本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：张宇琦、陈鑫，头图来自：视觉中国
医药代表，一个并非中国独有的职业。这群人是医药流通领域中最为活跃的因素，能够最敏锐地感知政策的风吹草动，他们被大时代裹挟，在缝隙间寻找自己的生长空间。数百万医药代表的经历也反映了中国医药市场从最初开放到无序竞争再到系统治理的全程。
一、第一批走进医院“卖药”的人
1988年入行的关平回忆自己第一次去拜访医生，“从当地最大的医院开始，进门就问人药剂科的位置——一般都在医院最阴暗的犄角旮旯里头，敲门就能进去。”
即便是当时丹东最大的医院，药剂科鲜少有人登门拜访。见到有穿着工整的中外合资企业白领大老远从西安过来，主任热情地请他坐下，亲自倒了杯水，还主动带他去见消化内科主任。不到2小时，关平拜访了5个科室，拿下当地4家医院的单子。
辞职去西安杨森做医药代表前，关平曾是西安理工大学的辅导员，一个有干部编制、让全家脸上有光的铁饭碗。但在学校720元和药企1万元的年薪面前，这个不甘在改革的浪潮中落后的年轻人毅然扔掉了体制内的铁饭碗，成为西安杨森的第二个销售人员。
在那个缺医少药和信息匮乏的年代，医药代表们带着外国“新药”在中国市场高歌猛进，是医生了解医学前沿的宝贵渠道。从1985年开始，无锡的华瑞、上海的施贵宝、西安杨森和天津的中美史克这些最先成立的合资企业纷纷开始开辟中国市场，他们面临的第一个问题是：没人知道该怎么“卖药”。
当时的中国，拥有高度集中的医药购销渠道，中国的制药企业是按计划完成生产量，再由各地医药公司（俗称商业公司）收购，统一调配至各地医院、卫生院。严密的计划体制下，中国的药企不对终端市场直销，也就不需要销售部门。
但这些合资药企的产品“一生下来就没人收购，必须自己卖。”20世纪90年代，西安杨森制定的营销推广方式有“推”和“拉”两种。“推”是通过当地商业公司介绍，邀请医生参加学术推广会，一场会结束，往往能签下许多订单。而“拉”，则是代表直接去医院拜访介绍，也便是沿用至今的医药代表的主要工作方式：“专家拜访”。
在制药行业，西安杨森一直以完备的内部培训体系和职业成长计划而为人称道，有业内的“黄埔军校”之称。有报道提到，在上世纪80年代的西安杨森，每个人都被要求走上讲台进行3~15分钟不等的主题演讲。
专业性，不仅体现在演讲和沟通中，也体现在穿着和设备上。投影仪和产品资料是关平出差时必带的行李，为此他特意买了一只价格不菲的进口大号拉杆箱，装满了资料，“比塞了金条还沉”。尽管辛苦，但销售开展得非常顺利，“只要去，就没有办不成的事。”不到一年，西安杨森已经开始在各地招兵买马，建立属地化销售团队。
回忆当年，第一代医药代表们最怀念的不仅是开拓市场如何顺利，更有因职业本身受到的尊重。
关平记得，一位主任医师在听完他的介绍后，站起来握住他的手说，“干了这么多年的医生，从来没人跟我说过产品该怎么用，你是第一个。”与关平同时期入职的另一位初代药代则回忆，当时他们西装革履、拎着投影仪，开着桑塔纳轿车来到各个市县，常常是地方卫健局长、医院院长亲自到门口迎接。
如今，医药行业的大小企业不乏有着西安杨森履历背景的高层。他们不时提起奔跑在一线时的光辉岁月，医院门口挂起了 “欢迎某某公司宣讲”的横幅，而不是贴有“严禁医药代表入内”的标语。甚至有科室主任听完课后，给医药代表递上信封，里面塞着讲课费。30年后的今天，供需结构发生扭转，药代与医生的相处模式也随之改变。
这种在当下无法想象的客户关系，是资源和信息双重匮乏年代的特别现象。改革初期，中国医疗体系仍处于百废待兴的阶段，医院日常可使用的药品仅有500余种，治疗手段单一，日常的诊疗工作之外，医生获取国际最新医学进展的渠道十分有限。而受聘于合资企业的医药代表能接触到一手科研资料，几乎是学术前沿的一种化身。
