本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳、张宇琦，题图来自：视觉中国
几千片氯巴占被海关扣下，等待进一步处理，留下一小撮等着救命药的人们陷入断药的绝望和焦虑中。
快2岁的孩子就断药了，李静姝把剩下的13片药，“掰开揉碎”希望能再支撑两周。
这位母亲，因为长期帮病友接收氯巴占包裹，此前被警方带走，被控“走私、运输、贩卖毒品罪”——也就是被我们所熟知的贩毒；
一个患有发作性睡病的男人，刚从海外代购了莫达非尼——一类精神管制类药物，药还没拿到，也被起诉；
一位成人注意力缺陷患者，需要使用专注达控制病情，但大部分医院只将药开给儿童患者，他几乎无药可用。
在疫情没有影响国际通行往来之前，这些具有“毒品、药品”双重身份的特殊物品通关进入国内的机会大很多，不出意外，转手就会被卖给患有各种小众疾病的病人或者家长，他们要靠这些“毒品”控制癫痫、甚至续命。
但如今，这类的海外代购开始卷入刑事案件——按照法律，有可能被控“走私、运输、贩卖毒品罪”。
在国内，这些小众疾病患者的用药需求，也许很容易被忽略。但具体到个人的命运轨迹，无药可用的困境和绝境依然庞大到无法忽视，甚至会摧毁生活。
乌云下的小众群体
焦虑是一个月前开始蔓延的，直到近日，变成了大声呼救。
起初只是缺药，难治性癫痫病友群的家长们在群里彼此问“谁还有药，宝宝急需氯巴占，有没有好心人匀一点？” 渐渐地，问的人越来越多。但没有人敢回答，有药的家长也不敢松口，只能在群里有一搭没一搭地附和。
当购药变成了风险，甚至是“走私毒品”，问题就变得不简单了。不少家长反映，从去年开始，从国外代购的氯巴占，越来越容易被海关扣压。
11月23日，李静姝收到检察院的定罪不起诉的司法决定。她为患有“婴儿癫痫伴游走性局灶性发作”的儿子通过代购买氯巴占已一年。今年7月，她因帮助负责代购的病友接收海外药品包裹，被起诉为“走私毒品罪”。
李静姝被定罪后，病友群体中激起了深深的疑惑和恐惧：有人想，怎么给孩子买的药成“毒品”了？有人怕，不会以后自己也被定罪为“贩毒”吧？有人问，以后有什么正规渠道拿药吗？
同病相怜的家长还没从震惊中缓过来，更残酷的问题摆在面前：氯巴占代购，一夜之间彻底消失了，紧接而来的是孩子断药。
在中国，与李静姝的儿子有同类疾病的孩子还有很多。
这些孩子患有婴儿痉挛症、Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征、大田原综合征、结节性硬化症、脑炎后遗症、婴儿癫痫伴游走性局灶性发作（EIMFS）等。在临床上，这些疾病有一个共同的特点，那就是：药物难治性癫痫。
这类患者大多数为儿童，一旦发病，会持续癫痫发作，若未及时治疗，轻则损伤大脑发育，重则引起急性脑病，甚至死亡。由于易耐药，患儿的家长必须不停地试药、换药，甚至需要同时使用多种抗癫痫药物，而氯巴占往往是绕不开的一款。
北京某三甲医院儿童神经内科医生告诉八点健闻，对于某些类型的儿童难治性癫痫患者，氯巴占是部分医生可能会推荐的一种药物，与目前国内上市的同类药物相比，具有不良反应轻微、发作控制率高的优势。
李静姝的儿子先后试过开普兰、德巴金、奥卡西平、妥泰等一系列药，直到服用了氯巴占，才终于控制住孩子的癫痫发作。
然而， 国内并没有生产氯巴占的厂家，同时，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》，氯巴占属于第二类精神药品，需要在医疗机构、定点企业等指定场所销售。
