本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：谭卓曌，责编：王晨，原文标题：《孤独的医保经办人，多了“尚方宝剑”后，监管医院变得容易了吗？》，头图来自：视觉中国
2021年2月19日，春节假期结束后的第二天，正是全国各地医保局工作部署最忙碌的时刻。就在这一天，医保领域第一部法律条例——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）正式颁布。
一位南方某地市某医保经办部门负责人，和其他省市的同行一样，正忙于调试新医保管理系统测试上线，从事近二十年医保工作的他还来不及仔细研读《条例》细则，就忍不住表示：“这对我们的工作绝对是好事！”
一位西部某省医保人员的反应更是直接：“改变了医保基金监管无法可依的被动局面。”他补充道：“医保部门多年来监管医院，并没有太多的依据；但如果不管，那就是监管不力，位置一直有些尴尬。”
还有一些老医保人，对于《条例》的出台，有着更深刻、复杂的感受。
南方某省原人社局基金监督科负责人刘荃（化名），在过去十几年内，作为医保基金的主要监管负责人，打交道最多的就是医院。他经历过和医院不同关系的转变，最初，从简单的管理者和被管理者的关系，到成为公立医院改革的观察者，再到对医院开始理解，成为协助医院了解医保基金监管细则、共同商议改变诊疗行为的“同路人”。
对于《条例》的出台，他喜忧参半。
让他感到欣喜的是，医保部门的基金监管终于有法可依；医保部门不再“单打独斗”，和公安等其他部门的联动也将被《条例》推动，以后对“骗保”不必调查清楚所有证据链后，再提交公安部门。
但依旧令他无解的是，近年来，医保部门打击骗保的力度非常之大，但每年依旧有医院不断地违规。他开始思索，医保基金监管是否能解决骗保的深层次问题？
他回忆，多年前，一些基层卫生医疗机构还可以开展“接生”，现在能做的项目少多了。
现在，那些基层医疗机构，患者不断地被大医院虹吸，一年到头没几个病人。“他们降低标准让患者住院，给病人开输液，我们往狠罚，他们很可能因此倒闭。”作为医保人士，他开始思索，要解决医院骗保的深层次问题，“只有医保部门加强监管，是远远不够的。”
“单打独斗”的医保经办机构
2018年国家医保局成立前，刘荃所在的部门被称为“人社局基金监督科”。听上去好像是一个很大的部门，但编制只有几个经办人员。
他们主要负责医保基金的具体管理工作。国家医保局成立后，各地进行机构改革，纷纷成立地方医保局，他们的部分人员，被划分到医保局的经办部门。
医保部门分为行政部门和经办部门两大部分。行政部门，就是通常讲的医保局，负责政策法规制定等；经办机构，一般指医保中心，它是医保局下属的事业单位，也是具体执行医保基金管理的机构。
刘荃所在的省，一个经办人员跟参保人员的比例大概在1:15000左右，即一个经办人员对应的服务人次是1.5万人；此外，医保经办人员还要管理定点医院和定点药店，工作量极大。此前，不少医保经办人员抱怨“人手不够”。
省一级的医保经办部门，基本上就6个人一个小组，最紧张的时候只有三四个人，要管接近20家三级医院、30家二级医疗机构，50万的参保人员的医疗费用。基金管理只是经办人员日常繁琐工作中的一块。
多位地方医保人士表示，医保经办人员需要的是复合型人才，需要懂医务、信息、甚至财务等专业知识。“在2018年各地成立医保局后，一些经验丰富的医保经办人员，并没有继续从事医保经办工作，人才捉襟见肘。”刘荃感到有些遗憾。
“医保经办部门一直在‘单打独斗’。”刘荃感叹。医疗行为及其专业，医院的违规、骗保定性本身困难重重，一旦遇上部门联动不利，经办部门没办法在“是否骗保”上拿出让医院信服的证据。
地方医保局成立后的很长一段时间，医保经办部门单打独斗的局面并没有得到改善。
各地医保基金监管仍旧以经办机构协议管理为主，行政部门行政处罚为辅，当缺乏部门联动、社会监督时，医保经办的监管行动阻力重重。
一旦查到医院违规的线索，刘荃即派人去跟进、调查，把医院的违规行为到具体材料等所有证据链准备好之后，才能移交给公安部门，公安司法才会介入、参与。
而没有公安部门介入和参与的、只有医保经办人员对医院进行的违规材料搜集，时常会遇到医院的阻力。
