本文来自微信公众号：棱镜（ID：lengjing_qqfinance），作者：陈方，编辑：杨布丁，头图来自：视觉中国
“牛皮癣特效药都已经进入了医保，但是，葫芦岛任何一家医院都不进药！”3月4日，一位名叫“杜鑫”的患者在葫芦岛市人力资源和社会保障局网站的局长信箱上留言道。
留言的这一天，牛皮癣特效药物“可善挺”已经正式进入医保，而按照“杜鑫”的说法，另一款特效药“修美乐”早在2020年就进入了医保。但这两款药物，他在葫芦岛市所有医院都买不到。
不光在葫芦岛，很多地方的医院都买不到“修美乐”，更别提新进医保的“可善挺”了。在百度贴吧“强直性脊柱炎”患者群里，来自广州、苏州等一二线城市的患者也反映，2020年1月1日进入医保的“修美乐”在大部分医院都买不到，“只能在药店买到”——“修美乐”同样可以治疗强直性脊柱炎。
医院买和药店买，最主要区别是，前者能用医保报销，后者一般需要自费。一些地方的药店只能用医保个人账户，患者基本上就是自己掏腰包买药。而很多卖特效药的药店，就开在医院旁边。
“我们的医院是不是以患者为中心？”中国药物促进会执行会长宋瑞霖在4月9日的一次相关研讨会上如此问道。从今年年初开始，“医院买不到创新药”的呼声就在各地出现，由国家医保局局长胡静林担任会长的中国医疗保险研究会特地召开了一次专门研讨会，当天，包括宋瑞霖在内的专家们将矛头指向了医院。
“2019年通过谈判准入医保的35种创新药，在定点医院发生的药品费用一直在增加，2020年四季度的费用是2020年一季度的近5倍。”会上，首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄抛出这样一组数据。
但是，不少医院里仍买不到创新药，问题究竟出在了哪里？
一、被拦在医院之外的特效药
国家医保局每年11月份的价格谈判，在这两年连续成为舆论热议的话题，不是因为别的，是因为砍价实在太“狠”。
以“可善挺”为例，诺华制药的这款新药2019年3月28日获批在中国上市，用于治疗中重度斑块状银屑病。这款药物是国家第一批《临床急需境外新药名单》里面的品种，从申报到上市一路走了绿色通道。
“可善挺”全自费时，价格在每支3300元左右，治疗银屑病每月需要打两支，患者年负担费用约为86000元。
2020年12月初，“可善挺”参加了医保价格谈判，诺华的谈判代表直接把价格压低到了每支1188元。在美国，该药的价格在每支3000美元左右。而在中国，按照医保乙类的报销标准，患者实际自付的费用可能不到每支800元。
从医保谈判完成到实际进入医保销售，国家医保局留了3个月左右的操作时间。今年3月1日，理论上“可善挺”等医保药品都已经在各地“挂网采购”。在此之前，各省医保部门还专门下达文件，督促做好医保谈判药品落地工作。
一切都水到渠成，创新药仿佛触手可及。
但当“杜鑫”这样的患者在3月初去医院询问时，才发现“可善挺”依然没有进院销售。不仅没有“可善挺”，连去年就已经谈判进了医保的“修美乐”也没得卖。所以，“杜鑫”无奈之下在局长信箱写下了前述留言。
不仅是这类牛皮癣特效药，就连最受关注的广谱抗癌药物PD-1抑制剂，也存在类似问题。2020年8月，有山东济宁网友在人民网“领导留言板”给济宁市委书记林红玉留言，称济宁当地买不到“达伯舒”。
“达伯舒”就是首款通过价格谈判进入医保的PD-1产品，由信达生物生产。2019年底，“达伯舒”通过价格谈判进医保时曾引发行业轰动，认为信达能从此独霸市场。可是，如今依然有地方买不到。
二、被创新药考验的医生群体
问题到底出现在哪里？在4月9号的那次研讨会上，代表医保部门的研究学者们集体把矛头指向了医院。
曹庄就指出，药品在医院“零差率”销售之后，药物的配置、储存、损耗都变成了医院的成本项。很多创新药本身存储要求严格，万一卖不掉还可能造成损耗，因此医院不愿多进药，甚至干脆不进货。
按照原国家卫生部2011年的《三级综合医院评审标准实施细则》，不同级别的医院对药品配备数量是有规范的：500~800个床位的医院，西药品规数≤1000个；800床位以上的医院，西药品规数≤1200个。
创新药想要“入场”，必须替换原有药品，换任何一个，在医院内部都会引发争议。
据作者从多家医院内部获悉，医院选定进什么药品，需要经过医院“药事管理委员会”开会同意。有的医院规定，每季度召开一次药事委员会会议，有的则是半年开一次。
北京大学药事管理与临床药学系主任史录文在4月9日的研讨会上甚至指出：“据我所知，有很多大医院可能半年到一年才会开一次药事委员会，个别医院可能几年才会开一次。”
就算开了会，创新药进了医院，医生也可能不会愿意开。首先，治疗罕见病和肿瘤的创新药，并不是每个医生都能熟练使用的。
2020年9月17日，中国工程院院士王辰在中关村论坛上表示：“至今为止中国职业医生中有40%没有本科学历。”根据《2019中国卫生健康统计年鉴》显示，我国177.6万名执业医师中，本科学历占比47.4%，研究生学历占15.1%。
