本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：陈鑫、张宇琦，原文标题：《4天55万元的背后， 那些一年花掉一套房子的超高额罕见病药的困局》，题图来自：视觉中国
“震惊！！！1岁娃娃住院4天花费55万元”。近日，一张住院收据的照片被上传社交媒体，并以夺人眼球的配词迅速传播。票据显示了一位患者8月下旬在西安交通大学附属第二医院儿科康复病区产生的各项治疗费用，其中，西药费一栏印着550177.2。
但随着医院和患者家长迅速澄清，事实逐渐清晰，外界最初指向的问题也不再站得住脚。
据西安交大二附院官方公众号9月4日的发布内容，这位不满两岁的患者在两个月前通过基因诊断方法确诊为脊髓性肌萎缩症（简称SMA）。在家长签署知情同意后，患者使用了全球首个精准靶向治疗药诺西那生钠。对于药品收费，医院履行零加成规定。
同日，患儿家长也在接受媒体采访时确认，治疗是在知情同意的情况下展开的，不知道收据的照片是怎样流出的。
然而，这场似是无端而起的舆论风波，却让罕见病药物价格普遍高昂的现实再度被聚焦。
据了解，诺西那生钠目前在中国市场的定价约为55万人民币一剂，而这还是降价之后的价格，去年舆论四起时，诺西那生钠的售价是70万一剂。患者接受注射治疗的第一年需要6~7剂，此后每年3剂。这是大多数患者家庭无法承受大的开销。
但天价对应的，是前所未有的生的希望。
SMA是一种由脊髓运动神经元退行性变导致的遗传性神经肌肉病。罹患这种严重退行性疾病，意味着骨骼肌和全身肌肉随时间推进而不断萎缩。最常见也最严重的I型SMA患者，通常在半岁内发病，如没有及时医学介入，大多在2年内死亡，呼吸衰竭是最常见的死因。
在过去的大部分时间，医生只能采取支持性治疗和辅助通气等方法维系SMA患者的生命。
2016年12月，渤健公司的诺西那生钠通过美国食品药品监管局（FDA）批准上市。这是世界上第一种SMA特效药，这种鞘内注射液直接作用于基因蛋白的合成过程，相当于让SMA患者体内的致命倒计时停了下来。
2019年以后，又有两款技术路线不同的SMA药物问世。其中，诺华公司的静脉输注剂、基因药Zolgensma一次即可完成治疗，市场价定为212.5万美元。这是目前全球单价最贵的药物，尚未在中国上市。
罗氏制药旗下基因泰克研发的SMA口服药利司扑兰（Risdiplam）于2020年8月在美国获批。按照患者年龄和所需剂量不同，每年费用约在10到34万美元。国家药监局2020年4月已受理这款SMA新药的上市申请，并在同期开展了国内临床研究。2021年6月17日，该药物获批在中国上市。
一、天价药，是以患儿的生命对其父母和整个社会进行绑架勒索吗？
罕见病药该不该这样贵，并非只有中国在问这个问题。
2019年5月24日，诺华的那款可令两岁以下SMA患者一针痊愈的基因药Zolgensma（中文为诺健生）获得美国食药监局（FDA）上市批准。而公众更为感兴趣的是这款新药再创新高的定价——210万美元（约1300万人民币）一支，世界上单价最高的药。
天价药引来了大量讨伐，Twitter上有人指出：“这是以患儿的生命对其父母和整个社会进行绑架勒索”。波士顿临床经济审查研究所甚至给出了评估，认为诺健生更合理的定价应在31到90万美元之间。
此前两年，渤健公司将诺西那生钠的北美市场价格定为首年75万美元时，同样曾受到过基于道德的批判和质疑。
SMA药物远非特例，这样的情况在罕见病领域并不罕见，根据不久前的一项统计，全球最贵的5种药物全部是治疗罕见病的孤儿药。