家长们由此陷入两难。没有正规渠道，若想用氯巴占救孩子，就只能靠代购或者“人肉背”，而这类进药途径难以洗脱“走私毒品”的嫌疑，家长们不知不觉已触及法律的风险。
李静姝被定罪的隔天，另一种儿童难治性癫痫的患儿家长闵文在病友群里提议，需要氯巴占的家长单独建一个群来想办法。
3天过去，群里一下汇聚了1500多名家长，在无助与绝望中，他们联名写了一封公开信：“为了孩子们，在3天内汇集了1490名家长，15小时内获得了1042人的实名签字，跪求大家帮帮我们！”
急的不止是当下就需要氯巴占的病友。
Dravet综合征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）患儿家长卢娜也加入了转发和呼吁。虽然德巴金还能暂时控制住女儿的癫痫发作，但未来两三年甚至更短的时间，女儿也许就需要用到氯巴占，氯巴占被公检法定义为“毒品”，无异于在她们头上悬了一颗定时炸弹。
而且，孩子不定时发作时，还需要另一种叫“安定栓”的止惊药物，也属于精麻类管制药品。卢娜开始担心，其他被医生推荐用于中止癫痫持续状态的精麻类管制药，如咪哒唑仑鼻喷剂、地西泮灌肠剂、鼻喷剂，都可能走上“贩毒”边缘。
实际上，需要使用精麻类药品来治疗疾病，或多或少面临着类似困境的患者，并不在少数。无数个小众疾病患者的救命药，不仅是未在国内未上市的问题，还可能有药却未批适应症，同时又被列为精麻类药品管制，一个个小概率事件，交错在一起，便演化成一场小部分人群的悲剧。
海外购药：难以顾及的风险
需要精麻类药品救命的人群，被困在无解的僵局里，在困境中一圈圈打转：
药品出现在医生开具的处方单里，无法在国内任何渠道买到，通过海外渠道购买，却又要遭遇法律的制裁；即便国内已经上市，精麻类管制药品又很难在医疗机构内寻到，还是有患者为了方便或是低价选择代购。
尽管得到了国内医院的医生处方，也在看似“正规”的医药网站填写了个人信息，但当于磊拿到药的一刻，依然没有逃过被起诉的命运。
于磊患有发作性睡病，这种疾病发病率约为万分之一，走在马路上，坐在电脑前，患者经常突然睡着，需要使用中枢神经兴奋药品才能保持正常状态。与氯巴占不同的是，莫达非尼在国内已经上市，但由于是一类精神药品，很难在医院内买到，于是他选择从印度买药。
第一次顺利代购后，于磊“终于体会到了正常人的精神状态”，以为“十几年无法正常生活又难以被他人理解的痛苦终于要结束了”。意外发生在第二次代购，警方的一通电话，不仅断了药，也给他扣上了“贩毒”的罪名。根据一审量刑建议，于磊被判有期徒刑 4 个月，缓刑 6 个月，罚金 2000元。
面对此情形，大部分患者首先感到冤枉，“我只是想买点药治我的病而已，怎么就成了走私贩卖毒品了？”
并非每个普通患者都如医药法律专业人士那样熟悉法律和相关风险，也许有人隐约察觉到海外购药的风险性，但仍然心怀希望，出具诊断证明和医生处方，给予情况说明后，总是能被人理解的，从海关的缝隙里“漏”过来一些药。
事实也如此。多位患者组织负责人和患儿家长介绍，大部分患者，最多是被海关扣压药品，然后被处罚，判刑的情况很少听说。
是患者还是犯罪者？河南妈妈李静姝的事件为人知晓后，买药的合法性成为辩论的焦点，但从医学角度讲，是药是毒的界限并不模糊。
按照功能，精麻类药品可以分为镇定或兴奋，病人服用后缓解症状，没病的人用了会产生严重的副作用、甚至上瘾。北京高新医院戒毒科主任徐杰曾解释，疾病是药品最好的拮抗剂，会互相抵消副作用。同样的化学成分，用在有需要的患者身上，就是安全有效的好药，而一旦流入非法渠道，很可能被当做“迷奸药”或者毒品。
而对许多难治性癫痫儿童来说，国内没有上市的氯巴占是他们早晚都会用到的抗癫痫药物，是注定要踏上的涉险之路。
