本文来自微信公众号：北境刀客（ID：beijingdaoke2020），作者：北境刀客（阜外医院心脏外科医生），头图来自：视觉中国
3年前，我们曾收治一位家族企业家的独子，晚期心力衰竭。他只有26岁，来的时候，已经是ECMO辅助状态。我们之前讲过ECMO，体外膜肺氧合，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。家族动员，一整个心外科团队护送，500公里，星夜兼程。
救治这样一个患者，焦虑值近乎拉满。救护车发动机余温未却，先做一次简要的沟通。
我们说，接下来治疗花费可能很大，希望你们有所准备。
他们问，一千万够吗？
我们：……
他们会错了意，赶紧补充道：两千万也可以。
那，已经不是钱的事了，那就是命的事。
医生可能真的没有超能力，但患者的家庭可以有钞能力。大洋对岸的美利坚医院，就是因为钞能力的加持，金灿灿的耗材可着劲造，不像我们，就像买菜，一想到贵，心想算了。当然，那边的医疗花费之巨，也是真的巨。
外科医生，能动手就别叨叨了。白衣战士们，放开手脚干吧！
落幕时，人间喜剧。这位独子后来安好，苏醒，拔管，撤机，康复，为人彬彬有礼，处事波澜不惊。家风教养极佳，都超喜欢。而那次的花费，最终结账于七位数。
在那次治疗中，我只是一个可有可无的助手，观察，学习，洞悉，回味。很不争气的是，每次回味起来，却始终忘不掉那句：一千万够吗？
因为，如果，没有那一千万呢？
尊敬的读者朋友们，久等了，时至秋日，北境刀客归来。
但我想讲的其实是另外一个故事。三个月前，我受命飞往距离京城一千八百公里的地方工作一段时间。那里是我们的云南分院，坐北朝南，两面环山，毗邻康庄大道，吐纳彩云之南。是真的美。
这是初到时的第一感触。云南分院的楼宇布局，果然在一众设计中独揽风骚。不只是我，还有不同医疗部门的专家、同事，短则一周，长则数年。昆明欢迎了我们。
这里的土豆叫洋芋，西葫芦叫小瓜。这里的沸点只有95度，我的氧饱和度也只有95。这里的雨水和四季一样迷茫，这里的天空和滇池一样湛蓝。树木，和腰身一样曼妙；人心，与山莽一样幽藏。大理的海，丽江的歌，云南，阜外，值得。
在这边，要担负更重一层责任。其中一份责任，是挑选适合手术的患者。
心脏病怕拖，冠心病拖着就成了缺血性左心衰，先心病拖着就成了阻力型右心衰，瓣膜病拖着就成了充血性全心衰，然后，大家可以把上面几种随意组合。
为什么拖着呢？早治它不香吗？答案在云南地图上，墨绿色里的山路十八弯，十八弯可以摇摇晃晃开车绕，十八弯后还有要用脚丈量的最后几公里。
因为他们看病不易。所以建院于此，也图他个国计和民生。
担责会让人兴奋，也会让人恐惧。患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？这个问题，我在那期间四处求教，问专家，问同事。但什么也代替不了，你亲自站在患者的身旁，听着他的心跳心律，观察着他的脸色气色，触摸着他的温度和湿度。
决断在试探的边缘，往后一步，保守点，不做就不惹事，病已至此，与我无关；往前一步，就是一只脚迈入了深渊，深渊是死亡，也是耗尽家资的术后过程，占用大量的医护资源，甚至瘫痪掉一个手术团队。
上级有时会说，有指证，如果你觉得可以，就做吧。我觉得可以是怎么可以？我只能拿自己不深不浅的经验来匹配。总之都是细节。
故事正式开始，患者小明，22岁，感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物。通俗地说，就是某种细菌，长在了他的主动脉瓣上，然后烂掉了。
一年前就是主动脉瓣重度关闭不全，一年前就是心衰，一年前就该做手术。可他退缩回家了，扛着心衰，继续胡吃海喝了一年。正常人左心室上限55毫米，他的左心室将近80。感染的细菌赘生物已经把主动脉瓣几乎啃光了，就剩个空管子。
这小哥，在技校学的是计算机，在网吧干过，然后又去驾校当教练，纹身抽烟喝酒广交豪杰，自己挣的那点钱没剩下多少，这次住院时，豪杰朋友们也消失了。只剩下他的父亲，眉头锁簇，双唇紧闭，穿着一个单薄的夹克，每天往返于医院，伫立，守望。
左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全，从技术上讲也只是个二级手术，但是左室太大，人未必能挺过来。大左室的主动脉瓣置换，焦虑值++。
还有更坏的消息。超声细看，赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下，也就是连这根管子也从根上坏了。如果是真的，那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉，手术再次升级，主动脉根部置换术——Bentall手术。Bentall手术，焦虑值+++。
而且是个很难做的Bentall，烂掉的部分会很不结实，线缝不住，血止不住。一个很难做的Bentall手术，焦虑值++++。
这要在平时，先把心衰的状况用药物最大限度减缓，指标看得过去，然后和家属把风险讲明，如果拼死也要一搏，签字为证，然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上，行也是他，不行也是他。
