为什么要有一个总会计师？
因为，我们的医院除了是个治病救人的地方，还是一个营收几十亿的独立经济单元。
与体量相当的正常企业相比，公立医院还需要面对另一大难题：医院的公益性与收支平衡的企业属性如何平衡？
体量大，难管理，又面临着盈利还是公益的撕裂，长期以来，公立医院，这种庞大经济体的运营一直是一项难题，也是一个迷局。
作为客户的患者抱怨“看病贵”、“看病难”；作为员工的医生抱怨“收入低”、“工作累”；而医院本身，却还会因经营不善或者负债，甚至面临倒闭。甚至，在一些院长口中，医院的运营情况，也常常一言两语解释不清。错综复杂中，甚至说不清、道不明，医院亏损的根本原因是什么……
长久的顽疾与困境需要一名“破壁人”，这便有了医院总会计师，他们如同现代企业中的CFO，是对医院的规则最为了解的人。
做了近20年的公立医院CFO，见证了中国公立医院高速发展的20年。作为北京朝阳医院前总会计师的张仁华，20年里，走访了一千多家医院，见证了北京朝阳医院的营收从7亿做到近50亿，也看到了这些年医院经营的那些困境和门道。
以下是他的口述。
医院太复杂，亏钱太容易，所以需要总会计师
我在朝阳医院，做了20年的总会计师，见证了朝阳医院的收入从7个亿增长至50亿，变成了一家集医疗、教学、科研、预防为一体的国家级三级甲等医院。
这20年里，全国8800家公立医院（不包括部队和企业医院），我走访调研了上千家，走访调研的过程中，最大的感受是：这两年全国医院的亏损越来越常见，运营也越来越艰难了。
效率上不来，成本控制不住，特别是材料成本，耗材用得很高，这是反映最多的问题。
在医院收入增速趋缓，成本持续刚性增长的情况下，医院管理者需要思考的,是如何建立现代医院运营管理体系，促进医院健康持续发展。
这便对一个专业的“总会计师”角色有了需求，要有一个人“用精确的数据作为证据，去影响决策者做决策”。
90年代末，相关部门要求医院设立总会计师，便是因为当时发现，从计划经济转向市场经济后，医院的发展有很多问题，突出的一点是，公益性越来越弱，经营效益越来越差。
1992年，随着市场化改革的推进，公立医院开始尝试现代企业制度的改革模式，大型公立医院在“以工助医，以副补医”的政策影响下，积极创收，公立医院的发展迎来了黄金十年。
但狂奔向前的公立医院没有意识到，或是，很少考虑运营成本，仅以创收为标准的涸泽而渔式的发展方式，导致医院的收入增加了，利润却没增长多少，反倒是医疗服务的市场满意度、公益性、公平性在暗中有所下降。
相关部门发现后，便开始要求卫生机构加强经济管理，改进核算办法。
1998年，财政部、卫生部出台的《医院财务制度》第一次提出。
1999年，北京朝阳医院决定公开招聘总会计师，希望能通过这个职位的设立，借鉴企业的成本管理方法，提高经营效益。
2000年，我正式到北京朝阳医院报到。这之前，我在北京市建委（北京市住房和城乡建设委员会）下属的一家企业里工作，担任总会计师。
进入朝阳医院后，我成了医院的总会计师，同事一直叫张总，然而，我刚到朝阳医院时，医院里很多人却都还不理解医院总会计师是什么。没有人理解这个职位，下面是财务科长，上面是财务院长，为什么还要一个总会计师？
第一次给医院算总账，4大项全面亏损
我做总会计师后做的第一个对医院工作比较大的推进是医院的成本核算。
那是到了2003年“非典”疫情之后，整个社会认识到了医院的重要性，也了解了医院的财政困境，财政希望来补贴医院，但如何补，就需要知道医院的情况如何，究竟亏了多少？
当时的中国公立医院运营，就像迷局一样，哪里亏本，需要政府补多少钱，很难说清楚。各家医院院长也是雾里看花。然而，账算不清楚，政府不知道补多少或补得过少，医院可能就要通过多开药等行为增加收入。
正是为了破解这一迷局，为财政差额补偿提供依据，2003年，北京市卫生局、财政局开始在市、区两级医疗机构推行成本核算工作。