另一方面，合资企业的优渥薪酬，也吸引了大量医药专业毕业生和转行的医生前来从事“医药代表”的工作。80年代末，关平为西安杨森在东北三省招聘本地代表，基本只挑各省最出色的医学院校毕业生。
对“医药代表”而言，那是个不折不扣的精英年代。
二、失序竞争中长出的利益网
以“新药”打入中国市场的第一批外国药企，起初几乎没有竞争对手。但从1993年左右起，已是西安杨森东北大区经理的关平发现药品库存明显下降得慢了，出入在医院时会频繁见到同一张陌生面孔，他们不再是医院里的唯一的一群医药代表。
1992年，南巡讲话和十四大再次明确了市场化改革的大方向，全国各地卷起承包老药厂、开办新药厂的风潮，外资药企同时涌入。前所未有的开放和自由造就了新的医药市场竞争局面。
在药品生产端，本土药厂制造工艺水平有限，更无力研发新药，大都生产加工中药、抗生素或仿制专利到期的外国原研药，产出过剩且高度同质化。而与之匹配的需求端，公立医院采购了市场上 80%以上的药品，是绝对的垄断。
而此时，恰是中国药品监管历史上权力寻租最疯狂的时期，郑筱萸（原国家药监局局长，2007年因腐败被判死刑）1994年出任药品审批与监督管理部门的一把手，期间批了太多同质化的“新药”，使得中国医药市场充斥着“劣币”。
郑筱萸行刑之际，陈晓飞还是一所医科大学的药学本科生。药剂是最吃香的专业，因为申请新药批文特别容易——把片剂换成胶囊，或者简单调整成分配比，就能“创造”一种新药，而谁有本事把这药卖进医院，便能财源广进。毕业后，陈晓飞去了一家当时还算创新的本土药企，这个从北方农村走出的大学生终于感受到钱的分量。
对于这些研究力量薄弱、缺少临床验证的国内药企，靠学术推广竞争具有相当高的门槛。相较之下，“比谁给的钱多”是更直接的打法。
源自发达国家的药代直销模式的诀窍本就在于巧妙借用医生的职业权威，将其处方裁量权与自身盈利进一步捆绑。而在移植到中国市场后，药代模式撕去了“学术推广”的外衣，悄然变成了明码标价的灰色利益交换。
当专业性不再被推崇，“带金销售、客情至上”逐渐成了主流操作，让医药销售行业变得鱼龙混杂。后来成为跨国药企大区经理的陈晓飞说起当年的行业乱象，国内药企中甚至有老板的司机、按摩师做起了销售人员，“没上过大学，不是科班出身，不会讲产品，也不了解学术领域进展，但是关系到位，一样能把工作做得很好”。
医药行业野蛮生长的那些年，确实成就了很多医药代表人生的第一桶金。一位房地产从业者和医药代表朋友开玩笑说，“最近十几年买两套房以上的，一个是医生，一个就是你们医药代表。”
羊毛不可能出在猪身上。医药销售环节的灰色利益链，最终落在患者身上，“看病难、看病贵”问题成为社会焦点。
实际上，药品从生产到处方中间有诸多环节，但药品销售链条上的秘密鲜为行外人所知。行走在医疗终端、最为大众所知的医药代表，是利润最低的一环。
李霄在90年代中期进入一家主营配送的国营医药集团工作，常与代理商和医院药剂科打交道。但直到6年后转行做药品代理，他才第一次搞清，一盒药的零售价里，配送商的利润只占约5%，而代理商和医生一般可以分掉40%～50%。
进入新世纪，实施药品限价已成定局。2001年底，国务院印发《医疗机构药品集中招标采购工作规范》（试行版），通过公开招标提高药品购销的透明度，使医院获得更多议价权。
然而，利益关系一旦形成，各方总能默契地达成对策：提前透露中标价、串标、找其他企业陪标，层层贿赂甚至一定程度上拉近了彼此的“关系”。
