本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：陈广晶，头图来自：视觉中国
做麻醉药的龙头也被麻翻了。
前不久，国家医保局公布医保“黑名单”制度执行以来的首批严重失信名单。人福医药集团子公司宜昌人福药业榜上有名，也是首批“黑名单”上两家因回扣问题而被列为失信的药品生产企业中的一个。
导致麻醉药龙头翻车的案件，正是中国检察网今年5月曾经披露的郑州市骨科医院麻醉科主任李学婷受贿一案。根据院方官网刊出的通报，李学婷2011年1月至2020年3月期间，利用职务之便非法收受的药品回扣总额达到2200.555万元在科室内部分配，涉嫌“单位受贿罪”。这也是近年来查处麻醉医生受贿金额之最。
在这场围猎中，宜昌人福药业内部人员扶某某给出了其中的57.1万元，并以此获得了枸橼酸芬太尼注射液、盐酸纳布啡注射液、盐酸氢吗啡酮注射液、咪达唑仑注射液等4个药品在李学婷所在医院的竞争优势和销售数量。
长期以来，麻醉药领域因为有较高的政策、技术壁垒，市场格局趋于稳定，高端市场寡头垄断。
人福医药的子公司宜昌人福药业作为麻醉药领域常年雄踞前三的企业，拥有中国最全的芬太尼类药物产品线。芬太尼是受到严格管控的药品，不参与集中招标采购，仍在按照计划生产，这也意味着，产品壁垒更高，新入局的产品很难在短期内改变既有格局。
在过去的近20年，中国麻醉产业伴随麻醉学科的壮大，规模已从20亿元扩大到了230亿元以上。随着手术量的增加、无痛操作范围的扩大，头豹数据预计，以目前8%左右的复合增长率计算，到2023年，中国麻醉行业市场总规模将达到342.1亿元。
市场信心下，人福医药集团在2020年市值一度冲到了600亿元以上。甚至有分析人士认为，人福医药到2021年总市值有望达到1500亿元。而2020年年报显示，宜昌人福药业年收入超过了48亿元，超过集团收入的1/4，是重要的收入来源。
相比之下，竞争对手恒瑞医药的麻醉产品，更加广阔包括全身麻醉、麻醉镇静镇痛、肌松药等领域，2020年该公司麻醉领域营业额45.91亿元，占到总营收的20%左右，毛利率超过90%。
然而，在今天行贿、受贿一起查的政策下，随着麻醉药巨头们接二连三卷入案件，200亿大市场里的隐秘江湖再也捂不住了。
200亿市场里的大围猎
2013年至2019年间，在每平米价格接近10万元的杭州市拱墅区九龙仓碧玺小区附近，浙江人民医院麻醉科主任胡双飞曾多次与钱伟文见面。
这个北京费森尤斯卡比的原浙江大区经理，在2013年至2019年4月间，先后给这位麻醉专家送上了123.7840万元。
跟中国检察网起诉书、健康时报报道，仅凭钱伟文一己之力，就麻翻了浙江医疗圈三个大佬，除了胡双飞，还有温医一院的原院长周蒙滔和温医二院原院长连庆泉。除了百万现金还有欧米茄手表。
而类似的围猎不止一家企业。
另据中纪委官方网站，针对地佐辛注射剂，胡双飞还收了扬子江药业业务员叶某的125万余元。作为业内知名的大品种，扬子江的地佐辛年销68亿元，在公立医院止疼药市场上，遥遥领先于对手，占据了三成以上市场。
此外，涉案产品还有“凯特力”（吸入用七氟烷）、“诺扬”（酒石酸布托啡诺注射液）、“得普利麻”（丙泊酚注射液）、“耐乐品”（盐酸罗哌卡因注射液）、“库泰”（注射用苯磺顺阿曲库铵）、“迪施乐”（丙泊酚中/长链脂肪乳注射液）等。
直指恒瑞医药子公司新晨医药公司、阿斯利康、广东嘉博制药、扬子江药业等知名药企。
这场起始于2011年，历时8年的围猎落幕：胡双飞一审被判处有期徒刑5年零9个月，并处罚金50万元；原北京费森尤斯卡比的浙江大区经理钱伟文被起诉。
中纪委官网披露，胡双飞被带上警车的时候还在问：“我都已经如实交代了，你们为什么还要把我带走？事情真的有这么严重吗？”
也难怪胡双飞会不解。直到2019年11月22日被滞留，胡双飞受贿总金额345万元，在类似的案例中，确实并不算多。
且不说李学婷涉嫌受贿金额超过2000万元，就在胡双飞之前，同在浙江的丽水市，胡双飞的同行——丽水市中心医院原麻醉科主任雷李培也拿得更多。