这也对应了过去“大病上省城、重病上北京”的客观现象——只有大医院、高学历的医生，才有能力诊断、治疗癌症和罕见病。各大药企的重磅品种，也大多与这些医院的医生对接和进行推介。
移动医疗软件开发商珍立拍股份董事长涂宏钢曾撰文指出：“医生选择药品进行处方时，会考虑很多因素，首先是价格、医保及政策等因素；其次是药物是否合适以及是否能够达到有效的治疗效果。这之中包括药品的基本信息、理化特性、不良反应、案例等方面的信息。”
大量创新药物正考验着医生的知识结构和责任心。涂宏钢在文中指出，“不同的医生由于自身的某些素质，会导致他们对信息接收效率不同”。而贸然用药的医疗风险可能会让医生来承担。
“国内上市的新药，基本搜索不到有价值的信息，也缺少多个国家的应用实践数据。让患者用这种药物，对医生来说比较难。”一位医生向作者抱怨道。
另外，卫生部门各种药品使用规范也制约着医生的用药行为。“药占比”就是第一条红线。按照国家卫健委的要求，公立医院药品费用占总费用的比例在2017年就降到了30%以下。
高价的创新药用的多了，药占比肯定要超出。直到2020年12月19日，国家卫健委才以官方文件的形式，在国家层面规定价格谈判“中选药品不受药占比影响”。
在一些地方，药品使用中的“重点监控”“重点关注”品种，也会偶尔管到创新药。例如福建，先后发布过两批重点关注药品，不乏一些创新药物。有业内人士指出，被“关注”后，医生开药也会受到限制。
2020年7月29日，国家卫健委还专门发布了《抗肿瘤药物临床应用管理办法（征求意见稿）》，把上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物纳入到“限制使用级”。
根据中国药学会给出的数据，截至2020年第三季度，2018~2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，在1420家样本医院中，进院比例约为25%。
三、“双渠道”机制尚待推广
虽然研讨会上，大量的声音都在“炮轰”医院，但是医保部门在报销政策制定上，也并非可以独善其身。
北大肿瘤医院医保办主任冷家骅就在4月9日当天的研讨会上指出：“近年来新调入的创新药，大部分都有支付限定，只有符合限定规定的处方，才可以获得医保基金的报销。”
以“抗癌神药”PD-1为例，因为几乎对所有肿瘤都有一定效果，实际上医生在临床上，往往超越其获批的适应症使用。但医保规定，超适应症使用不予报销。
一位肺癌患者家属就告诉作者，其家人患小细胞癌，照理说没有靶向药，只有腺癌才享有靶向药医保待遇。但其实靶向药对其家人的小细胞癌也有效果，医生也开了药。但因为小细胞癌超出了获批的适应症，医保不予报销。
冷家骅表示，还有的药品，是在县级以上医院才予报销；有的是主流一线用药治疗失败后，二线使用才予报销。这些药品明明触手可及，患者却没法享受到医保优惠。
这些进不了医保、甚至进不了医院的创新药，却往往能在医院旁的药店里买到。去年疫情期间，“修美乐”打出的口号是：全国专营药店治疗不中断。
但药店刷医保受限制也很多，很多只能刷个人账户部分，几乎等于自费。
在这样的衔接交错中，药企却意外获得了一些增长空间。在2019年和2020年的医保价格谈判中，默沙东、百时美施贵宝、罗氏、阿斯利康四家的PD-1类药品都没通过谈判。但默沙东和施贵宝的PD-1类药品在过去一年的销售依然强劲，默沙东在中国市场上取得了13%的业绩增幅，主要就依赖该药。
外企不进价格谈判的强硬态度背后，一方面是自身产品的优势明显，另一方面是维护全球价格体系的需要。
2020年，医保谈判失败率是26.54%，“退场”的大多数是外企。然而在2020年进博会上，阿斯利康、葛兰素史克、卫材等企业纷纷和京东健康、阿里健康等签署合作协议，通过药店、电商、互联网医疗等渠道获得销路。
曹庄认为，要让创新药可及性提高，“双渠道”是一个重要保障机制。据不完全统计，已有20多个省级的医保部门出台了“双渠道”政策，实行定点医疗机构定点药店共同保障的办法，这在很大程度上解决了谈判药品医院供应不足的问题。
例如，山东青岛、日照、淄博，广西柳州、贵港等地市从2017年起，就陆续将医保谈判药品转入药店销售，实行“双渠道”供药政策，让老百姓在医院和药店买药时享受到一样的报销待遇。青岛的实施效果十分明显，2019年，44种“特供管理药品”共发生药费约6.47亿元，其中通过药店购药费用约6.1亿元，占比94%。
但这一政策目前尚未在全国全面推开。
“对于通过医院渠道不能完全解决药品保障的地区，我们认为这做法应该可以予以鼓励。”曹庄说。
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