上海明伦律师事务所汪令剑律师代理过多起贩卖精神类药品的案件。他告诉八点健闻，出于迫切的医疗需求，患者和患者家属很难考虑药品的获取方式是否正规，往往是什么药效果好、价格可以承受，就用什么。而只要患者群体的用药需求存在，即使是法律制约也很难完全抑制患者寻求买药的行为。
个案背后，是很多个小众群体面临的真实困境，喧嚣过后，精麻类药品受到了关注、也仍然受严格管制，但难题依然一个接一个地摆在面前。对于确实需要氯巴占、莫达非尼等受严格管制药品来维持正常生活的患者来说，什么时候才能“光明正大地吃上药”呢？
“药”难求
一个首先要回答的问题是，为什么患者在国内无法合法用上药？有些是国内没有药企生产，有些是有药却在医院内开不出来。有药，是最根本性的问题。
氯巴占是一款已过专利期的老药。据多位业内人士分析，患者群体小、仿制药利润低、列管药品生产资质难取得等因素，导致制药企业缺乏研发生产、申报上市的动力，是氯巴占未能及时进入国内市场的原因。
国内仅有的一家氯巴占仿制药企宜昌人福药业，目前正在进行生物等效性试验，距离最终上市还需时日。在氯巴占正式上市之前，如何买到药、不断药，仍将是上千名患儿家庭的燃眉之急。
发作性睡病患者“没有药”的困境，则更直接源于精麻类药品本身的监管制度。莫达非尼和“专注达”均属于第一类精神药品。尽管这两种药在国内均已上市，但它们并非医院普遍常备的药品，往往在北上广的顶级医院才可能寻到药。
临床治疗中的必要性和精麻类药品必须受到严格管制的属性，造成了医生所说“尴尬”的局面——作为掌握着开具处方权利的医生，明知道有药，要不要开给患者？是防范更大面积的药物滥用风险，还是满足小群体病人的个体化需求？
这样的担忧并不是空穴来风。医生和医院，既要保证临床合理需求，又要严防精麻类药品流入非法渠道。多位医务工作者对八点健闻提及，他们都曾遇到试图用假身份证等手段从医院开出精神类药品的不法分子。
更何况，罕见病本身就面临临床诊断难的问题，因为缺少对疾病的认知了解，许多医生很难注意到这一小部分患者能否用上某种强效而唯一的精麻类管制药物。像是系统预先设置好的选项，药物滥用是涉及面广、更值得警惕的问题，而具体到小群体的诊疗需求，还没有成为选项之一。这些制约因素，共同造成了莫达非尼这种第一类精神药品在大多数医院有处方也买不到的现实。
事实上，即使氯巴占不是精麻类列管药品，医生将其写入处方也负有被追究责任的风险。北京大医学人文学院副院长王岳对八点健闻解释，按照我国《处方管理办法》规定，如果一个药品没有被批准在中国上市，严格地讲，医生的医嘱中不应该出现这个药品。
拒绝开不符合规定的处方，还是冒险让患者多试一种治疗方案？前述儿童神经内科医生颇为无奈，儿童难治性癫痫治疗方案中，超说明书用药广泛存在，存在较大的风险和隐患。很多说明书会规定药品使用的最低年龄，这是根据某个年龄段的儿童进行过临床试验的结果后才能写进说明书里的。但，“新生儿也会得癫痫，我就看着他不给用药吗？”这种情况下，医生通常会跟家长签署超说明书用药的知情同意书。
卢娜表示，医生给出氯巴占这种未上市药品的用药指导，是基于对国际现有医学进展的了解。他们感激医生为改善患者状况不惜冒险，但也担心，当代购精麻类药品被定性为毒品犯罪，会给医生造成更大的负担。
尽管新《药品管理法》第65条为这种情形开了一道口子：如果确实临床急需境外上市但未在国内注册的药品，医疗机构可以向国家药监部门或国务院授权的省级人民政府申请，获得批准后使用。按照规定，这些药品只可以在这一家医疗机构内去使用。
