本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨，头图来自：视觉中国
近期，北京市卫健委再次发文，对公立医院提供的特需医疗服务又一次作出规范。这一文件乍看似乎与2016年的文件区别不大：强调公立医院必须首先完成基本医疗服务，强调10%红线。
但一位熟悉公立医院特需服务的人士指出，这一文件看似严控，其实更大作用是“价格松绑”。“它让特需服务价格进一步市场化，有更细微的规则可循，让公立医院有意愿和倾向开展更多的特需服务。”
自90年代开始的由高干病房、外宾门诊演化而来的特需医疗，在公立医院公益性和医院作为市场主体盈利和扩张的冲动之间的夹缝中生长。
历经30年，虽然一度被认为是恶化医患关系的推手、面临被取消的危机，但在中国转型时期特殊的医疗服务体系下，自有其顽强的生命力。
这一次，在中国医疗服务价格调整和松绑的大背景下，特需医疗将会成为公立医院的创收利器？还是由私立医院承接相关服务，而成为一个历史名词？
一、巨资买酒店的医院
2003年4月23日，北京。一家酒店的拍卖会，在中国医疗发展史上留下了一笔浓重的记录。被拍卖的是北京亚视金朗大酒店，它有17层，总面积3.6万平方米，是90年代知名的涉外酒店，位于崇文门内大街，北距长安街800米。
经过一分多钟的竞价，一位神秘人物以3.36亿元的巨资拍下。拍卖会结束一个月后，人们才知道，那位神秘人物，代表的是与这家酒店一街之隔的同仁医院。经过改造装修之后，这栋被拍卖的大楼换上了医院的招牌，后来被称为“同仁医院东区”。
“经过有关部门的正式批准，同仁东区的病房都是特需病房。”当时，同仁医院宣传中心公开称。
同仁东区主要科室是近视眼中心、白内障中心、体检中心、美容中心、验光配镜中心等，共同特点是技术新、手术时间短、患者数量多。
所谓特需医疗，多指公立医院为满足患者的特殊医疗需求而开展的医疗服务，包括点名手术、特需病房、特需门诊等形式。
公立医院向公众提供特需服务，出现于80年代中后期。起因是它们开始有了巨大的创收压力。传统体制下，公立医院所有的开支都来自政府预算。
而1980年开始的财政“分灶吃饭”改革对它们实行“预算包干、节余留用”。随着社会经济迅速发展，政府拨付的预算金额占所需支出的比重越来越小，多家医院因此想出“创收”的办法。80年代后期，上海数家医院在全国率先开展了“业余手术”“点名手术”等业务。
1992年，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部据此提出按“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，推进公立医院进一步“以工助医、以副补主”。
《中国医改·问题根源出路》一书提到，90年代，大部分地区政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费，公立医院有着巨大的创收压力。
这个时期，特需医疗逐渐在各地公立医院普及开来。从供给角度，公立医院创收动力十足；从需求角度，中国人的经济水平、对质量更好的医疗的需求也在不断提高。
当年媒体报道称，同仁东区的床位费分为400、800、1200元等几个档次，甚至高于当时北京四星级酒店的平均房价56美元。相对高的价位，并没减弱对患者的吸引力。东区开业之后，长期住院率达100%。
《当代医学》杂志曾在2005年刊文为这起收购算了账，结论是：预计五六年即可望收回成本。2011年的媒体报道证实了这一点。
二、公立医院特需服务怎样刺痛公众？
同仁斥巨资收购酒店的2003年左右，正是全国公立医院大量开设特需的高峰期。全国多家医院都借扩建之机推出了VIP病房。
2008年年初，广西南宁某大型公立医院，特需门诊服务引来了轩然大波。几名患者排了很久的队，终于要轮到自己时，却眼睁睁看着导医带着其他患者走过来，插队先进了诊室。
这名导医公开说，只要挂特需门诊的号，不管前面有多少人排队，都可以享受不需排队、直接进诊室的优待。这在普通号患者长队中激起了愤慨：“要是都碰到有钱人来看病，那我们岂不是越排越后？公立医院向钱看齐，这太不公平了！”
当时，这家医院提供的特需门诊服务如下：如果挂50元的号，可以优先就诊；如果挂150元的号，可由护士全程陪同，优先就诊、优先检查或治疗、护士代交费、取药……除了享有优先权，特需门诊还有普遍较好的医生——由主任级以上的医生负责接诊。
这一现象经媒体报道后，引起了全国关注。不少媒体报道称，多付钱挂特需号就可以优先看病，这在全国各地的公立医院都并不罕见。甚至在部分医院，个别专家只出特需门诊、不出普通门诊。特需医疗被指为“占用基础医疗资源”“背离公立医院公益性”。
