之前血管狭窄程度为70%左右的患者都要放支架，现在到80%以上才会放——这是国家集采最期待的效果之一。当耗材价格水分被挤出，医疗行为回归治疗本身。但是，和期待相反的情况也同时出现。本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：谭卓曌、吴靖、方澍晨、朱雪琦，原文标题：《几百元的心脏支架进医院一个月后，那些意料之中和之外的结果》，头图来自：视觉中国（图为河南省首位享受冠脉支架集采降价惠民政策的患者，接受手术治疗）
2021年整个1月份，对全国各地多数的公立医院的心内科来说，做冠脉支架手术的病人明显增多。
这是国家冠脉支架集采将原本均价1万多元的冠脉支架降到700余元后，在全国各大公立医院陆续落地的第一个月。一些本来在去年12月份准备做择期手术（非急性心梗）的患者，通过媒体了解到国家冠脉支架集采的“砍价”幅度，扎堆等到了1月——这一选择将为他们节省至少上万元的治疗费用。
公立医院的心内科，也在1月份陷入了一种忙乱：武汉的一家三甲医院，一度出现了集采中标的支架缺货的情况；上海的一家三甲医院，几位心内科医生发现手术可供选择的支架型号减少，有的病人心脏血管狭窄的程度需要装一个长支架，但因长支架“消失”，不得不安装两个短支架。
到了2月份，各大医院的心内科逐步回到正轨。年前做冠脉支架患者的数量“释放”完毕，有的公立医院做冠脉支架手术的病人渐渐回落至去年的平均数量，有的医院甚至更少一些。
武汉一家三甲医院的心内科医生谈到，之前血管狭窄程度为70%左右的患者都要放支架，现在到80%以上才会放——这是国家集采最期待的效果之一，当心脏支架的水分被挤出，医疗行为往治疗本身回归。
但和期待相反的情况也同时出现。
几位来自北方、南方不同医院采购科的人士表示，比集采前的冠脉支架价格更高——大约2万余元的药物球囊的使用量，在一二月份明显增多。
药物球囊是近年来应用于血管狭窄患者的新技术，心内科称之为“隐形支架”。
这是过度安装冠脉支架的反对者、知名专家胡大一在去年冠脉支架集采后，曾表示过的担忧：心脏支架降价，不代表过度医疗消失。如果过度医疗依旧存在，下一个涨价的应该是药物球囊，还会出现其他乱象。
一些大三甲医院的心内科室，安装冠脉支架曾是医院收入的重要来源。他们陆续接到所在医院的新要求，让医生们把冠脉支架的手术量做上去，“薄利多销”。
当医生逐渐改变在一个患者身上安装几个支架的行为后，扩大手术量的要求只能通过“虹吸”基层医院和周边省市的病人来完成。但医生们对于这种“薄利多销”却丧失了积极性。“这样做会挤压我们做技术创新、开展高难度手术的时间。”一位年轻心内科医生表示。
还有一个月，是一些医院心内科按季度发放奖金的时间。一些年轻的心内科医生们，在等待这一天。以往科室主任或医院部门将冠脉支架“回扣”以奖金形式分配的几千元的收入消失后，他们担心，新的政策是否能够弥补消失的那部分收入？
一、长支架消失、集采心脏支架缺货的一月份
一月份，最让心内科医生，尤其是一些中小医院的心内科医生头疼的，是一些进入国家集采的心脏支架缺货以及心脏支架型号不全。
国家心脏支架集采前，心脏支架厂商的配送非常积极，总有厂家代表询问是否缺货，并且总是来医院做一些辅助工作。集采后，厂家的配送明显变得不够积极。因为心脏支架的利润大幅减少，每次配送都有成本。以前厂家不会计算配送成本，但利润变低后，配送成本也会被考虑在内。
一位心内科医生反映，现在越是冠脉支架手术量大的医院，越不存在缺货的问题。因为不用担心用不完，厂家会比较放心，一次性给医院备齐所有的型号， 每一个型号都放好几套在医院。但对于一年就用几百个支架的中小医院，因为心脏支架的型号用不完就会过期，厂家不知道该如何配送。
上海一家三甲医院的心内科主治医生钱沐奇怪地发现，2021年1月份前后，手术室里可用的长支架，像是人间蒸发一样，从医院里消失了。
他很快明白了其中的原因：在动辄上万的支架暴利时期，比起短支架，长支架多耗费的那点材料成本，不管是厂商还是代理商都忽略不计，统一品牌的长支架和短支架，售价相同。但进入百元支架时代，均价万元级的支架降到700元，而最低中标价更是只有469元时，长支架多出来的材料成本，在厂商和代理商眼里就变成“天价“。
在利润空间大幅缩水的情况下，厂商更青睐薄利多销的短支架。在他们看来，无论是多大的病变，短支架总归能派上用场，而长支架就未必。
