本文来自微信公众号：北大国发院（ID：nsd-pku），经作者刘国恩（北大全球健康发展研究院院长）授权发布，整理：何又夕，编辑：王贤青、白尧，头图：刘国恩教授
作为国家医改的核心内容，全民医保是促进健康中国与共同富裕的重要制度安排。近年来，国家医保目录进行年度的动态调整，涉及到千千万万家庭和企业的切身利益，社会影响巨大。毕井泉主任在前面的讲座中提到两个问题：一是药品和医疗服务的定价问题；二是报销方式与比例问题。这两个问题都是国家医保改革中最硬的两块骨头。
国家医保目录的动态调整主要包括四个环节，分别由四个专家组共同完成。
第一，主要由临床医师和药师组成的专家团队首先对药品的综合临床价值进行第一轮评估，并给出参加下一论评估的产品推荐意见；
第二，主要由各大高校、科研、医疗等机构从事药物经济学研究的人员组成专家组，在临床专家推荐的基础上，基于经济学的成本效果分析和预算影响分析等科学证据，测算遴选药品的经济价值和医保支付标准；
第三，抽调各地医保部门的经办负责人组成预算测定小组，主要负责测算遴选药品进入医保后可能对医保支付费用产生的变化影响；
第四，最后是国家医保局综合上述专家组评审与测算的结果，形成医保目录调整的支付意见，并组成谈判小组与药企进行谈判，确定药品纳入国家医保调整目录的最终支付价格和相关条件。
由此可见，整个医保目录调整工作需要临床、药学、医保、药物经济学等几类专家组的紧密配合，缺一不可。各专家组由于专业特点不同，发挥作用的重点也有差别。正如国家医保局胡静林局长所说，“在四个环节里，药物经济学组的工作主要是基于数据实证，因此是对科学证据要求最高的一组”。换句话说，医学、药学、医保等一线工作的专家评审可以参考丰富的实践经验进行判断，药物经济学组的专家成员并无实践经验优势，因此科学证据就成为其评审工作的重中之重。
药品和医疗服务如何形成合理的价格？这是个极其复杂的世界性难题。我个人反复思考的一点体会是，要回答这个问题，恐怕还得回到政府和市场的关系及其各自作用的比较优势上来。
近年来，国内外医疗服务领域提倡的一个流行理念是“价值医疗”（Value-based Medicine）。基于医保的视角，价值医疗必需回答药品和服务的合理价格问题，从而实现医保支付是“物有所值”。如果以价值医疗为基础来确定药品和医疗服务的价格，首先得思考服务价值如何测定？人为的政策定价还是市场决定呢？
2021年8月31日，国家医保局正式出台《深化医疗服务价格改革试点方案》（简称《试点方案》），这是关于制定药品和医疗服务价格的一个重要文件，其中涉及到有关价值医疗和市场作用的几个关键词。《试点方案》的第一部分是“总体要求”，该部分明确了总体思路和改革目标。
总体思路：规范管理医疗服务价格项目，建立符合价格规律的计价单元体系。
改革目标：到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。
《试点方案》的第二部分是“建立目标导向的价格项目管理机制”，这又细分为三方面的内容。
制定价格项目编制规范：按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。
完善全国价格项目规范：分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异。医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、“零差率”销售。
优化新增价格项目管理：简化新增价格项目申报流程，促进医疗技术创新发展和临床应用。对资源消耗大、价格预期高的新增价格项目，开展创新性、经济性评价。
透过《试点方案》，我们可以感受到价值医疗的重要性及其要点。让我们从政策文件回到学术研究，看看从经济学的角度该如何理解价值。
价值医疗：是什么？为什么？怎么办？
“价值”是一个经济学概念，与微观经济学中的“效用”一致。对消费者而言，任何消费品的价值必然包能满足人们需要的效用，这是价值的本质。如何度量价值？迄今为止，人们衡量物品价值的最普遍方式仍然是意愿支付的价格。尽管价格和价值之间永远存在差异，但是人们目前还没有找到能够比价格更好的方式。
在竞争市场上，物品的交易价格取决于两个方面：一是物品的使用价值（内在价值），比如水的使用价值是解渴和维持生命系统；二是物品的交换价值（外部价值），比如同样的水，可买的水越多，水就越便宜，反之就越贵。因此，当我们用价格来度量价值时，需要考虑产品的使用价值（内在价值）和交换价值（外部价值）两个方面。
