门诊。我看到她的时候，她已经瘦到下肢浮肿了，让她蹲下去，她很难站起来，非常的虚弱，心率不到40次/分钟。这种情况下，鉴于她的躯体状况存在一定的危险，我们立刻和儿童医学中心取得联系，让她住到儿童医学中心的消化科，收治在消化科主任邓朝晖的团队中。与此同时，儿童医学中心临床营养科注册营养师赵卓琦也定期到病房进行营养治疗，给予营养指导。
“与上海儿童医学中心邓朝晖主任领导的消化科以及洪莉主任领导的临床营养科的合作，加上我们精神科的精神药物治疗和心理治疗，这便是进食障碍的多学科诊治。此外，我们和华东医院的消化科、临床营养中心也有多年的合作，我们和两家医院均采取双向联络转诊/会诊，每个月他们会定期来病房参与多学科诊治。如果我们在门诊遇到高危病人，也会先转诊到两家医院的消化科先收治，处理紧急的躯体状况，等摆脱危险之后，再继续到我们医院进一步开展进食障碍综合性治疗，这样大大提高了疗效和治疗效率，得到了家属的一致赞誉。”
该患者住到儿童医学中心之后，知道自己生命有危险，变得开始愿意接受治疗，配合住院。医生给予她营养支持，同时也给她使用一些精神类的药物来改善睡眠和情绪，给予她鼓励的同时，给她设立每周的进食目标。她住院的一个多月，体重有了一定的增加，也摆脱了危险。然后就转到了我们精神科继续综合性治疗。她的父母也开始参加我们的线上培训，我们会为父母提供相关的进食障碍父母线上支持性培训。培训的讲师由精神科医护人员、营养医师以及消化科医师组成。所有家庭成员都被建议参与每周的线上培训。
住院期间她的妈妈陪护，病房邀请她们参加了家庭治疗，我们给她提供了针对父母的支持性团体，每周一次。对于患者个人，我们安排了一周一到两次的个体心理治疗，同时患者在病房里，我们还有每周一次的认知行为的团体治疗，一周两次的辩证行为的团体治疗，以及一周一次的精神动力学的团体治疗。每天在病房，她需要定时定量饮食，三次正餐，餐后两小时吃点心。
在这期间她对吃东西还是焦虑，我们也给予药物治疗，改善焦虑状况。总体来说，我们进行了一个综合性的治疗，包括药物治疗、营养治疗、躯体治疗以及心理治疗。在上海精神卫生中心与上海儿童医学中心多学科联合诊治下，目前她的体重已经达到了八十多斤，上个月已经出院，出院后继续随访，能坚持病房的饮食要求，还在持续增重。更重要的是，通过FBT，患者得到了持续的进步和改善，尤其在心理层面。患者不仅体重得到了增加，并能接受自己体重的增加，对体型和体重的认知得到了改善。现在，她打算年后重新去上学。父母也松了一口气，我们为他们全家感到高兴。
这不是一个特殊的病例，但每次看到患者“重获新生”都会让我记忆犹新。
Q：感谢陈老师的病例分享。从这些经历中，我们看到进食障碍的患者普遍存在其他症状，比如焦虑或抑郁。请问进食障碍患者会同时被诊断为焦虑或者其他精神障碍吗？它们的共病概率是不是很高？
陈珏：无论是厌食症还是贪食症，他们共病心境障碍、共病焦虑障碍确实是非常多见的，共病的概率几乎在50%以上。
就诊断而言，我们需要判断患者的焦虑和抑郁是否和进食障碍有关系。如果患者抑郁和焦虑的表现都是围绕体重或饮食的问题，并且只是轻度到中度，那么我们就不会给患者下抑郁或焦虑的诊断。因为焦虑和抑郁本身也是我们治疗进食障碍的一部分，随着营养治疗以及心理治疗的进行，他们的这些症状会有所好转。
如果焦虑或抑郁的症状非常严重，且在进食障碍之前就存在，焦虑或抑郁症状并不和饮食和体重相关，这说明这些症状不属于进食障碍的一部分。这时候，我们会根据这些精神障碍的诊断标准，做出共病的诊断。在随后的治疗中，我们也会兼顾所有的病症。
Q：陈老师对于进食障碍的诊疗十分有经验，那么请问在临床治疗过程中，您认为最大的困难是什么？
陈珏：我觉得一个很大的困难是如何提高患者的治疗动机。
尤其是神经性厌食症，它好发于青少年群体，平均发病年龄16岁，这些患者大多是被父母强制带来治疗。相对而言，贪食症和暴食症患者平均发病年龄要稍微大一点，比如贪食症平均发病年龄在18岁左右，暴食症更晚一些，平均23岁左右，这些患者基本愿意主动接受治疗，自己的治疗动机比较强。
很多厌食症患者入院之后，有强烈的抵触情绪，不愿意接受营养治疗，对体重的增加很焦虑。我们临床医生经常要思考如何增强这些患者的治疗动机。