长支架的消失，让原本习惯根据病变的长度来选择支架的钱沐很无奈。“原本一个病变，要38毫米的支架，但一问，医院没有了，现在就只能给病人装两个短支架。”只有短支架，导致原本冠脉病变的病人，只能通过多放支架的方式来治疗。手术难度对医生是增加了。
二、医生的诊疗行为发生了变化
武汉某三甲医院的心内科医生张一（化名），经历过心脏支架从2万多，降价至1万多，又到如今跳水至700元的过程。
在过去一个多月，他几乎每天都会遇到不同患者的同一个问题：降价这么多，质量不会打折吧？他总是这样回答患者：这个支架本来就是没有集采之前医院也在用的，只是国家调低了价格，并不是因为质量打了折扣。
大多数患者听从他的解释，但总有少数患者还是不放心，转去其他有进口心脏支架的口碑好的民营医院。
这种场景似曾熟悉。在国家药品带量采购后，患者拿着一个月只需要十几元钱的国产仿制药，同样追问医生是否质量不一样。“患者吃了集采仿制药之后，很快就能感觉到效果没有不一样，以后不会再问。但心脏支架放进去，并非马上显示出结果，而且这个结果很难让患者衡量优劣。”张一解释。
但至少现在还没有出现紧急、必须做心脏支架的手术时，患者及其家属因为没有进口支架而不做的情况。
多位心内科医生表示，以往心脏血管狭窄70%左右都要放心脏支架的可能性已几乎没有。大部分不需要做心脏支架或做多个心脏支架的患者，医生不会主动再说服他们安装心脏支架。
此外，医生在处理一些疑难病例的情况下，逐渐按照检查结果，而不是自己的判断去决定是否给患者安装心脏支架、安装多少个支架。
一些疑难病人，有时需要做血管内超声（IVUS）。这项检查费用昂贵，1万余元左右。检查完毕，如果患者需要安装支架，还要给他们装价格2万甚至更高的一个或多个心脏支架。
在心脏支架集采前，医生和患者都会觉得心脏支架价格已经很高，一万多元的检查费用会让治疗总费用更高。于是医生倾向于用经验去帮病人判断安装心脏支架的数量，IVUS能不做就不做。但现在如果遇到一个需要做IVUS检查的病人，医生会选择用IVUS给患者检查。
这项检查能够非常准确的判断出病人要不要装支架，怎么装，这样对病人其实是更好的。
进行完这项检查，医生也感觉轻松。医生按照以往经验，有时预计病情严重程度可能需要1个支架或2个支架，但在手术实际操作过程中，发现还需要多用1个支架时，因为费用会高很多，需要花费时间和患者家属沟通。
但现在根据IVUS检查的结果，医生和患者都容易接受心脏支架安装的方案。
也有少数患者，觉得一万多元的IVUS检查价格高昂，是700元心脏支架的10倍多，会直接要求医生不做检查，直接安装心脏支架。
但当心脏支架价格下降后，也有一些非疑难杂症，血管狭窄程度低于70%的不需要做心脏支架的患者，被安排增加IVUS检查。“心脏支架的价格下去，检查的费用上升，这种情况在一些不规范的医生也是有发生的。”张一坦言。
三、药物球囊使用增多
一位68岁男性患者突发心梗后，很幸运地得到及时治疗，发病后1小时即装上支架，很快顺利出院，恢复正常生活。患者与家属感谢医生救了他的命，不过他们后来发现，手术过程使用了药物球囊扩张，而球囊费用比一个支架的集采价格高出了2万多元。
这是胡大一近期在一篇文章中讲述的患者故事。胡大一看过病历，认为那个球囊的使用毫无必要，属于过度医疗。
药物球囊是近年来应用于血管狭窄患者的新技术，它通过表面涂抹药物的特殊球囊，在血管内扩张后可将药物均匀分布于血管壁上，从而做到不植入支架却能解决患者血管狭窄问题，心内科称之为“隐形支架”。
几个月前接受八点健闻专访时，他预测：支架集采后，球囊在心脏介入手术的用量可能会有明显提升。而八点健闻近期的多方了解，也印证了这一点。
首都医科大学一位医保政策研究专家告诉八点健闻，北京两家三甲医院设备科的朋友向他反映：“药物球囊涨得有点猛，比平时可能会多用一点。”
上海某医院心内科的一位医生也提到：“球囊的使用量明显增加，无论是普通球囊、药物球囊。”
上海徐汇区一家医院的院长给出了具体的数据：“（我们心内科）去年药物球囊使用比例大约40%，今年一二月份在45%左右。”
支架集采为何对球囊用量产生了这样的影响？
上述医院院长解释，目前阶段，全国各地大医院都要用带量采购的支架，厂家供应不上，常用尺寸支架很难拿到足够的用量，所以“目前阶段只能用药物球囊补充”。他还补充，除了药物球囊，有时也用一些集采品种之外的高端支架，病人通常“是愿意接受的”。