在自愿交换的条件下，只有当消费者认为物品的价值大于或等于其价格，即所谓的“物有所值”，买卖才可能发生。因此，在自愿交换的市场上，物品的价值不能低于价格，其差值就是经济学中讲的“消费者剩余”。
目前，无论在发达国家还是在发展中国家，价值医疗都已成为各国改善医药服务体系的焦点之一。理论上讲，如果医疗服务都属于个人“自掏腰包”的事情，因为每个人对相同的医疗服务可以有不同的价值判断，因此通过自由的市场交换机制，可能是实现“物有所值”和最大化消费者福利的最佳方式，无需人们绞尽脑汁的讨论价值医疗的定价问题。然而，如果医疗服务由第三方的医保买单，问题就不会如基于个体效用偏好进行自由交换那么简单了。
进入21世纪以来，包括中国在内的许多国家都通过公共财政为主建立了全民医疗保险，为公众支付全部或主要医保服务。一旦使用公共财政，就意味着是用大家的钱为个体医疗服务买单。在公共预算的资源约束下，这显著增加了个体差异与群体公平之间的矛盾。因此，第三方对医疗服务的价值评价和定价就成为了重要的政策选项。
同时，由于持续提高的医学技术、高龄化、收入增长等因素，各国医疗“通胀”不断超越同期GDP增长，“控费”客观上越来越成为各国医保政策的共同取向，当然也招致了不少社会争议和批评质疑。
价值医疗与市场价格机制
如何理性看待各国政府推出的管理医保“通胀”的控费措施，哈佛大学经济学家大卫·卡特勒(David Cutler)认为，人们应该将话题从节省开支和削减成本转向提高医疗服务的价值上来。只要每花一块钱，会带来更大的价值增量，即使医疗开支比现在的占比更高，那也物有所值，无可非议。
基于价值医疗的价格机制，从概念上并不费解，但要落实到具体政策中却并非易事。尽管如此，我们仍然可以尝试理论探讨，为后续的应用实践提供思路。为了便于讨论，我们不妨先考虑竞争充分市场。在此市场上，当我们说市场竞争有助于供需双方揭示交易物品的价值，并最终达成反映物品价值的成交价格时，通常是指交易物品具有很多替代产品，能够形成充分竞争的市场条件，这是市场价格机制能够确定合理价格的经济学基础。
以医用心脏支架为例，市场存在不少同质性的竞争产品。假定市场出清的供需均衡价格为2000元。如果由于市场短期竞争不畅因素，支架单价为4000元，尽管卖方供应充足，但很多患者用不起，就会出现供大于求。只要市场竞争发挥作用，卖方竞争就会迫使降价，直到供需均衡的价格水平。反过来，如果人为干预心脏支架的价格过低到700元，导致部分供给因无法盈利而退出市场，造成供不应求。同理，只要存在市场竞争，供不应求的需方力量就会助推市场价格不断上升，直到供需均衡水平。
有人可能会说，有了大数据和云计算，行政干预的定价也可以通过精准测算，一步到位定价在市场均衡水平岂不更好？问题是，由于市场供需的动态变化，所谓“均衡价格”本身就是动态变量，除非市场机制的“无形之手”对供需关系作出动态调整，无论多厉害的测算专家，也很难精准定价刚刚好在均衡价格。
即使偶然碰对某个均衡水平，又如何根据供需变化进行动态调整呢？就真实世界的管理而言，无论政府医保还是商业医保，价格调整至少也是年度时长，频繁调整的管理成本太高。当然，理论上也可以假定不计管理成本，把行政定价的调整周期缩短到月甚至更小单位。果真如此，行政定价也就无异于市场机制，那又何必行政干预呢？
如何兼顾“特殊性”与市场竞争
当然，不是所有产品都能满足竞争市场的要求，比如暂无同质竞争品的专利创新产品。事实上，很多临床一线的诊疗服务也有不少特殊性，难以通过市场竞争实现社会福利最大化的供需均衡和服务交换。根据健康经济学原理，医疗服务市场有两大特征需要认真对待。
第一，信息不对称性。尽管任何物品都存在买卖双方的信息不对称，但医疗服务的需方患者与供方医生可能存在更大的信息差距，并且难以通过供方竞争在短期消除。第二，诊疗效果的不确定性。同样的诊疗技术用于相同疾病的不同患者，产生的治疗效果可能不尽相同，诊疗结果因人而异。
对此，为了更好倡导价值医疗的支付理念，应该如何兼顾医疗服务的“特殊性”与市场竞争的优势呢？我的初步思考是对市场进行分类管理。医疗服务市场的供应链很长，包括研发、生产、流通、采购、临床和医保等多个部分。从市场竞争度考察，医疗服务市场可以分为上下游的“二元”结构：上游部分是医疗的药品要素市场；下游部分是医疗的临床服务市场。
在医疗服务的上游端，供方主体是提供药品、器械的生产和流通企业，需方主体是医院、诊所机构。在上游要素市场，国家药监部门准许上市的药品、器械或耗材具有统一的适应症和规格要求，标准化程度很高。对于同类适应症，只要有可供选择的相关产品，市场竞争就有了基础。更为重要的是，由于患者群体在上端的要素市场并未“入场”，不存在上述医疗服务的不确定性特征。