2004年开始，北京朝阳医院全成本核算项目试点，确定了可列支成本的项目包括直接或间接为医院医疗活动提供的各种劳务报酬的人力成本，以及包括医用设备成本、药品成本、医用器材成本、保障服务成本以及经营费用等其他特殊支出的公用成本。
一核算下来发现亏损的项目很多。2006年，医院共开展医疗服务项目2068项，若分科室统计则为4046项。按核算分析的6大项目类型统计，床位费、护理费、技术劳务费、诊疗费4大项全面亏损。
为了解决这种情况，我们开始以科室核算为突破口对成本和收益进行细化。坚持了66天，把核算单元细化到了286个，分布在99个科室里。
过去，医院各科室往往只注重创收而不关心材料的消耗，此后科室的管理意识发生了转变，开始关注成本。透析室和血液科主动联系厂商了解盐水、透析液、PICC管等物品的价格，把信息反馈给物资科室，由物资科室再择优选择厂家，大幅节约了本科室和医院的运营成本。
随着时间推移，预算管理、成本管理、绩效管理——都成了总会计师的事。当然医疗也不能出问题，所以还涉及到内部控制制度建设，把这几大块内容整合起来，这就是我的活。
总会计师，也是定绩效的那个人
有人说，医院总会计师制，只是在管理医院的成本、预算，在“管钱”。我不认同，公立医院要开源节流，“开源”和“节流”是两手抓，这两个方向需要各自发力。
我刚去时，朝阳医院的收入不多，只有7个亿左右。在有限的成本里，一家大三家医院怎么进行合理的绩效管理？这很重要。
所以，在预算体系做完了以后，靠什么去实现？就是绩效管理。
2007年，原卫生部财务司发文，要求医院成立绩效办公室，切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系……形成一套以岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量等核心指标为准的考评方式。
当时的院长王辰和我这个总会计师牵头带着医院的中层干部，一共15个人，到北京密云的山沟里待了半个月，就研究绩效体系。
当年８月，北京朝阳医院作为第一家吃螃蟹的医院，率先对医院运行的成本和收入进行精细化管理。朝阳医院的绩效方案做得很有特色，也非常成功，对医生的经常加班想办法进行补偿，没有违规，没有跟收入挂钩，而是跟工作量挂钩，效果特别好。
我们以预算为导向，制定一个一定时期内的总目标，将目标层层分解，兼顾科室和个体，各个科室也能够因为绩效成绩的提高，奖金额度得到稳步提升，各个级别的病例和手术能获得多少奖励，在绩效体系里都非常明确。
简单说，总会计师并不提供增加患者的办法，只提供目标方向与相应的奖励办法。
在这个前提下，各个科室的医生就会对照着自己的绩效目标，也基于自己的学科专业和患者需求，充分的发挥主卦能动性去想办法。
所以为什么要搞绩效？就是要“开源”，充分调动医生工作的积极性。但“开源”也得有患者，虽然朝阳医院是全国知名的三甲医院，不愁发展，但也不能坐享其成，原地踏步。坐在医院里哪有病人？要出去义诊、要下乡，更应该走出去，知道哪里的患者有需求和困难。
当年，相比北京其他几所三甲医院，朝阳医院的骨科还有待发展。大家都提的是积水潭的骨科和北医三院的运动医学，他们在全国很有名气。朝阳医院要发展骨科怎么办？我们当时的骨科医生就到青海玉树去做义诊，把患者带回来做手术。
医院的经济效率并不是简单地表现为像企业那样的利润结余，而是和社会效益还有着很大的关系，同时也是医院经济效益的充分体现，可以说，我们的骨科医生去青海玉树做的义诊，既体现出了医院的社会效益，也让经济效益得以实现。
到退休前，医院的收入已经从我入职时的7个亿增长到了近50亿元。预算管理、成本管理、绩效管理——总会计师“开源节流”都做好，医院的运行效率提高，会非常快。
药品零加成，如何做到收入不降反升？
2012年，北京推行医药分开改革，便是以朝阳医院为试点，在北京、乃至全国，率先开始了取消药品加成的改革。
从医院的药品有加成，到医院的药品零差率销售，这意味着，医院不能从卖药再赚一分钱。