但囿于真正有能力诊断和开具处方的医院毕竟是少数，且医疗机构内行政审批繁琐，实际上小众群体的特殊用药处于真空地带。重重限制之下，海外购药成为那些将精麻类药品当做日常用药的患者无奈之下的选择。
无解的困局
这个冬天，需要代购精麻类药品的小众群体，粮草彻底断了。
即便被媒体报道和广泛传播，儿童癫痫家长们的担忧并没有解决，如今面临即将断药的孩子，一个月也等不起了，突然停药可能造成癫痫复发、甚至出现更为严重的症状。
他们再次寄希望于“从合法渠道在海外代购药品”这条最快捷的老路。或许，一手拿着政策和法律依据，一手拿着医生的诊断书和处方单，在其中斡旋，能撬开一条缝隙？
有的患者找出了国家的相关条例。根据《麻醉药品和精神药品管理条例（2016 修改）》 第44条：因治疗疾病需要，个人凭医疗机构出具的医疗诊断书、本人身份证明，可以携带 单张处方最大用量以内的麻醉药品和第一类精神药品；携带麻醉药品和第一类精神药品出入境的，由海关根据自用、合理的原则放行。
行走在时晦时明的政策边界上，没有人知道，管控的松紧线到底在哪里。
有患儿家长表示，各地海关的态度不同，有的比较严格，即使提供了诊断证明、处方或病历等用药证明，也不会放行，会面临退运或没收；有的稍微好一点，可能会放行。“但总体上，代购药比较麻烦，风险很大，家长们怕被查扣，钱药两空。”
要平衡精麻药品的临床供应和安全流通，需要建立一套长效机制。有患者查阅法条，寄希望于医疗机构、或药品管理机构向海外团购，这样安全性也更有保障。
王岳教授提出一种具体的可能：“由国家药监局授权各省药监部门，建立各省的区域性罕见病诊疗中心，再由这些医疗主体去境外采购病人所需的药品，分配给病人。如此，监管部门管理好这些指定的医疗机构，就可以提高药品可及性，同时防止药品流入非法渠道。”
就在一周前（11月30日），国家药监局出台了《麻醉药品和精神药品进出口准许证申报资料要求》，进一步规范麻醉药品和精神药品进出口准许证核发的申报行为。这意味着，如果有医疗机构、药品管理机构愿意进口这类精麻类药品，患者可以凭借医生诊断单等相关证明，直接向有药的机构购买。
这是极大的好消息。但即将断药的患儿家长们也发现，具体如何实施还要时间，以及是否有机构愿意采购管理上有重重风险的精麻类药品。“毕竟属于一个没有上市的药物，要确保不给公安和海关添麻烦，以免变成毒品再流入到坏人手中，医院需要考虑周到。”卢娜说。
从患者、病友、医生、药师的描述中，我们隐约看到一条朦胧的理论路径，能在政策毛细血管的衔接处，把药品合法安全地送到患者手中。
但当理论和程序照进现实后，巨大的法律风险、不划算的经济利益、各部委条例的勉强牵手、各地从严治理，都容易把一切再次拖入死胡同。没有人愿意承担风险开道口子，更不愿卷入其中。
政策的管控、法律的底线、救命的药品——本该严丝合缝对齐的需求，却在真正有需要的病人面前遗憾错位。
无论精麻类药品风险管控与政策制定难度有多大，面对患者，往往需要回归常识：成熟社会中的小众群体需求，应如何满足？如果这些患者数量是千万级别，如今还会陷入同样的处境吗？
而今，“被漏掉”的小众患者，像身处在历史的隧道中，困在无解的僵局里，一边等待，一边求生，没人敢松掉绷紧的弦。
闵文至今辗转于接受各家媒体的采访，一遍遍讲述药物难治性癫痫的孩子，正在遭遇的折磨和死亡。卢娜在随时关注药企、药监部门、医疗机构的新动向，希望能找到一些新办法。于磊整理好自己的材料，静候司法的公正判决洗刷“走私贩卖运输毒品”的罪名。李静姝把剩下的药片磨成粉末，喂给孩子，希望在买到药之前还能坚持更长的时间。
李静姝、卢娜、于磊为化名
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳、张宇琦