李霄最初代理的是一家地级市药厂的阿奇霉素。一场招标后，中标企业往往有十几家，但最终只有两家能进入医院。每当到了这个环节，李霄过去积累的药剂科人脉便派上用场。如此一来，为规范药企准入设下的门槛在实际操作中基本沦为走过场。
2006年，李霄代理了三款大销量药品，一年利润达到500万。一些比他胆子更大的同行已经开始钻营药监局的关系，自己搞定批文，找代工厂生产，购销价格比高达50倍。
这是制药业渠道为王的时期，也是医药代表逐渐开始不受人待见，越来越不好做的阶段。各大医院陆续在诊室门口挂上“医药代表不得入内”的牌子，医药代表常被舆论形容为“吸金又吸血”的药贩子，直接提出回扣太低的医生也大有人在。
即便如此，2009年新医改全面展开之前依旧称得上是医药代表的“掘金年代”。等到陈晓飞毕业之际，相较于质控、检验等工作刚刚过千的收入，药学应届生做医药代表的月薪能达到五六千，对于奋力从农村走出，希望扎根在城市的陈晓飞来说，具有十足的吸引力。
散乱的市场格局、畸形的药审执行、公立医院的运营压力、医生的低薪资……新世纪最初的十年间，中国医疗体系的特性，为医药市场的玩家提供了各显神通的动机，各种利益网络盘根错节，黑洞般的能量则将所有人拖进了一场也许是最后的疯狂，暴风雨就要来了。
三、一夕之间，市场不再
中国医药市场彻底开放的前20年里，药品从出厂到患者手中的中转越来越多。这之间的价格加成空间，诱使越来越多的人滥用职权与社会关系。而国家出手治理虚高药价的第一阶段，却行至尴尬的局面。无论是限定医院的购销价最高加成15%和招标集采流程，还是频繁打击腐败行动，都没能撼动桌下交易的继续流行。
然而，野蛮竞争的灰色市场里，药企和医药代表很难感到踏实，违规操作受处罚的风险越来越大。冲在一线的医药代表大都习惯了要不时避避风头，医院里不定期会出现巡视的人员，有关系好的主任会发短信提醒医药代表，“明天别来了。”
直到2009年新医改启动，在药品零差价、两票制、重点监控目录、带量采购等狠招频出，一点点斩断了药品利润空间，医药代表的日子开始真正变得不好过了。
药品零加成之后，医药费并没有降低，只是将本来公开要给医院的购销差价全部变成了暗箱操作的回扣。旨在 “压缩流通环节”的两票制，也没有真正砍掉药品中间的利润空间，而是让代理商用一种更隐晦的方式把钱“洗”出来，再以回扣的方式返给医生。
另一边，一场医药行业的洗牌大战却正在拉开帷幕。2015年开始担任国家食品药品监督管理总局局长的毕井泉带来了评审加快，更多的创新药进入了市场，曾经以“突破适应症限制”创造过辉煌业绩的辅助用药也到了该退出的时候。
2019年4月，曾就职于国内药企的孙国平刚刚因自己负责的一款辅助用药销量下滑而跳槽到了另一家同样以开发辅助用药起家并以营销著称的企业。7月，国家卫健委发布了第一批重点监控合理用药药品目录，意在清退效果不明确的“万能药”“神药”，为扩大医保药品覆盖面省出费用，孙国平所负责的药物就在目录中，销量很快下降了90%。
孙国平并不孤单，早在1年前，已有很多代表因为带量采购体会过了这种一夜之间的形势突变。
2018年6月，国家医保局开始在全国11个城市试点集采，随后扩围至全国，至今已经上演五场。一款产品一旦被纳入了集采，药企有了可预期的销量，医药代表的客情营销就成了几无产出的投入。一夕之间，市场不再，几乎所有从业者都在迷茫，思索着下一步的方向。有医药代表这样谈到所负责的药品，“不是已经被集采，就是走在被集采的路上。”
陈晓飞做医药代表的起点是一家较早投入原研药和首仿的国内药企。13年来，他先后在本土企业和跨国药企都接触过肿瘤靶向药的销售。从靶向药盲吃的时代，直到结合基因检测结果给药的精准医疗时代，他知道什么是能够引领治疗方式革新的真正的创新药，同样也知道真正的创新药对医药代表的要求和意义。