一夜之间，药品从“医院的收入”，变成了“医院的成本”。药品零加成在那些年频频被讨论，但改革的第一棒落在朝阳医院身上，毫无参照的经验，全院的员工还是很紧张。
药品成为“成本”后，滥用药物不仅给患者增加负担，而且也给医院的药品存储成本、运输成本、管理成本，带来了极大的负担。对医院的精细化管理提出了更高要求，对我们做的绩效体系是一次特别重要的考验。
医院需减轻患者负担、降低次均药费、控制药占比，实现合理检查和施治。这就需要依靠医院的成本管理系统，开展医疗项目和病种，按照临床路径的要求，制定相应的考核指标体系，这使医院的经营效率明显提升，成本控制取得实效。
总会计师的职责之一，要把国家的许多政策把握好。比如说控费，明确规定医院的药占比不能超过30%，耗材费用不能超过20%，卫生材料支出不能超过20%，次均费用增长10%，这些控费政策要把握好，这是国家规定的。在这些原则问题上，总会计师必须不能含糊。
规范医生的合理用药——成了必须做的一件事。
为了管好合理用药，我做了一个奖励激励办法。其中涉及到门诊药占比的3项指标，住院药占比的3项指标。6项指标都完成，给科室、医生奖励多少奖金；没有完成1项、2项、3项扣多少奖金。同时，还要配合临床药师、总药技师做处方点评，干预前置审核。包括抗生素的管理，都在这一套的办法里。
总之，不需要用的药，坚决不用。
在重奖重罚之下，2012年，北京朝阳医院的药费成本有11.4个亿，不到5年时间，每年下降几千万，到2017年，全院药费下降至8.4个亿。这些用药的管理，在过去都是没有的。药品零差价，才有了一套严格的管理体系和激励办法。
所以，药品零差价之后，朝阳医院的收入并没有减少，反而变多了。药用得少了，医院想办法开展更多的适宜技术，体现医生劳务价值。比如中医科，开展了中医推拿理疗的技术。技术的多做一点，药少了一点，这对医院就是一个结构调整。
药品零加成调结构的过程用了1~2年时间，刚开始医务人员不习惯，慢慢大家就理解了。不考虑财政拨款和绩效奖金的增幅因素，医院的毛利率由2012年的22%，上升至2013年的25.5%。
总会计师，如何破局？
20年的总会计师生涯，我深切地感到，公立医院发展的几个时期，每个时期财务工作都有相应的改变。
随着公⽴医疗机构的不断发展，三级公⽴医院，有的年平均收⼊达到⼏⼗上百亿，经济管理任务也愈加繁重。
与此同时，在医保控费、药品耗材零加成的大政策背景下，公立医院正在调转方向，诸多新政的推⾏也在影响医院的收⼊结构，对医院财务的精细化管理挑战也与⽇俱增。
现在，DRG开始了。医院下一步的工作是，围绕着医保，把DRG、DIP作为工作重点，保证在医保的钱允许情况下，把医院做得更好一些。
现今，医院的临床技术、临床服务水平往往都领先于医院的管理水平。虽然医院的管理者都在为推动医院管理水平而努力，但不得不说，医院、医保以及行业管理的工具手段却是滞后的。
经营需要经营自身的答案，这其中涉及的是千百万个财务数字的反复计算与平衡、一个大目标在几十个科室中的细项分解、对持续变化的国家政策始终不变的贯彻与执行。
总会计师，便是中国公立医院产权进一步明确、监管不断强化的产物，也是现代医院管理体系中那个“把精确的数据作为证据，去影响决策者做决策”的人。
然而，总会计师要真正完成工作，要获得精确的数据，需要同事的支持；提议要能得到决策者的重视，需要决策者对医院经营的理解和智慧。两者缺一不可。
但近几年，在全国公立医院走访中，我发现，很多地方上的总会计师还存在名不正言不顺的问题，主要的问题在于没有总会计师这样一个医院管理层的席位。很多医院的总会计师都是科长，相当于一个助理，基本没有话语权。
直到现在，在卫健委三令五申的要求设置之下，能执行好的、让总会计师真正发挥作用的医院，在全国也不多。总会计师制，还要多久能在医院里推行，让医院有像企业一样、专业的经济管理运营能力，或许还需要一段时间。但这次疫情的冲击，加速了公立医院对精细化经营的重视。
疫情后，我也收到了越来越多的邀请，去不同地方的医院，给他们做培训，第一课便是：医院的成本核算。
李琳、方澍晨丨撰稿