因此，作为需方的医疗机构与作为供方的药品企业有条件通过市场机制进行药品采购，市场竞争的力量会助力实现双方的共赢。对于独家专利新品，情况相对复杂，但仍然可以采用诸如第三方的药物经济学评价等手段，呈现新老药品的价值和成本增量，从而通过市场供需的对等谈判来确定双方达成的合理价格。
在医疗服务的下游端，医疗机构的角色转换为了供方主体，需方主体是前来看病就医的患者，供需的物品不再是简单的药品，而是包括诊断、治疗在内的一整套临床“服务包”。因为患者是中心角色，患者异质性所致的临床不确定性成为了“主旋律”，相同适应症的药品可能面临不同的临床结局。
20世纪初的美国医生特鲁多关于医学的格言说，医疗“有时是治愈，常常是帮助，永远是安慰”。此言的精髓在于，医疗服务的价值不仅仅是医生有时可能手到病除，经常则是帮助患者处理、缓解症状，防患未然；更普遍的是与医患沟通、专业辅导和心灵安慰。
价值医疗定价：以患者为中心的竞争机制
由于临床服务的个体差异和不确定性，基于服务项目的市场竞争缺乏可比的价值基础，由此形成的市场价格难以反映服务价值。对此，是否就一定意味着市场竞争的“失灵”，取而代之以行政定价的市场干预就更好呢？
关于这个问题，哈佛大学商学院的Michael Porter教授认为，问题的根源不该在于竞争本身，而在决定竞争导向的服务单元是否选择得当。最高单元是患者健康，其次是病种或DRG，最低单元是药品等诊疗项目。就两端单元的情况而言，如果竞争单元以患者健康为中心，那么竞争的目标导向就可能促进健康；如果竞争单元为处方药物，竞争结局就可能导致过度用药。
如何才能选择合理适当的竞争单元呢？我们不妨再把临床服务市场进一步划分为全科医疗服务和专科医疗服务。根据现代医学体系和主流医学模式，前者的服务平台主要以方便可及的社区诊所为主，后者主要通过医院体系提供更为专业、精准的诊疗服务。
关于全科服务和健康管理。全科服务主要为社区居民提供普通门诊服务，以及开展居民的日常健康管理。健康管理与医疗服务紧密相关，健康的膳食文化、行为方式、生态环境都高度影响健康水平，并且可以通过健康管理得以改善，从而影响后续医疗服务需求的变化。因为面向一般社区居民，全科服务和健康管理的最大特征是几乎人人所需，所以具有大样本、随机分布、选择性低（selection bias）等特点，为根据人群健康水平作为绩效单元的管理竞争提供了条件。
事实上，不少发达国家的实际做法也是如此，医保与服务机构的契约合同不再面向选择性强的差异个体，而是转向服务社区的全体居民。因为面向大样本人群，人均健康水平可以成为绩效评估的主线，不同服务主体就可能开展以人群健康为中心的良性竞争，从而导向居民、医保、服务主体都可能多赢的结局。
关于专科住院服务。专科服务针对非普通的疑难杂症，并非基层全科医生的主要处理范畴，大多需要上大医院进行精准诊疗和住院服务。相对于社区普通门诊和健康管理，住院服务的人群规模更小，疾病诊断更为系统，疾病风险和费用成本都更大。鉴于专科住院服务的上述特点，根据疾病种类进行服务界定和绩效管理更有基础。
在国际医疗实践中，大多基于患者出院时确认的“疾病诊断相关组”（DRG）进行服务管理，也是医保与医院之间进行服务购买和支付的主要基础。DRG系统源发于美国，之后被全球各国的住院服务管理广为采纳，中国近年也在各地快速推广。因为DRG对住院疾病的系统界定和标化程度高，为医院根据DRG单元进行服务竞争建立了市场条件。
关于公共监督与用脚投票。任何服务合同都不可能完美无缺，基于DRG的服务合同与支付方式同样存在不少问题。其中，典型问题之一是把轻症DRG上调，即所谓的“代码上调”（Up coding）；其二是在同一DRG单元层面服务打折，致使住院个案或短期结局看不出问题，但人群层面的长期健康水平也许有影响，包括再住院率、死亡率、次均费用等绩效指标。
有鉴于此，医保机构可以借助医疗大数据分析，对住院人群的健康产出指标进行大样本统计和绩效追踪，并定期向社会公布医疗机构的服务绩效指标排序，从而发挥公共力量“用脚投票”的促进作用。
上个世纪末，美国纽约州的个别医院死亡率持续高于其他医院，应用传统的医院管理方法进行改善，但收效甚微，直到州政府开始向社会公布所属医院健康产出的绩效指标，之前表现差的医院很快得以显著提升。总之，发挥公共监督的“用脚投票”功能，是现代医院管理和支付手段改革的重要补充，其作用不可低估。
本文来自微信公众号：北大国发院（ID：nsd-pku），作者：刘国恩（北大国发院博雅特聘教授、学术委员会主任，北大全球健康发展研究院院长），整理：何又夕，编辑：王贤青、白尧