2020年12月，安徽省太和县第五人民医院、东方医院等4家医院诱导老人住院、骗取医保被曝光。因舆论激烈，第一时间医保部门和纪检监察机关联动介入调查。
前去太和县督检的安徽省医保局相关人员向八点健闻吐露过无奈，医保部门不能窃听电话，也无权去查医院账本。所有的线索都要通过对当事人的调查核实。但如果当事人很清楚这是违法的，就不可能跟你讲实话。
因此，医保部门单纯从医院静态的病例数据、财务账单上很难看出问题。许多医院能伪造出一份符合医保报销的数据。而在现场检查的时候，更难以发现医院“拉人头”的行为，钓鱼执法，也不合理。
但上述安徽医保局人士同时发现，“公安和纪检一旦介入了，马上就不一样了。”12月19日，太和县公安机关已刑事拘留8人，其中，包括三名“拉人头住院”中介。在公安的询问笔录里，一个中介有这样的表述，“我本来送到和美医院，和美医院给钱慢了，以后就不往那送了。”
但如果只凭借医保局一己之力，很难调查到中介这一层面。
成立只有短短几年的安徽省医保局，力量并不强大。
尤其是县一级的医保部门，工作人员最多的是六七个人，少的只有三到四个人，他们要管理十几个包括三甲医院到基层乡镇卫生院的医疗机构。县一级的医保检查，“实际上就是派人到医院，去看看有没有挂床，查一查病例和财务。即使把医院查个底朝天，一些问题也发现不了。”
“查财务账目、会计凭证，很多机构是不配合，有的医院甚至百般阻挠。”刘荃解释，对于医保部门来说，特别是经办机构来说，以往的确没有明确条例规定医保部门的具体权限。有时因为阻力太大，这让他不得不反思自己这几年的工作的界限，“我们很认真、很负责地去做，有时候又在想，是不是管得太宽了？”
《条例》的颁布，无疑破解了这一沉疴。
刘荃认为，它的意义在于，一方面，对于部门联动释放积极信号。《条例》规定，医疗保障行政部门的行政监管与医疗保障经办机构的协议管理必须相互配合、相互衔接，建立行政部门、卫生健康部门、财政部门、公安部门、审计部门等多部门联合监管机制。
另一方面，也厘清了权责关系，医保部门、定点医药机构、参保人员等各利益相关方的权利义务与法律责任作了明晰的规定。
公立医院，一块难啃的骨头
湖南某地市的一位医保人士坦言，最难监管的是公立医院。相对而言，监管民营医院比公立医院简单。首先，在医保基金占比上，民营医院的占比很少，“一个市假如有3亿的医保基金，民营医院可能只占百分之十多一点。”
大多数民营医院的“骗保”是主观骗保，方式极其明显，大多以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，“这种行为容易查。”
而多位医保人士表示，公立医院的违规方式更为隐蔽，往往是在医疗行为上打擦边球。公立医院违规一般表现为：过度医疗，通过不合理的检查、治疗，小病大治增加开销；将不符合入院条件的患者收治入院、挂床套保；串换更高收费的药品项目、拆分收费；使用非必须用药，超限制用药等。
“公立机构主观骗保的情况不太多，主要是不合理使用基金。”过去三年里，南部某市医保局局长李青（化名）在基金监管中，面对的最难啃的骨头是公立医院。
一个单位的退休人员、或一个小区的老人，集中时间段，到一个公立医院集中住院，或者是因颈椎病这一类轻症住院，都会引起医保部门的注意。但真正查实的时候，医保和医院各执一词，医保往往很难去下“骗保”的结论。
“民营医院的骗保很好处理，但碰上公立医院打一些擦边球，却免不了和其它医院主管部门之间的摩擦。”李青说道。
“不合理用药、过度医疗，很难下判断。什么叫过度，这个度在哪里？”刘荃举例，比如中医对于一类疾病治疗周期多长？治疗的次数是多少？并没有一个明确的界定。“一个外敷、一个熏的、一个针灸的、一个贴敷的，同时都用上去，我们认为肯定是不合理的，所发挥的作用其实差不多。但这个度在哪里？做一次还是做两次才是合理的，是做10分钟还是做20分钟？往往我们在细节上跟医院有争议，这些医疗行为，缺乏具体诊疗规范。”
药品同样如此。假设一个感冒药，到底是一联用药还是二联用药还是三联用药？“也许患者吃一个药病就好了，但医生却开出三个药。这个时候，要去判断用药是不是合理。”李青说。