治疗动机不足这个问题常常会在治疗中反复。例如，患者在接受心理治疗的过程中，他们的症状可能不会立竿见影地得到改善，有些患者在经历了一段时间治疗之后，仍然会出现暴食和催吐。这时候，他们可能就会觉得治疗没有效果，治疗动机又下降了，不愿意配合我们的治疗。
还有一种情况是，青少年患者的父母治疗动机低，或者说他们没有意识到进食障碍是个很严重的问题。他们只是觉得孩子不愿意进食是青春期“正常”的叛逆行为，不是一种疾病。临床上我们看到很多患者已经达到了诊断标准，但是他们的父母还是不当一回事。这也是我们需要不断进行大众科普宣传、科普教育的原因之一，期待大众提高对进食障碍的认识和重视，早就医、早诊断、早治疗，通常患者越早治疗预后越好。
四、“需要不断探索神经机制，才能更精准，更快速地治疗”
Q：今天我们聊了很多临床相关的话题，我们还想了解目前关于进食障碍的科学研究有哪些亟待解决的难题和挑战？
陈珏：无论国际还是国内，现在越来越认为进食障碍是一个脑疾病。大众可能会认为进食障碍是“减肥减出来的病”，其实不然，绝大多数的减肥不会发展成厌食症或者贪食症的。这个疾病还是和大脑中枢神经系统相关联，而现在的难点就是阐明它的神经机制。
我们需要更精准地阐明神经调控机制。举个例子，过往的研究发现强迫症受皮质－纹状体－丘脑－皮质（CSTC）环路的调节，现在发现该环路和其他精神障碍类疾病包括进食障碍也可能有关系，那么它就不具备特异性了。
进食障碍还涉及到大脑的奖赏通路。有研究人员认为，暴食这样的行为类似成瘾。当然用成瘾这样的词不是太精准，因为毕竟食物不存在精神活性，只能说有类似的特点。那么，它会不会和成瘾相关的奖赏通路相关联呢？这也是需要解答的问题之一。
还有之前提到进食障碍与情绪障碍的高共病性，这可能就涉及到大脑的情绪调节中枢，这些都是国际上关注的热点研究方向。目前的研究还没有完全弄清楚进食障碍相关脑区，尚不能够锁定某一个环路，所以我觉得精准阐明神经调控仍然是我们面临的挑战。
与此相关联，精准治疗也是一个难题和挑战。目前临床上也会应用一些物理治疗手段，我们团队现在也可以用经颅磁刺激治疗贪食暴食行为。当我们能更精准地定位进食障碍相关的脑区，才会产生更好的疗效。除了磁刺激，现在还有经颅超声治疗，使用超声可能会对大脑深部有更精准的探知。对于难治性厌食症，目前的精准治疗有功能性神经外科深部脑刺激（DBS）治疗。
2017年柳叶刀精神病学杂志曾经报道过针对16例难治性厌食症患者的DBS治疗案例，通过微创埋置电极，用DBS电极刺激相应的脑区，结果发现DBS是有一定的疗效。如果未来快速而精准的无创治疗技术有所突破的话，我想不光能造福难治性厌食症患者，还能让普通的患者也获益。现在，这些患者平均需要经历4~6年的疗程才能完全康复，较长的医疗时间加上过程中的反复发作，都让患者及其家庭背负上沉重的疾病负担。所以，我们也希望在快速高效的精准治疗方面有所突破。
Q：可以和我们分享您下一步的研究计划吗？
陈珏：前面我们提到了现在的困难与挑战，我们团队正在试图攻克这些难题。目前我正在研究贪食症，即控制不住的反复暴食行为，与情绪环路的关系。我们也在研究辩证行为疗法（DBT），它作为一个循证有效的治疗方案，是否对情绪调节环路有改善作用。一方面通过核磁共振成像，对比分析贪食症患者的情绪调节环路与健康对照组的差异。另一方面，我们通过观察DBT，这种有效的治疗方式是否能改变情绪调节环路，来佐证我们的假设。我们希望可以找到更精准的干预靶点。
针对厌食症患者，我们正在研究它的抑制控制环路，我们想探索是否能通过物理治疗来干预这一环路，希望在快速有效治疗上有所突破。
此外，我们还在探索肠道菌群移植。此前，上海儿童医学中心曾尝试对一例难治性厌食症患者进行肠道菌群移植术，结果发现该患者体重增加明显。我们也会持续研究这些突破了经典治疗方案的新方法。
Q：最后，我们想请您根据目前的研究和发展提出一个您最想“追问”的问题，我们会寻找相关科研人员帮助找到“追问”的答案。
陈珏：我很想追问一个问题，神经性厌食症的症状从一开始的过度限制饮食，一定概率会发展出暴食行为（过度摄入），我想了解在脑科学研究中，大脑的哪些区域或者哪些神经环路与这样的转变有关？此外，我还想了解，为何进食障碍和情绪障碍（抑郁、焦虑）、强迫障碍共病率高，它们的脑机制有何异同？
本文来自微信公众号：nextquestion（ID：gh_2414d982daee），嘉宾：陈珏，采访：Jiahui，编辑：Jiahui，EY