然而，与罕见病药物降价呼声并存的，是另一种巨大的隐忧：不够充分的盈利空间会削弱药企研发罕见病药物的动机和能力。罕见病药物市场的目标人数少，如果上市后没有高回报的保障，药企不投入研发，大多数患者连有药可医的希望都看不到。
首先，要有药可医。
为鼓励制药行业攻克罕见病，美国上世纪80年代出台《孤儿药法案》，制定了一系列针对罕见病药企的优惠政策，其中包括，企业在上市的前7年享有市场独占权。
从这个角度来看，在刚进入市场、同类药稀少的专利周期，希求药企对大幅降低罕见病药物价格，可能性称得上渺茫。
然而，在目前这种虽有药可医，却药价高不可攀的情况下，有多少患者能从药物中获益？
登记在患者组织中的SMA患者有1507人，但据蔻德罕见病中心（CORD）创始人黄如方介绍，“目前，全国已有60多位患者在接受治疗。”
另一项地方调研同样揭开了现实的严峻。上海市卫生和健康发展研究中心2020年底发布的《上海高值药物罕见病患者生存状况调查》中，收入了与25名SMA患者访谈调研。结果显示，其中只有2名正在用特效药，12人仅是对症治疗，11人从未治疗或治疗中断。
即便是在国内经济发展水平最高的城市，通过自付和药企援助赠药用上特效药的，25人中也只有两人。可以想见，大部分国内的SMA患者依然在望药兴叹、艰难维生。
2019年，世界孤儿药大会公布的一项调查显示，在诺西那生钠获批上市的83个国家中，有30个（36.1%）设立了全国性报销方式，8个（9.6%）设有地区性报销或赠药方案，6个（7.2%）设有指定患者用药计划（NPP）。
在今天，如何撬动支付端，提升创新药的可及性无疑是各国都面临的挑战。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对八点健闻指出，药物已经研发出来了，不用就是最大的浪费，应该发挥政府采购的力量，让药价降下来，让患者尽快用起来。
而在中国，医保决定一种药物是否纳入，是一项综合的计算。而在罕见病药物领域，这种考量的复杂性显得尤为突出。一剂超高值罕见病用药的价格高达百万千万，同样的费用，可能用于解决几十名肿瘤患者，几百名慢性病患者的难题。是尊重个体的生命质量，还是考虑医保基金的公平性，一直是横亘在罕见病用药保障难题间的最大争议。
2020年底，国家医保局在答复全国人大代表刘庆峰等人“关于健全常见罕见病SMA患者权益保障体系的建议”中表示，“从基本医保基金承受能力来看，2019年城乡居民医保人均筹资仅800元左右，而SMA等罕见病用药费用达到每人每年数百万，远超基本医保支付能力……”
二、价格，罕见病用药进入医保目录的一道隐形门槛
每年医保谈判，无数双眼睛紧盯着谈判现场，总会传来一些令罕见病患者兴奋的好消息，但也有一些数字提示着现实的残酷。
好消息是，每年都有“救命药”纳入。据病痛挑战基金会统计，2020年国家医保目录，共有针对24个罕见病的55种药品，其中甲类15种，乙类40种。
残酷在于，医保目录内的罕见病药品，年治疗费用几乎全部低于70万元。而在2020年医保谈判中，年治疗费用超过30万元的罕见病药品，最终与入围名单无缘。价格，成为创新药进入医保目录的一道隐形门槛。
纳入基本医保，只是罕见病保障落地的第一步。更大的难题在于，未来，越来越多的孤儿药在中国有望上市，如何对药物遴选，如何评估、支付并管理这些年花费在百万乃至千万的罕见病药物。
“医保目录外，负担重的就是超高值药物，只要不在国家和地方医保目录里的，真正使用的患者人数是很少的。”上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员康琦告诉八点健闻。