但一些诊疗行为，医保简单地判定为医院违规，似乎也不合适。一位南方地级市医保官员举了他实际工作中的一个例子。例如，奥美拉唑主要用于治疗胃炎，如果医院全年共诊断了1000例胃炎，但在第三方大数据监测中，医院超出了一个正常使用量，用了1500个奥美拉唑。在这个时候，简单粗暴判定医院违规，就显得不合理——因为很多手术病人容易引起应激性溃疡，为了预防这种溃疡，在手术的过程中就会用上奥美拉唑。
在医保和医院的争执中，最难界定的是入院标准。
“很多慢性病，比如颈椎病、高血压，每个人几乎都有一点症状，但达不达到入院诊治的标准，按照什么样的标准去认定？这个是最大的一个问题。医保部门认为不需要住院，但医院往往认为需要住院治疗。”
尤其是涉及到医疗服务项目，比如做一个阑尾炎、胃大切。李青发现很多医院会加收一些其它项目，“可能是腹壁整形、肠排列，按医保部门常规理解，就认为一个手术不应该多出这么多项目。”
上述两位医保专业人士认为，这类分歧，不仅是医院和医保的矛盾。冲突背后深层次的原因，牵涉到各部门的职责划分，多部门之间的职责尚未厘清。“医院的某种治疗方式，是否有清晰的临床路径？医疗价格管理部门，对于收费有没有明确的界定？”
对于公立医院医保监管的最终执行，很多时候并不到位。
李青所在的某市，人民医院是当地最大的三甲医院，也是违规金额最多的医院。“按医保的条条框框执行医保基金监管时，将近两个亿的医保基金，它不合规的使用，要罚三四千万，但真正落实到位的就几百万。”
为什么执行不到位？李青很无奈：“医院院长跟市长去吐苦水，医保限制太多，还让不让医院发展？”
刘荃强调，违规有时不是因为医院“犯错”，医保经办部门执行起来很为难。医院不认可医保的罚单，一是感觉医保部门的“惩罚”依据不充分；二是认为收费没有体现医生劳务的价值。“站在医院角度，他们会认为政府对医院支持不够。多种因素掺杂，导致惩罚很难执行到位。”
刘荃感到遗憾的是，哪些是违规？对医疗机构怎么处理？《条例》内容没有脱离以往行政规定，没有增加更多内容。
法律和监管并不解决所有问题
国家医保局自2018年成立之后，连续3年开展打击欺诈骗保专项治理。
2019年，医保部门追回医保基金115.6亿元，2020年，追回医保资金223.1亿元，其中2020年检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规定点医药机构40.1万家——这也意味着，一半以上的定点医疗机构，在不同程度上存在医保基金使用方面的违规问题。
在刘荃的印象中，医保历次飞行检查，对医院的处罚不可谓不重，但一些医院仍屡查屡犯。这让刘荃不解——为什么医保部门在监管上付出这么多，但医院违规现象屡禁不止？
多位医疗专业人士认为，医院套保的深层原因，一是在医药耗材改革的背景下，旧有的发展模式难以为继，但新发展模式尚未探索出来；二是医疗资源发展依旧不均衡的问题——这都不是靠医保监管能彻底解决的问题。
安徽省阜南市民营医院的负责人告诉八点健闻，阜南市刚开始搞医共体的时候，县里就倒了一批的小的民营医院。原本可以自由就医的病人，几乎都从乡下转到了县里的公立医院。“民营的日子实在没法过了，要么倒闭，要么骗保。”乡镇卫生院的病人，也被前来短期坐镇的县里来的专家们“虹吸”到县里的公立医院，医疗人才更是不愿下沉到贫困县的县镇卫生院。一度，镇卫生院也成为医保部门重点监管的“挂床”骗保的重灾区。
上述人士认为，医保监管只是规范医院行为的一个手段，必须在药品耗材采供制度、公立医院薪酬制度等改革多管齐下、多部门联动参与下，在医院诊疗行为规范后，医保基金才能真正被“高效率、有价值”地使用。
但如果公立医院的发展思路仍旧停留在无序的创收逐利层面，即便再加强医保的力量，也无济于事。
国家层面也意识到这一症结。国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉在2月20日国务院政策例行吹风会上，强调通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立等。
刘荃和李青都希望，《条例》的出台，应该只是一个好的开始，而不是唯一的那把“尚方宝剑”。
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