本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：严瑞，编辑：杨中旭，制图：张羽岐，题图来自：视觉中国
昨日（12月9日），医院开始选购胰岛素集采的调出量品种，中标药企新一轮“大考”缓缓落定。
14天前，集采历史上的首次专项集采开标，事关1.41亿国人的胰岛素集采，创国采以来最低平均降幅、最少集采份额。同时，也给了医院集采以来最大的“自由裁量权”。
286亿元市场，开标前集采报量170亿元左右（占比60%），剩下116亿（占比40%）天然归自由竞争量；根据集采最终结果，实际协议采购量为140亿元左右，170到140，又分出30亿，也归自由量。
并且，140亿协议采购量里，还有超过21亿元（按调出企业的报价计算）是调出分配量——也就是医院从昨天开始在系统中点击选购的量。
286-116-30-21=119。也就是说，开标当日通过正式竞价流程签订的协议采购量只有119亿元，占总市场份额不到42%。相比前几轮国采最高采购份额70%-80%、实际协议采购量至少50%左右的情况，这次采购量少了许多。
预留自由竞争量，集采一直以来都有：中标量小于报量、报量小于需求量，相差的部分作为“back up”，是计划为市场留下的调节空间。但此次的不同在于，企业不淘汰，留下竞争自由量的企业与集采前格局相仿——市场格局没有颠覆性转变。
有药企从业者评论，本次“带量采购”只是“保量采购”，保量不带量、降价不淘汰，本就高毛利的胰岛素企业只受轻伤（甘李药业2020年毛利率高达90.88%，据业内人士分析，集采后其毛利仍会在75%以上）——能竞争21亿元调出量的企业就有7家，更别说未报采的自由量，申报时入围的10家（加冒出来的浙江海正就是11家）都能抢。
三年来，国采所到之处，细分行业颇多颠覆，业内一度闻集采色变。但在某些领域，市场格局如果调整过快，受损的将是患者。从一开始的独家中标，到后来的“三家入围”、“八进七”、“不淘汰”，集采规则逐渐向温柔进化。包括医院、药企在内的多名业内人士告诉《财健道》：这是进步。
那么，这次自由竞争的变奏，市场机制的回潮，是否会成为以后的主旋律？下一轮国采考题将至，各大药企、械企都在备考。
“带量”变“保量”，谁是赢家？
以前的带量采购主旨有二，一为降价、二为国产替代，以此惠及民生、推动创新。集采把市场蛋糕的大部分拿来，明码标价——价低者多得、价高者少得甚至淘汰。由此，集采往往出现“脚踝斩”后水比药贵的局面，国产挤走进口（某些情况下等于“劣币驱逐良币”）是常态，当然，出现某些断供案例（如华北制药）也不可避免。
此次胰岛素集采，不能那么激烈。中国糖尿病发病率10%，涉超1.41亿患者，糖尿病市场份额超280亿，而慢性病药物停一天都会危及患者生命安全。兹事体大，断供在胰岛素领域决不能发生。
于是集采“温柔”起来。
一方面，此次价格降幅“没有伤到出厂价”，这是一家胰岛素中选企业负责人给出的答案，“我想，没有厂家报价会到出厂价以下。”此次平均降幅48%，最高降幅74%，相比往次国采“7进4”模式大幅淘汰企业，价格平均降幅至少52%-59%、最高降幅达98%的景象，是“温柔”不少。
另一方面，胰岛素二代、三代六大种类几乎所有品种都中标，疗效可替换品种的不同生产商，也尽力保住。尽管结果公示清单只显示出42项，但这“只是同品种不同规格合并同类项罢了，细分规格怎么弄，可以给医院和企业去商量”，实际并没有比81种少——接近胰岛素专项集采政策制定的专家解释。
与上述情况相反，带量采购逻辑本身的左膀右臂，恰好就是降幅和淘汰率。降价企业淘汰不降价企业，抢夺其报量，是为“带量”；此次集采，降幅温和、淘汰基本为零，其作用就只限于为降价者“保”一部分量。
量带不起来，价已然降了，打低价带量算盘的企业，就不一定吃香。这个问题，甘李药业的“战绩”或可说明一二。
此次，甘李药业多个产品低价跻身A组，其中有3款在A1的位置。按理说，不仅确保自己基础量100%，还能获得大量C组产品的调出量。但据测算，就算甘李拿到全部C组调出量（约21亿），加上7.05亿的基础销售额，也比2020年33.6亿营业额少了17%。