金春林同样告诉八点健闻，一般价格的罕见病药物问题已经得到很大程度解决，没有解决的恰恰是高值罕见病用药，罕见病必须用罕见的办法来解决，不能只占用基本医保。
实际上，在国家推进罕见病用药保障新政策之前，各地的探索早已开始，总结起来，可以分为7种模式。其中时间最早、实践最广泛的，是通过地方谈判将罕见病药物纳入省级或市级大病保险用药范围。浙江、陕西、山西、青岛，都是采用了这种方案。
但是，仅仅是大病谈判，或是医疗救助，都存在着局限性——医药咨询公司IQVIA艾昆纬中国曾统计，在地方罕见病保障模式中，大病报销封顶线的中位值是45万元/年，医疗救助最高限额是30万元/年。
而对于年治疗费用百万元以上、且需要终身服药的罕见病患者来说，依旧是杯水车薪，自付部分以每年一套房的速度持续稳定地支出，压的人喘不过气。
青岛，几乎是全国最早探索罕见病的城市，采用的是财政出资模式。青岛从2012年实施大病救助制度至今，每年花在罕见病特效药上的支出已经稳定在千万级别，2017年度的数据为2301万元，占年度医保基金总支出的比例为0.14%，共保障了203名罕见病患者，覆盖了4种罕见病。
与此同时，青岛也是全国对罕见病特效药实际报销比例最高的城市之一，报销比例最高达到约95%。从青岛市8名戈谢病患者的用药数据来看，年平均治疗费用为177.50万元，通过慈善赠药和补充医保报销分别支付59万元和107.22万元，两项合计占到总费用的93.5%。如果再加上医疗救助的部分，个人平均自付金额约8万元。
“不管是哪种模式，只有回答了‘患者掏多少钱’，才能决定一种模式能否运转。”黄如方告诉八点健闻，根据调研情况，合理数额是将罕见病患者治疗花费的年度自付上限控制在8万元以下。
规定患者自付的封顶线，而不是报销部分的封顶线，对于罕见病保障模式来说迈出了一大步。
浙江2019年底出台的罕见病专项基金，资金来源按每年每人2元的标准，从基本医保中扣缴，统一建立罕见病用药保障专项基金。具体而言，0~30万元，报销比例为80%；30~70万元，报销比例为90%；70万元以上费用，全额予以报销。也就是说，每年自费的上限是10万元。
浙江罕见病专享基金模式目前已经覆盖戈谢病、苯丙酮尿症、庞贝病、法布雷病等4个病种，并且药品的准入将会依据规定进行动态调整。加上由大病保险基金支付的6种罕见病药物，共有10种罕见病药物被纳入政府保障范围。
成都2021年3月发布的《罕见病用药保障药品范围及认定标准》中，规定了凡是国家罕见病目录中明确的疾病适应症，在医保支付40万/年以内、个人负担6万/年以内的条件下，患者可获得持续规范用药。
从大病谈判的1.0版本，到罕见病基金的2.0版本，浙江专项基金模式被视为地方探索罕见病保障标杆。对于这类特殊人群，如果不过多占用基本医保资源，另启一个资金池，以专项基金的模式负担，几乎是最受业内认可和推崇的方式。
近年来迅速崛起的政策型商保，也成为构建多层次罕见病保障，提供了一种可能。不过，康琦认为，“无论商保产品如何设计，政府都应该发挥重要的托底作用，可以让商业保险、社会慈善等发挥补充作用。”
三、药价贵，人数多，就注定无法报销吗？
过往的地方经验中，最难之处在于，执政者如何突破对于罕见病的认知——“常见病都应付不过来，怎么顾得上罕见病？”
另一方面，在高值药物罕见病的保障中，与基本医保保障“保基本”和“抓大放小”不同；罕见病，却是越罕见越先保障。
这样做的逻辑非常简单，患病者越少，总花费便越少，即使纳入医保，给医保造成的负担也会小一些。
SMA的尴尬则恰在这里。