一位南方某省心内科专家解释，心脏支架集采政策是药物球囊使用量增加的一个诱因，但近几年来，即使在国家心脏支架集采前，药物球囊存在使用也越来越多的趋势。
药物球囊是近年来心脏介入技术的一个创新使用。一些临床实验研究证明，心脏支架的长期预后并没有那么好，医生的专家开始考虑，心脏手术是否可以按照“有介入无植入”的原则去做——可以减少体外异物植入对机体本身的刺激，在这个趋势下，他认为，即使没有集采，现在也会是药物球囊手术逐渐增多、可降解支架增多的时代。
但是这种治疗手段并不是适合所有的病人。球囊可以完全替代支架吗？并非如此。在临床上，二者适应指征有所不同。
药物球囊的适应症有一定的范围限制，主要适用于支架内再狭窄、冠状动脉小血管病变和分叉病变等，并不能完全替代支架。”
具体使用哪一种介入材料，需要根据个人病情来决定。有的患者适合使用药物球囊，而有的患者适合支架，医生应由具体病情来评估。
上海某三甲医院心内科一位医生解释：“对一些可用支架也可用药物球囊的手术，集采后医生更倾向于使用药物球囊；或者可放支架可不放的临界状态，会选择多使用药物球囊。
那么，药物涂层球囊这个市场，会不会出现过度使用？
上述医生表示，对药物球囊的用量，相关部分其实也有控制，医保部门也在监控使用情况。
“浙江地区有一个规定，药物球囊在所有介入手术当中的使用不能超过10%。上海没有这样的规定，但是医保局都在监控。”他说，上海有个医院就曾因药物球囊使用过多，受到了批评。
四、支架集采后对医生的影响：医生有心理落差
国家集采的冠脉支架落地上海后的第一个月，钱沐的收入减少了30%。“外资的销售都失业了，我已经是幸运了。”
他更多的是一种委屈——24小时随叫随到，半夜还在做心梗手术，回报却不如预期。耗材降价的同时，手术价格调整方案尚未推出，钱沐收入明显减少的同时，积极性也受到重挫。
冠脉造影、球囊扩张、支架植入，是最能代表心内科医生技术含量的项目。八点健闻了解到，就全国而言，这三个手术平均费用在8550元左右。但上海、北京两个医疗资源最丰富、经济最发达地区，手术费用却最低，上海只有4000多元。
钱沐所在的医院，一台造影收费2000元，到了科室是150元。“科室提成比例很低，到医生奖金里更少。年轻的医生做一台造影是19元。”这样的手术，钱沐一天要泡到手术室，做个八九台。
一位接近国家医保局的人士告诉八点健闻，北京医疗服务价格已经调整，上海调价方案还在讨论，“后面肯定是要调，估计会调成全国平均的价格。”他认为，在国家层面上，医疗服务价格的调整，涉及到方方面面，仍旧得谨慎，需要大量的调研。
针对耗材降价之后医生的收入补偿，国家医保局在2020年12月发布了《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》，文件指出对冠脉支架集采范围内品种实施医保资金单列预算管理，医保资金节约部分，经考核按不高于国家组织药品集采结余留用的比例由医疗机构结余留用。
“医生可能并不清楚会有配套政策。”专家解释，比如1.07万元的支架，集采之后降到700元。按60%的实际报销比例计算，医保省下了6000元（医保结余资金）。
按项目付费的地区，医院用一个中选支架，会拿到医保在年底给出的一笔单独的奖励金。奖励金的标准是根据医院使用中选产品的考核分而定，最高的奖励金，不高于医保结余资金的50%。按DIP/DRG付费的地区，首年不下调病种/病组医保支付标准。
“配套文件明确，医保结余资金奖励给医院之后，医院主要用于医生的绩效。说白了，相当于之前医生拿到个人口袋里的那部分回扣阳光化。”
南方某省一家三甲医院的心内科一位主治医生，她一直在等待三月份的季度奖金。她预感，奖金收入可能会大幅下降。以往，医院和科室会将心脏支架厂家的“返点”，以奖金的形式发放给他们，“这部分每月共有几千元，现在没有了。”
此外，她并不知道还有“医保结余留用”，将省下的部分费用返还给医院的政策。在她看来，必要的手术例如急性心梗，医生们有基本的职业道德，不可能不做。
但像她这样的年资比较低的医生，手术积极性下降是个事实。医院最新的政策导向是，当心脏支架价格大幅下降，一个患者不能用多个支架后，医院鼓励大家多做手术、“薄利多销”——吸引基层或外省的患者来做。
“这意味着我们的工作量会大增，不仅收入不增加，更重要的是没有时间研究疑难杂症。”她更担心自己未来的职业生涯。
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