2020年4月10日公示，后来又被删除的一审刑事判决书显示，2014年至被留置前一个月，雷李培共收受回扣771.17万元，其中439.6872万元，以单位名义收受并已经上交丽水市中心医院麻醉科。
涉案企业包括扬子江药业、西安力邦制药、恒瑞医药子公司江苏新晨医药，以及杭州果果医疗器械、杭州淮星贸易等耗材代理商。
在整个围猎中，金钱只是一部分。围猎者急医生之所急，想医生之所想。从生日宴会、庆祝活动，到手表饰品、车接车送，打感情牌，以“办事妥当、待人接物靠谱”博取信任。强大攻势下，类似胡双飞、雷李培的医生落入落入圈套者大有人在。
营销为王的时代
从今天视角来看，在人福早期押宝在麻醉产品的时代，本土企业研发能力薄弱、低水平重复建设严重的情况下，销售成了企业竞争的主战场，而人福几乎是从红利期入场，是最早吃到了那个医药行业营销为王时代甜头的那批药企之中的一员。
90年代末，宜昌人福药业的前身宜昌制药厂原本主营的维生素C原料药市场滑坡时，刚刚让三峡制药厂扭转颓势的李杰被派来“救火”，淹没在200多个批文中的一种麻醉药芬太尼才被翻了出来。
作为一种特批药品，没有市场竞争，麻醉药是一门不错的生意。李杰几乎是把药厂起死回生的宝都押在了这个产品上。
进入麻醉药领域之初，这家企业就以重视营销见长。
根据宜昌作家胡世全撰写的《药道——一个药业集团半个世纪的变迁史》一书，为了推广麻醉药，李杰专门组建了一支“麻药推广小组”（简称麻推小组），一共4个人，在资金困难的情况下，李杰下令压缩有所的非生产性开支，但是对麻推小组需要的费用要全力保证。
大量投入之下，“推麻小组”成果斐然，1999年麻醉药上马当年，就卖出了576万支，超额完成了任务，使亏损上千万的宜昌制药厂实现了收支平衡。
据《新财富》报道，到2000世纪初，中国药品销售总额已经突破千亿元，是1984年改革开放之初的10倍甚至更高，该杂志评出的2003年最优成长性100家上市公司中，部分医药公司的成长很大程度上与营销有关。
麻醉药市场也开始快速发展。兴业证券研报显示，2005年至2011年，全身麻醉药的主流产品，静脉麻醉药丙泊酚在样本医院复合增长速度超过了20%。
后来者与原有垄断者的暗中较量也悄然展开。
上述所说麻醉药，包括了主要用在手术中的全身麻醉药、局部麻醉药，也包括了具有辅助性质的催眠镇静药、镇痛药和肌松药等。
麻醉过程有诱导、维持、恢复三个阶段，药品的使用、组合有多种模式，高度依赖麻醉医生的判断。因此这些产品的作用在临床上既有竞争又有合作。比如：诱导可以用静脉输注也可以有吸入式，还可以用麻醉镇痛的芬太尼、地佐辛等来诱导。
这就导致很多产品看似独家其实也有很多竞争者。为了让产品进院、争取更多市场份额，客情维护就成了必不可少的戏码。打温情牌、赠送礼物，帮助医生发论文，赞助学术会议，甚至直接给钱、给回扣也就在这个过程中发生。
一个曾短暂在某麻醉药龙头企业担任销售代表的受访者告诉八点健闻，他所在企业里，负责麻醉药领域的药代都相对清闲，“只要客情维护好，就是躺着挣钱，一年什么都不用干，就等着拿提成就行了。”
胡双飞和雷李培的案例中，也都有这种客情维护的影子。
而在这个历史时期，由于大多数企业起点较低，低水平重复严重等问题，整个医药产业都深陷带金销售的旋涡。特别是2010年代，中国成为全球第二大医药市场之后。中纪委统计数据显示，仅2013年到2019年的7年间，医药领域贿赂案件就在3000起以上。
前不久被知名药师指责有滥用嫌疑的地佐辛，有临床麻醉医生告诉八点健闻，滥用主要存在病房医生中间，“非甾体类镇痛药很多，纯属商业推广问题”。
这种现象体现在上市公司财报上，就是销售费用的水涨船高。
据投中健康统计，巅峰的2019年，A股324家药企销售费用总和达到了2876.75亿元，销售支出最多的10家企业，总花费在700亿元以上。
到2020年，人福医药有销售人员5588人，销售费用36.69亿元，平均每天销售支出都要1000多万元。