创新药推广需要具有学术背景的医药代表来共同搭建诊疗体系，这对医药代表的学术能力提出了更高要求，像是回到了30年前的精英时代。
陈晓飞介绍，医药代表换工作基本遵循一条既定的模板：“OTC往临床走，临床普药往特药，特药往肿瘤药，肿瘤药往耗材。”
在以仿制药为主的本土市场上，只会带金销售的大量医药代表会在试图转型时遇到瓶颈。也许，如同他们所销售的品种一般，因为没有技术积累，他们只能等待着被淘汰的命运。
然而，从另一个角度看，随着国家集采的“灵魂砍价”延伸至水分更高的耗材，这条职业发展路径又似乎并不那么安全，没有任何一类医药代表可以躺在过去的营销模式上高枕无忧。
90年代入行的李霄在2012年因为一场经济纠纷告别医药代理行业，转而开了一家新特药药店。后来，不少同行朋友都认为李霄在生意貌似很好的时间点退出是明智的，因为这一行说不准哪天就消失了。2020年，一位医药代表在毕业4年后发现，自己就读的大学里，医药营销专业已经悄然消失了。
四、创新药、县域，医药代表的未来？
层层加价、客情至上的销售模式已经不再适用。如孙国平一样没有机会接触创新药的代表，又失去了“神药”（辅助用药）的“庇佑”，就只能在常规品种未被集采之前抓住最后的空间一搏，但可以预见的空间收紧，他终究在行业里越来越难觅到立足之地。
褪去了光环的外企日子也不好过。慢病的红利时代已经过去，曾经蓝海一片的肿瘤药领域也充斥着竞争对手。药企们一边寻找新的十亿美元分子药物，一边在几近饱和的市场中寻找着夹缝进入。
一位入行近30年的西安杨森初代药代谈到，“医生和医药代表都挣了不该挣的钱，挣的是医保的钱，也是老百姓的钱。”
三十年风起云涌，中国医药市场的画纸不再是一片空白。在省会城市的重点医院，医生们对上市多年的药品耳熟能详，也有机会到大医院和国外进修获取前沿的诊疗知识，早就不像过去那样依赖医药代表。
最好的部位所剩无几，就只有剩下的骨头还能捡起来啃啃。在分级诊疗的大环境下，城市医院渠道占比越来越小，县域医院和社区卫生服务中心占比越来越高，且保持较快增长，使得县域市场成为近年来药企营销策略中的热门词。
外资药企一方面将县级普药团队不断缩减，将特药县级团队扩大，甚至有些（阿斯利康）已经组建了县域肿瘤团队。在医药代表群里，已经有人开始讨论肿瘤药、甚至PD-1在县域好不好卖。用辉瑞县域代表李木的话来说，“当做一个产品赚不到1000块时，就去做10个每个能赚100块的产品。”
医药行业的游戏规则发生了改变。激励机制发生变化后，一切是否又能回到最初的朴素年代？医生愿意用经得起临床考验的品牌药，医药代表回到学术推广的职业初衷。
百济神州、贝达药业这样刚刚崛起的本土创新力量，也正在成为医药代表们去留的考虑方向。李木前不久参加了一场面试，面试方还是跨国药企，只是区域由县域变成了市区，品种由慢性病变成了创新药。他现在只看好两类产品：绝对的首创，以及绝对的首仿。
然而，在同类竞品繁多的市场格局下，一个小分子药物的靶点通路被证实，几个月后，就有企业开始效仿，一年后，同一类型的药物已有数种。大小药企为了降低失败率，纷纷沿着前人铺好的道路前进，资本的逐利特性更是将创新药市场捧得火热，然而，这同样导致了热门赛道的拥挤不堪。
“就算是PD-1，已经有这么多厂家生产，到了终端也没有什么区别，医生还是跟谁关系好就用谁的药。只是说，外企临床数据和疗效相对更有把握。”陈晓飞说。
等到中国真正有自己的创新药问世，医药代表们会成为推动诊疗的关键角色吗？
（除关平外，文中其他受访人均为化名。）本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：张宇琦、陈鑫