但是小明的病情偏偏不给我们这个机会，大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场，心衰状况完全不缓解。据我自己在京城大本营的经历，此类手术前最高的指标数也就是大几K的样子。小明的已经到了2万。这种情况下做手术，十室九空。
他烦躁地看着我：就不能救救我吗？我沉默地看着他：哪有你说的那么容易？心衰持续不缓解，焦虑值+++++。
有些话是绝对不能和患者直接说的，但是和他父亲要彻底摊牌。
感染性心内膜炎，主动脉瓣几乎零剩余，巨大左室，可能要做Bentall，而且是很难的Bentall，体外循环无法停机，然后装ECMO，最终还是可能死亡……就这样。而且，老话题，花费巨大。
说到钱，大家都能听懂了，这个中年男人终于问我，如果需要装ECMO，那总共要花多少钱？
那我大概给你算算啊。我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血，然后加上ECMO一次性开机的花费、后面每天的消耗……这样说吧，如果需要装ECMO，从手术开始，到最终章，肯定会是六位数甚至七位数。
让我回去想想吧。这个中年男人，患者的父亲，终究还是犹豫了。
细作打听，他家里本来很不宽裕，而他也不甚进取，游荡江湖，和家里沟通寥寥，连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。时间久了，父子产生了隔阂，加上母亲早年就离家出走，这个家庭已然支离破碎。
当然，我们只是医生，这些都不重要。重要的是，小明的心衰指标已经超过了3万，肝肾功能都开始出现恶化迹象。显然，有种力量，想让他死。小明茫然地求助：救救我。
我们真的没有时间了，手术要尽快。也就一天时间，他父亲说能交齐20万，凑不到更多了。手术算是够了，如果要装ECMO呢？这个父亲终于下了他的决心，如果要装ECMO，那就放弃。
你说什么？是的，如果要装ECMO，我实在没有钱了，我们选择放弃。
我告诉他即使欠费，治疗也可以继续的，实在不行的时候，ECMO可能会捡回来一条命。他想得很清楚，如果要装ECMO，那就放弃。而且，白纸黑字，写的清清楚楚。
我从来没有想到，小明的父亲能把治疗的决心切割地这样精准。生死之交，生死一线，无非是个钱字。是天使，也是魔鬼。往前一步，就是深渊。
心衰进一步加重，而ECMO也被排除了，焦虑值直接拉满。
手术在那天傍晚开始。为什么？因为要等所有常规手术都完成，从而集结最强的团队，不会有人中途离开。
年轻的血，在电刀的热量下，带着甜腥的气味，萦绕在身旁。切开主动脉，细看，大家长吁一口气，赘生物没有波及主动脉根部！那就不用做Bentall了。单纯换瓣对这个团队来说很容易，清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环，常规得不能再常规。
但是小明的心脏完全没有搏动。没关系，见的多了，再等等。这个时候体外循环还在全流量运转，心脏几乎没有任何负担。
对一般人来说，在这个时候的心脏上轻敲一下，立即就会触发起搏，心脏懒洋洋地来那么一下，然后再次睡去；再敲，跳一下，再次睡去；然后，你来我往这么几次，随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌，某时某刻，自动节律完全恢复，修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。
但是小明的心脏越来越不乐观。冠脉血流早就已经恢复了，心脏却仅有蠕动，是一种极其微小的颤动波，比一般的室颤还要细碎，可以说完全没有收缩。这就导致，但凡有一点血流填满左心室，都会让它像个球一样胀起来。
手术室气氛极其凝重。左室过大，严重心衰，我们选择了手术，这就是下场。不过这我们也预料到了，体外循环持续全流量，继续让心脏完全休息，等他醒来。
这个过程，我们叫停机前辅助。什么样的心脏必须要停机前辅助？是心脏移植。为了让这颗全新的心脏适应他的新主人，体外循环全流量辅助一小时，是常规流程。
心脏跳得很欢，体外循环转得也欢，等待胜利的会师中，手术室唱起在希望的田野上。
我们这边，手术台上除了紧盯着心脏的迹象，偶尔调整一下供左心室减压的管路，已经束手无策。而且，体外循环的辅助时间已经逼近了1小时，没有任何好转的迹象。
体外循环运转时间越长，小明血液成分破坏会越来越多，尿液，早已变成玫红色；全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡，引发全身炎症反应。此时，浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛，血压下降。
麻醉医生的身旁，四种维持循环的药物早已开始。
一种是多巴胺，它会使人快乐，也能在多个靶点上激发心脏潜能；多巴胺用量已经加至最大。