特需医疗刺痛了公众。
在全国舆论的抨击下，南宁各大医院迅速取消了特需门诊。而对特需医疗的讨论，并未就此停止。讨论的主题上升到：公立医院是否应该提供特需医疗服务？公立医院的角色应该是什么？
在当年的“两会”上，一位身为三级医院院长的政协委员提议“应允许公立三级医院开展特需服务”，当时的卫生部领导直斥：“在一个病区里面搞VIP病房，说得不好听，就是在恶化医患关系！”
不过陈竺随后又较为缓和地指出：“搞一点(特需)是可以的，但公立的非营利的三级医院不能游离于基本医疗卫生服务之外”。“目前国内各级医院都在借医院扩建之机，推出VIP病房，硬件设施堪比五星级酒店，每天住院价位几百数千不等。”
2009年的“两会”上，辽宁省糖尿病治疗中心院长、中国资深糖尿病专家冯世良公开炮轰特需医疗。
他说：“本来8个人甚至更多病人可住的病房就让一个人住。这实质上是将优质医疗资源出售给了经济条件比较优越的群体。要知道，公立医院的医疗资源是有限的，设置了VIP病房，势必以压缩其他医疗资源为前提。”
冯世良的言论，在医疗界引起了大量争议。他听说，那年在另一个医卫界政协小组会议上，有人说他“唱高调”：“他们医院不也有VIP病房吗？。”
三、多地曾尝试取消，为何“进展缓慢”？
争论的结果，是全国范围多个特需医疗服务项目被叫停，“高端病房”“点名手术”都成了被声讨的对象。而2009年开始的第二轮医改，最终强调了一大原则：让公立医院回归公益性。
“北京公立医院将在3～5年内取消特需医疗服务和国际医疗部。”2013年，从中日友好医院国际部退休、改任北京医师协会副会长兼秘书长的许朔在一次会议上透露。他还提到，友谊医院、朝阳医院等数家医院当时已经取消了特需病房。
2011年的上海新医改方案也做了类似计划。上海还为此规划了两个新园区，用于承接剥离出去的特需和高端医疗市场。
那几年，北京、上海等多个地区，都计划在数年内取消或剥离特需医疗，将这部分供给由社会办医承担，而公立医院的资源更好地用于基本医疗服务。
不过，几年后，各地的取消和剥离“进展缓慢”。
“上海严肃地讨论过这问题（取消特需），但后来没取消。”上海市卫生和健康发展研究中心健康科技创新发展部副主任何达，当时对上海三甲医院特需做过调研。她得出结论：特需“存在有必要性”。
她指出，社会对特需有需求。“上海是国际大都市，还要发展国际医疗旅游，有产业需要”。此外，相对普通号来说，特需可以让患者更多的可能性，更快地接受医疗服务。
在一些国家，支付力较强的人群，往往更多选择去私立医院获得更优质的医疗服务。而在中国，这类人就医的第一选择往往还是公立医院。
“……中国的好医生还是在大医院。孙子最近尽管在私立医院做手术，但主刀医生来自三甲医院。我们去私立医院是因为医生，而不是因为服务。”由胡润百富与招商银行等机构共同编纂的《2020中国高净值人群健康投资白皮书》，调研了800个资产超过1000万人民币的家庭，多位受访者均表示优先选择公立医院就医。
一位私立医疗资深从业者，对八点健闻分析：公立医院特需部是高端私立医疗机构最大的竞争对手。
“第一，我们没有你的品牌强；第二，我们没有你的专家医疗资源强，也没有你的诊断设备强。假如公立医院的特需还存在，要我们私立医疗机构干什么？”她提出。
“住院还有10%的限制，门诊更是100%的竞争。”她分析，“不止竞争现金病人，还竞争商业保险。”
她指出，由于价格限制，公立医院特需部定价通常比私立高端医院的市场价低。“一些保险公司的服务机构排名，就会把它们放在前面，因为价格便宜。”
四、10% 红线：“允许” 与“控制”的撕扯
最近十来年，针对特需医疗，各级、各地区出台了多个政策。除了2009年及之后三四年那轮“新医改”明确提出取消特需，各时期的文件看起来都多少有些含糊不清：是加强管制，还是进一步放开？往往各说纷纭。
“……一方面不能不允许公立医院搞特需医疗，一方面又不能引起太大反响，因此多年来一直处在允许与控制的矛盾之中。”医改研究者徐毓才近期撰文分析，这一矛盾的根源是，“作为政府，一方面要公益性，坚决不能让公立医院挣钱，但自己又不可能对公立医院运营实施足够投入，另一方面要保障公立医院正常运营，使其能够担负起一定的政府责任，也不能不对公立医院运营操心。”
其中，几乎所有文件都提到了“10%”红线。
早在2006年，中国医改刚从市场导向转变为“以政府为主导”。当年的全国卫生工作会议上，时任卫生部部长高强首次提出：“用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%”。
2009年3月，国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》，正式规定“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。