况且，调出量还要竞争。竞争者里，两家外企（礼来、赛诺菲）也不是“吃素的”，21亿调出量里，15亿都有礼来或赛诺菲参与竞争的身影——从礼来三代预混品种打出74%降幅的“绝招”来看，和外企叫板，内企未必能赢。
比如，诺和诺德虽然踩在C组，只保住了原报量的50%，但相比前几轮集采，已经“幸福”不少——此前，若想要保住一半以上报量，企业基本都要杀入“膝斩”“脚踝斩”的降价决赛圈，可这次，诺和才降价40%左右。
外企三大龙头里，赛诺菲和礼来比诺和保量还要更多些。二者均有品种入选A组和B组，获得80%甚至更高基础量同时，还能竞争几个A组品种的调出量。更别提医院未报量的那116亿、40%市场份额，同样向原本就地位坚固的外企们敞开大门。
据一家知名药企的市场准入总监分析，此次集采的不淘汰原则，能让外企保住至少10年内的“半壁江山”，因为价格和量都没真正受伤。甚至于报价高冷的诺和，还可能获得更高的利润。
集采规则进步进化，市场格局没有颠覆，但在硬币的另一面，如此一来国产“新人”或许不愿意入局。如果真金白银求带量，带来的量却堵不上降价窟窿，企业干嘛还报名集采。
胰岛素领域“寡头化”标外空间重返渠道竞争
为什么还是要进集采？因为无论给不给带量，集采中标书都是企业进入公立医院的门票。以甘李为例，它除了胰岛素，还有其他不少糖尿病药物管线在研。而糖尿病药物多多少少都要考虑进医保，保民生的慢性病药物不进医保，相当于白搭。
所以，尽管“带量”变“保量”，企业们仍旧积极踊跃。甘李胰岛素团队近千人大招聘，礼来胰岛素工厂新产线在建、胰岛素产品组医药代表招聘也如火如荼。
“无论如何，（中国）医疗市场有巨大潜力是公认的，我们必须珍惜。”某胰岛素相关企业高管总结道。
不过，商业一定不是做慈善。——“企业不淘汰，自由竞争和不集采有什么区别？价格是低了，可竞争自由到什么程度、能不能避免带金销售，就不好说了吧！”上述药企从业者说道。
甘李药业、通化东宝、珠海联邦这类企业本身有一定的量，此次低价入围就算谈不上带量，至少能拼一拼调出量、打开更多预期市场。
但品种单一、规模尚未实现的“光脚企业”们，为什么也在带不了量的情况下拼命往A挤？《财健道》往期文章已经提到，不少中国胰岛素厂商，都是赶在2020年底甚至2021年才获得上市批文，医院报量都是根据去年使用量，“蛋糕”哪里能轮得上这些企业？若只是为了分割来自C组那21亿调配量报超低价入围，未免显得太不聪明。
无疑，它们看重的是标外医院市场。这部分市场分两块，一部分是集采报量未采的，一部分是有需求但根本没报量的。加起来超过50%的市场份额，并不需要像调出量一样“论资排辈”，只要是中标企业都能入局。
与此同时，要认识到胰岛素并非一种可用可不用的药物。确定胰岛素治疗方案的糖尿病患者，大概率要终身用药。糖尿病2型患者，也大概率迟早与胰岛素绑定。毕竟，在发达国家中，以美国为例，胰岛素用药占慢性糖尿病用药比例的80%。
总而言之，市场机制回潮，集采之外的自由竞争势在必行。这也能某种程度上解释，为何采购清单里冒出一个公示清单中未公示的浙江海正，还一脚插进三代速效胰岛素类似物的A组里。
有胰岛素行业从业者表示，“价格已成定局，用药可能会更以治疗方案需求为主、更加患者导向。”接近接近胰岛素专项集采政策制定的专家也表示，集采一直以来受人“诟病”之处，就在于替医院决定如何采购，此次，在已经帮忙“砍价完毕”的情况下，医院选择会更自由、更切身。
但也有其他相关药企人士认为，参考当下局面，自由竞争里渠道带金难道有遏制方法？
很可能没有。比如，药企普遍更喜欢大三甲医院，大三甲支付水平高、续购可能性高、联合用药需求大。自由竞争讲究性价比，企业都想把“赔本”赚来的吆喝更快更好地“变现”，集采价格就不成为绝对的约束装置。
仿制未必替代原研、 国产未必替代进口、低价未必替代高价、三代未必替换二代、带金销售未必遏制——这是我们最终看到的可能性。
“最终，羊毛还是要出在羊身上。”
（作者系《财经》研究员，安富建、张羽岐、尹莉娜对本文亦有贡献）
本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：严瑞，编辑：杨中旭，制图：张羽岐