药企的每一笔投入都需要按照一定的比例转化成销售额。
根据米内网数据，麻醉领域行贿受贿案中常见的丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、舒芬太尼，丙泊酚中长链脂肪乳、复方利多卡因等也恰是公立医院麻醉药销售额排行榜排在TOP10之列的品种。即便在所有产品的TOP20榜单上，很多产品也名列其中。
套用一句名言：医药代表、代理商馈赠的每一份礼物，都暗中标好了价格。
而这个代价对于整个行业发展来说，很可能是难以承受的打击。
过劳猝死和金钱诱惑中淬炼的麻醉医生
与麻醉药产业同时陷入困局的还有中国的麻醉学科。
据八点健闻查询中国检察网发现，2019年以来，被调查起诉的医疗受贿案件中，涉及麻醉领域的，就有28起，几乎是2014年~2018年案件的总和。
除了前述提到的三名原麻醉科主任，还有温州医科大学附属第一医院麻醉科原主任徐旭仲、浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科主任周海燕、昔日“麻醉大师”温州医科大学附属第二医院院长连庆泉等一批知名专家因受贿落马。
然而，这些主任、院长落马的背后，是起步较晚、医生缺口问题严重的中国麻醉学科的现实。
根据《2019年中国健康卫生统计年鉴》，2018年，中国麻醉医生人数超过了9万人，每万人数量也只有0.64人左右。按照国家卫健委的计划，到2030年麻醉医师总数量提高到16万人，每万人口麻醉医师数能达到1人。这仍然远远低于美国的2.5人和英国的2.8人。
如此巨大缺口也衍生出了很多问题，比如：一个麻醉医生至少要当两个来用。每天工作十几个小时，加夜班也是常态化。
新青年麻醉论坛2014年对来自全国的12788名麻醉科医生的调查显示，约48%的受访医生每天工作时间在10小时以上；接近50%的麻醉医生每天手术量在3到4台，26.25%的医生为5~6台，还有1.19%的医生平均每天的手术量超过10台。
在手术过程中，也并不是把手术台上的病人“麻倒”就结束了，外科医生专注手术的同时，麻醉医生要负责各项体征的维护，麻醉医生就相当于手术室里的内科医生，整台手术的领导者。他们在这个过程中也承担着巨大的风险。手术出现意外，麻醉医生被起诉的案例也有很多。
一台手术麻醉医生的定价是800元，一个夜班只有20块钱。在此前的医疗服务定价体系下，麻醉医生承担的医疗风险和专业价值都没有体现，“中国的麻醉医生，工作其实完全成了劳动密集型”。
劳动强度大、劳动价值得不到体现，麻醉医生还常被误解为在手术室“悠闲玩手机”的一群人，职业成就感也很弱。有离开公立医院的麻醉专家向八点健闻证实，麻醉科医生是各学科中最想跳槽的医生群体之一，仅次于儿科医生。
更糟糕的是，很难吸引新生力量加入。在手术量倍速增长下，麻醉医生增速远远落后。
中国的麻醉科起步晚，发展缓慢，一直处于人才缺乏的状态。为了加快人才培养，1987年，麻醉泰斗曾因明在徐州医学院（现在的徐州医科大学）建立了麻醉系，这也中国麻醉学本科的开端。
尽管麻醉学是否有必要专门设立专业仍然有争议，但是在解决麻醉科“新鲜血液”来源上，确实大有裨益。一位麻醉医生告诉八点健闻，麻醉科基本没法从普通医学生中招到人。
特别是，很多本科的麻醉医学生在大医院规培三年后，就陷入了尴尬境地：想留在大医院，大医院要求研究生学历；基层需要他们，他们却并不想去。就这样很多本科麻醉医学生流失了。
“还没有读完三年规培期期间就辞职了，据我了解做微商、转行做生意、打工的，都非常多。”上述医生向八点健闻透露。
在带金销售盛行的大环境下，很多经过多年努力终于有所建树的专家又成了被围猎的对象。
比如：胡双飞，当年她也曾经为了为完成手术坚持工作23个小时，大年三十也没法跟家人吃年夜饭，接到一个电话，就“又奔向了手术台”……
而且在科室内部也是科主任拿大头。到基层医生，就只能按照一定比例拿钱了。
在胡双飞和雷李培的案件中，都有半数以上贿赂上交科室用于科室分配的情况。在中纪委公布的雷李培案件资料中，有办案人员透露，这些钱由科室集中管理，会按照医生开药情况分配，而且还要留一部分用于科室公共活动。