“不超过全部服务的10%，有三种理解。”一位熟悉特需医疗的人士告诉八点健闻，“一是医疗机构总营收的10%，二是总床位数的10% ，三是副高以上出诊总单元的10%。”
“现在10%红线控制还是很严格的，卫健委也会监督检查。”他介绍，“当然，对10%的理解和实际执行，会有不同城市或省份的差异。”
例如，江苏在2010年出台的公立医院改革试点指导意见，就将“10%”解读为占机构收入的比例。这一方案被业内解读为“巧妙地放宽了限制”。
多位业内人士介绍，这些年，各地医院的特需服务通常没有超过10%红线，有些医院是“顶格”设置的，而还有部分地区和医院“10%的限额远远没有用足”。
不过，早在2009年的“两会”上，辽宁省糖尿病治疗中心院长、政协委员冯世良已对这一红线的作用表示担忧：“你只要允许公立医院搞创收，那就意味着它将会是一匹失掉缰绳的马。”
回看十几年来，对特需医疗存废的争论从未停止。而它经历的多年争论、甚至废而不止，也揭示着公立医院地位的尴尬——它们身为非营利的事业单位，无法自行制定收费标准和医生薪酬标准；同时，它们得到的财政拨款有限，需要自付盈亏，而多年来被限制的收费标准又让许多医院往往不足以维持运营，需要寻求其他的收入渠道。
五、公立医院：越限制，越冲动
许朔在展望北京取消特需的次年，曾对媒体反思：“我们以前觉得应该三五年（全部取消），现在看来，随着社会资本进入的政策还不配套，医生这个医改的核心，医生从单位人到社会人的改革推进得太慢了。“
这些改革推进缓慢的背后，是公立医院开设特需的巨大动力。
“作为差额拨款的事业单位,每年财政拨款占医院的运营费用不足10%，这也正是特需医疗服务产生的原因。”何达在几年前发布的一篇论文中提到。
“特需收入占医院营收的比例通常不大。”一位熟悉公立医院特需服务的人士告诉八点健闻，“不过，一些医院会通过合作公司做一些财务处理，将其转化为医院的表外收入。”
“特别是这几年药品零加成、集采等政策影响，医院的收入还是受很大影响的。”他进一步分析。
何达还指出，公立医院医疗服务价格未能充分体现市场变化，长时间滞后于医疗服务的价值。而在部分地区，特需服务中的部分项目可由医院经备案后自行定价，便于医院弥补基本医疗收入的不足。
数位熟悉特需医疗的人士都还提到，在经备案后可对特需中部分服务自行定价的地区，各大医院的特需医疗往往能形成一个比较接近的“市场价”，较好地反映医疗服务的价值。
何达还指出，在院长之外，出于收入考虑，医生也希望保留特需。她举例：“比如一位专家看一个病人，接受排班的话可能收入25元，看专家号收入50元，特需号500元（均为假设数字）。”而在没有特需的时候，专家可能通过“飞刀”、去私立诊所来取得较高收入，藉由另一种方式实现自己的市场价值。
2017年全面执行“药品零加成”，促使部分地区放开特需服务价格，让医院有机会从特需医疗中取得更高的收入。例如，2016、2017年，北京市、陕西省分别宣布公立医院可对特需服务自主定价，或实行市场调节价。
而近几年，不少医院传出亏损的消息。“北京上海几个大医院的一把手院长，我们平时都会聊。他们经常说，今年又亏了上亿。”一位业内人士告诉八点健闻。这多少与2018年以来严格的医保控费有关。
更多地区的公立医院正在摩拳擦掌，希望用开办或扩展特需的方式，增加医院营收。
2018年，全国人大代表、河南省卫计委主任阚全程曾对媒体称，考虑到河南人口多、底子薄、基本医疗必须要做好，暂时还未放开特需医疗，不过放开指日可待。他还透露，郑大一附院、省人民医院当时正在积极申请开展特需服务。
去年，就职于南京医科大学附属南京医院的一位研究者提出，由于当地政策限制定价，南京公立医院的特需医疗收费标准一直偏低，因此缺乏积极性，“无论是服务规模还是服务范围都呈停滞状态”。他希望本地也效仿北上广，放开部分服务的价格。
而在去年年初，黑龙江省政协委员、哈医大肿瘤医院副院长提出，希望“在保障基本医疗服务的前提下，积极支持省内二级以上（含二级）公立医疗机构”开展特需医疗。
“接下来推行DRG、DIP，对公立医院的营收都会带来影响，因此近几年医院会有更大动力发展特需。”一位熟悉公立医院运营的人士对八点健闻分析。
一个月前，北京市卫健委再次发文，宣布对北京公立医疗机构特需医疗服务项目价格“松绑”。而前述熟悉公立医院特需服务的人士认为，北京这次政策，将让公立医院特需服务价格进一步市场化，也有更细微的规则可循，让公立医院“肯定有意愿和倾向想要开展更多的特需服务”。
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