第二种是去甲肾上腺素，负责让扩张的外周血管回缩，被动升高血压，几乎在所有的术中低血压发生时，都是第一时间到场；去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。
第三种是肾上腺素，当多巴胺明显不起作用时，欢迎二线药物肾上腺素上场，抢救时它是强心针，在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能；肾上腺素用量已经加至最大。
最后一种是垂体后叶素，在上述三种药物都已无力的情况下，垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能，不至于循环崩溃；而垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。
收缩压升到90，之后又逐渐回落，麻醉医生继续加药、推药，之后是短暂的沉默。辅助时间已经超过1小时，心脏依旧仅是蠕动。
在平时，这种情况下我们首选ECMO。因为在这样下去就将无路可走，眼睁睁看着循环衰竭，台上台下，一切归零。
这时，已经是凌晨1点，团队的精力和信心几乎耗尽。必须要和小明的父亲再谈谈了。我没有给他带来好消息，只是明确告诉他，现在的情况，如果你选择装ECMO，我们完全可以把当初的约定作废，马上就可以装。
他再次犹豫了，想再考虑考虑。求死易，求生难。好，那你考虑吧，我回到了手术室。死亡的气息弥漫。
体外循环辅助时间已经一个半小时，毫无好转迹象。除了ECMO，能尝试的都已经尝试了，但一个没有任何收缩的心脏，任何刺激和激发都是徒劳的。
再次得到小明的父亲答复，依旧选择不装ECMO。在他心里，儿子其实已经走了。
人心就是深渊。
手术室，所有人的心里都回响着一个声音：要不就这样了，尽力了，让他去吧。是啊，小明或许已经去了，我们只不过在用外部的力量表演给自己看。就此放手，所有的焦虑和疲劳就此结束，于情于理大家都尽力了。
但没有一个人把这句话说出来。我们选择继续。继续辅助，再给他10分钟时间。再给我们10分钟的时间，10分钟，是死是活我们接受。然后，10分钟到了。我们近乎祈求地看着团队其他人：咱们再辅助10分钟吧。没有人拒绝。那就再辅助10分钟。
那一瞬间，我想起13年前。那天早晨，爷爷的胰腺癌已进展到呼吸衰竭，家里人匆匆忙忙从医院将他抬上救护车，在一路晨光中向老家疾驰。为的是让爷爷能在生命的最后一刻，赶回自己丈量了一生的故土。
车上母亲一遍遍得轻声呼唤着爸爸，姑姑始终紧握的他未凉的手，爸爸颤抖着打电话告知老家亲友们准备丧事。我在车里祈求，再给我们一点时间，等我们到家。破晓时分，车停在了家门口，爷爷的呼吸之声也随之停止。
13年后，我为了一个素不相识的生命，再次祈求给我们一点时间。10分钟不多。虽然疲惫，我们不会因为多10分钟而死去，但省去这10分钟，小明这个人将彻底不存在。
纵然他只是个顽劣的普通人，纵然他久病不治纯属自作，纵然我们于他无任何亏欠，10分钟，每一秒，都落在医学的良心上。
奇迹最终出现了。小明的心脏突然有了收缩，麻醉医生的确在监护仪上看到了，明显的动脉波形。继续观察，收缩幅度越来越显著。凌晨的手术室，仿佛天亮了。
再次确认心脏收缩开始有力，麻醉医生开始将药物下调，灌注师一点一点收紧体外循环的管道，让小明的心脏开始做功。血，终究要回到他自己的身体里。
停机顺利，辅助时间整整两个小时！保险起见，我们请来了术后ICU的团队，为小明植入主动脉球囊反搏，帮助他度过接下来的恢复期。一切顺利，关胸顺利。之后我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。
走出医院，凌晨3点，月朗星稀。这一次，我们跨过了深渊。
小明的后续恢复出奇的顺利，苏醒，拔管，撤机，康复。他变得顺从而沉默，我只是在床旁告诉他，手术很艰难，你的父亲站了一夜，将来要认真工作，回报家庭。没有人再提起那个关于ECMO的约定，这个属于他们家庭的秘密永远深埋。
直到小明从这里出院，最终花费，尚不到20万。喜剧人间。
决断，在试探的边缘；往后一步，一马平川；往前一步，万丈深渊。
患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？这个问题，我在云南期间四处求教，问专家，问同事。每当想起那晚的手术，我都不得不承认，假如同样的手术在另一个人身上，可能结局相反。
重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场，假如有更加充分的准备和布局，人工心脏这类装置或许值得一试。不过彼时彼刻，他的心脏随时面临骤停的风险，哪有第二个选择？
云南，也的确是个神奇的地方。
土豆叫洋芋，西葫芦叫小瓜。沸点只有95度，我的饱和度也只有95。雨水和四季一样迷茫，天空和滇池一样湛蓝。树木和腰身一样曼妙；人心与山莽一样幽藏。大理的海，丽江的歌。风一更，雪一更，星河万里，夜深千帐灯。云南，阜外，值得。
本文来自微信公众号：北境刀客（ID：beijingdaoke2020），作者：北境刀客（阜外医院心脏外科医生，有温度的医学科普写手）