遗憾的是，这种不平等的合谋极不稳定。麻醉科主任时刻像坐在炸药桶上，一不小心就会被炸上天。
为了隐蔽，胡双飞要求，与其对接这些“手续”的，只能是经理一级的销售代表，以为是坚固的盟友，没想到却出卖了她。
有行业人士感叹，麻醉医生的成长就是一场在过劳猝死和金钱诱惑中的淬炼。
反腐就能救中国的麻醉吗？
人福医药的“严重失信”评级从2021年6月11日起生效。根据国家医保局10月21日的答记者问，因“回扣”金额高或失信影响大被相关省份定为“严重”失信，相关医药产品也会被当地中止挂网采购。
在受贿行贿一起查的新趋势下，国家医保局的“黑名单”制度已经成了行贿企业头上的“达摩克里斯”之剑。
然而，当整个社会在医疗腐败案件中频频提到“围猎”一词时，焦点却不该仅仅集中在行贿者身上。
中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉八点健闻：“其实所有的贿赂本质上都一样，全是利用缺乏约束的权力去寻租，市场主体出于自利的动机，不得不出资租用这些权力，所以真正的罪犯是寻租者，即受贿者，他们以权谋私，失去了应该有的公正，侵犯了授予他们权力的公众的权利，以及其他市场主体的权利，而行贿者几乎都是被逼无奈，这绝非所谓‘行贿者拉拢腐蚀了好干部’，而是‘拥有不受约束的权力者通过寻租腐蚀了本来不必行贿的商家’。”
而真正对这个畸形的权力格局开刀的，便是国家带量采购的利刃。国采早就将触手伸到麻醉药领域。第一批的盐酸右美托咪定注射液、第五批的丙泊酚中/长链脂肪乳注射液，都是麻醉药大品种。
就在前不久，国家医保局公布了十四五医保工作计划，明确十四五期间，国家带量采购品种将达到500个，也就是说，刨除已经集采的218个药品，接下来的几年内将有至少282个药品将进入集采。那些销售额持续走高的麻醉药入选的概率很高。
对麻醉产业而言，更致命的打击或将来自国家重点监控目录。这一目录主要是将容易滥用的品种纳入，临床监控其使用情况。今年7月份，四川省药监局已经发出文件，将全麻药列为重点管理对象，率先通过全信息化建立追溯制度，这既能最大限度控制产品流向，也有利于监测临床使用情况。
对于管控药品，2019年以来，国家卫健委在合理用药等方面多次提到要规范使用。到2020年9月份，更是直接发布了通知，要求医疗机构加强对麻醉药品和第一类精神药品的全麻药管理，其中多次重申合理用药要求。
在规范滥用行为的另一面，中国的很多麻醉药，如芬太尼、咪达唑仑、氯胺酮等的医疗消耗量却远低于其他国家。
与其他药品领域不同，尽管也有部分麻醉产品也可以由其他医生开出，但是主战场还是在医疗机构，高度依赖有资质的麻醉医生。这也意味着，如果没有足够的医生来操刀，恐怕市场发展也会滞后。
实际上，临床麻醉医生人力不足等原因，导致临床很多麻醉需求未能得到满足。据麻醉医生向八点健闻介绍所说，这些需求包括：内科病人的无痛诊疗，比如无痛的胃镜、肠镜，还有晚期癌症的癌痛，超声刀治疗中的无痛操作等等。
而要想让麻醉医生队伍真正壮大，却不是单凭消除腐败就能够实现的。
可以说，围猎行为，导致临床陷入不必要的滥用和真正需求无法得到满足的怪圈，最终反噬行业。从这个角度讲，产业界与临床的相爱相杀，也变相阻碍着中国在麻醉领域的发展。
前述麻醉医生告诉八点健闻：“国家层面、政策层面，乃至医院层面还没有真正认识到麻醉医生的重要性，这势必导致在医院的配置、各方面的待遇设置上，麻醉学科都处于边缘状态。”
因此，解决问题的关键还是要真正重视麻醉学科，建立科学合理的补偿机制，充分体现麻醉医生的劳动价值。
事实上，麻醉医生作为医疗体系中相对边缘的群体，他们的困境也是整个医疗系统困境的极端体现。
这也就是指向了医改的新难题——不能以药补医之后，到底拿什么来补医？
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：陈广晶，责编：李珊珊、徐卓君