如果把罕见病药物按照治疗费用和患病人数进行横纵坐标划分，SMA特效药恰好属于价格高，患者人数又多的尴尬位置。而且，患者在婴儿期发病，需要终身服药。
2017年，相关药物上市之前，北京市美儿SMA关爱中心曾统计过中国SMA家长的价格预期及支付能力，结果显示，如果是长期用药，绝大多数家庭能承受的价格是每年10万人民币以内；如果是一次性治愈，有家长最多愿意支付150万人民币。
今年2月28日第14个罕见病日更新的《中国罕见病高值药物医疗保障研究报告》统计，未被纳入国家医保目录的8种罕见病高值药物中，SMA患者组织登记人数为1507人，年治疗费用55万元（此前为第一年140万，之后每年105万元）。对比之下，戈谢病、法布雷病和三种黏多糖贮积症等其他药物的年治疗费用虽然均在百万元以上，但最多的患者人数也不超过500人。
这也意味着，如果SMA纳入医保，将会是一笔相较于其他罕见病更大的经济支出。
“我们了解到国家医保局、地方医保局都有很大顾虑，就是这个病（患者）人数实在是太多了。”一位患者组织负责人告诉八点健闻，“虽然戈谢病等疾病的药很贵，但是人少，有些省也就十几个人，没多少钱，SMA药物虽然降价之后便宜一点，但是数百上千人，该怎么搞。”
上述患者组织负责人推测，从国家的层面来讲，对于这种年治疗费用百万元及以上的高值药，现在还是非常犹豫的。但落在地方层面，因为医保待遇清单的限制，各地都在试图打造地方特色，希望能够解决一些患者实际用药的问题。
在医保基金吃紧的当下，罕见病推动者们也都知晓，让基本医保来全部买单的愿景十分渺茫，对于高值罕见病病药物的报销决策只会愈发谨慎，因此，业内专家们的共识是“1+N”多方共付模式，“1”是医保，“N”是其他途径，一定是先有“1”，同时“1”也不能只搭台、不出钱。
金春林对八点健闻表示，对基本医保而言，罕见病保障不是简单的保与不保的是非题，不是一上来就说罕见病是无底洞，全盘否定。他认为，在罕见病的保障方面，基本医保必须走在前面，以SMA为例，如果觉得55万元贵了，医保是不是考虑报销三四十万，后面通过大病报销、各种商业保险、医疗救助等形式共同分摊。
在大部分罕见病药物保障较为成熟的地区，罕见病药品支出占整体药品支出的比例通常在2%左右。同样的比例换算到我国基本医保支出，就会有近500亿元用于罕见病保障。
与之相比，中国罕见病支出占总体医保费用的比例较低。据2018年“第七届中国罕见病高峰论坛”大会上公布的数据，2017年北京市7种罕见病医保患者共2124人，发生总费用3923万元，占全市医保费用的0.04%。
利用庞大的人口基数规模分担，也是我国的优势所在。“罕见病有随机性，发生在谁身上都有可能。现在很多病人仅仅是根据症状治疗，产生的医疗费用，可能不比特效药低。我们有14亿人口，具备和药企以量换价的谈判优势。如果药品价格太高，每个人出几块钱，也可以把风险给兜住。”金春林说。
那么，像SMA这样高值中的高值药，就只能等吗？
好消息已经传来，去年诺西那生钠上热搜时，是一针70万元，今年，同样的“天价药”已经降至55万元。
黄如方对此表示乐观：“从渤健公司以及对于价格的降幅，实际上是比较有诚意的，以目前价格跟政府去谈判，还是有谈判的机会和空间的。”
新药研发也不甘落后。今年6月，罗氏治疗SMA口服药在中国获批，潜在竞争对手的出现，蓝海变红海，势必会重塑国内竞争格局。
SMA特效药，以及更多的高值罕见病药物，会逐渐脱离“天价药”的标签吗？
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：陈鑫、张宇琦