2014年7月底，云南省纪委的案头摆上了一份京城来的审计材料，马上要提拔的云南省第一人民医院院长王天朝，出问题了。
大半年前，国家审计署开展对18个省存量资金审计时发现，很多单位账上都是亏空，唯独王天朝的云南省第一人民医院，账上趴着的现金名列云南卫生系统第一名。
《白雪公主》里早就语言，七个小矮人挺快乐的，反而是条儿顺盘儿亮的白雪公主，死去活来那叫一个惨。
云南省第一人民医院有个最大的供应商，他们从来不参与竞标，但却和所有中标公司签了三方协议，规定大家都得到这家公司进货。经手价倒也不贵，也就加个：
八成。
这家只有一年历史的公司凭啥这么牛？答案很简单，因为它是王天朝女儿开的。后来的调查里，王院长的房产超过100套，还配有100个停车位，被人称为：
双百院长。
马上就要被提拔为云南食药监局党组书记的王天朝就这样落马了。他是个好爸爸，但就是忙起来的时候容易忽略其他爸爸。
在王院长落马前，曾经被省里的很多老干部投诉过。有的是因为医院强制他们到指定药店买药，有的带着老伴看病，明明是要吸氧，医护人员却给吸上了二氧化碳，老命差点交代在王院长手里。
有位叫杨维骏的老革命，战争年代单枪匹马劝降过云南王卢汉，后来又把省里的白恩培送进去。这样的人跟王院长投诉，王院长竟然不搭理他。
那一年，云南落马了很多医院院长，媒体们说医药反腐大幕拉开。这一拉就拉了很多年，2020年，云南楚雄中医院院长杨本雷的家里发现了很多大药罐，打开一看里面是满满当当的钱，由于放得太久，都发霉了。
据媒体统计，上月底至今，全国已经有接近200位医院领导落马。他们搞钱的手段，看起来和双百院长也没啥不一样。
大幕又拉开了。
1
上世纪90年代，外资药企进入中国，除了先进的药品，他们还带来了医药代表制度。这本来是个好制度，医药代表有专业背景，他们向医生宣传公司研发的新药，同时也收集医生临床反馈，用以改进药品。
蚝腩记得知乎上有个问题，问的是为什么中国诞生不了爱因斯坦和霍金，里面有个高赞回复是：
他俩会敬酒嘛？
这当然是玩笑，科学家不用会敬酒，但医药代表就不一样了。
蚝腩看过一个统计数据，从2021年至今，广东前50名的药企，花了446亿在营销上，而研发费用不到30亿。这400多亿当中，有接近300亿是各种名义的“服务”“推广”“咨询”费用。
这些钱都是怎么花的，蚝腩有个干了很多年医药代理的朋友老张，讲了一些门道。
一款药要进入医院有很多环节。首先是科室，这往往需要科室主任点头。但有的科室主任不过问具体业务，就得找到科室副主任和开处方的医生。只要能达成合作，一张处方里三分之一就可以是回扣。
可问题是，医护群体是很难腐蚀的，他们以前都是学霸，刻苦多年当上了医生，天天背诵祖师爷希波克拉底的祖训，道德自律点很高。
深知这点的医药代表们只能从人性的弱点上下手。
和医生一起抽烟喝酒烫头都是基本的。如果还拿不下，就看看医生们想不想评职称，想不想发论文，想不想出国留学，甚至，孩子想不想上重点学校。
总之，是要想尽办法敬上这杯酒的。
只有医生端酒杯还远远不够，医药代表还需要搞定药房和信息管理部门。这样可以拿到最详实的处方统计信息，俗称统方。
后来统方被禁止，但医药代表们又想出了新的办法。就像文章开头里王天朝那样，医生会推荐大家到外面的指定药店买药，这叫院外统方。
当然，这是台面下的手段。为了进一步稳固利益联盟，还需要更多台面上的手段，比如学术会议。
有些医学界的泰斗，看不上一般的低端药代手段，这时就需要凭借学术会议把泰斗们请过来传道授业解惑。
当然，泰斗们时间宝贵，咨询费用一定要安排，但这个钱花得非常值。医学这个行业比较特殊，特别讲究传帮带和出身，这个不难理解，哪个老师不愿意提拔自己的校友和学生？
如果医药代表能和这些医学泰斗们搭上线，就意味着搞定了一家甚至多家医院的医生。
这些学术会议既然对大家都好，是不是要常开？广东医学会就规定，开学术会的时候，缴纳赞助费就可以指定医生给你站台。
这样的学术会，广东医学会一年开了500多次。
老张特别喜欢这样的会。2008年，他在浙江参加学术会议，招待标准是800一个人，很多医生不喝酒，经费实在用不完，最后大家一合计，迫不得已的医代们一人带走了一箱茅台。
就这样钱还是没花完，大家迫不得已打上出租车，围着城区跑了很多圈，才算把账都对上。
2
2013年，攀枝花市第四人民医院院长李玉龙接待了一家医疗器械公司的王先生。
王先生开门见山地问李院长，咱们医院是不是要采购一台全自动化学发光测定仪，他们公司刚好有。如果李院长点头，马上送上10万感谢礼。
李院长很好说话，让王先生去找检验科的胡主任。
蚝腩看过一位落马院长回忆说，医院新院区建设到哪一步，需要哪些设备，医药代表们总是能非常精准，踩着节点找上门来。
一位医院设备科的朋友说，医疗设备不同厂家都有不同的参数，同一厂家也有不同型号。医院采购时，首先要尊重临床意见，而不是像普通采购优先做价格选择。
因此，可以在招标时，直接按照内定中标公司货物的参数发布，私人定制。而后在招标环节，不符合参数的参标设备会被扣分筛选掉，由此让内定公司完美中标。
这样做的好处是，手续齐全，打分表，规则啥都有。不用找陪标公司，没有中标的公司也说不出话来，实现完美闭环。
就这样，李院长用这种方式，先后从医疗设备公司拿走了180万。
当然，江湖上还有很多规矩。几家市面上的医疗设备公司可以联合起来，表面上完全没有联系，事实上也的确分属不同实控人。但可以相互抬轿，价格至少翻一倍上不封顶，中标后大家按照比例分账。
中纪委此前公布过一个案例，3500万的设备，院长一个人就拿走1600万的回扣。而且采购设备，和维护是两条线。采购是一轮，维护又是一轮。维护涉及的相关零件更换，检修甚至可能超过设备本身的价格。
根据广东的那份审计材料显示，截至今年5月，广东省过去5年的10173笔大型医疗设备采购中，85%只有三家公司竞标或直接是单一来源采购。149家企业疑似为陪标对象。总涉及资金233.86亿元。
这些情况有关部门都知道。在不断的对抗中，很多医疗公司为了合规，会采取新的策略。比如包干制。
医药代表们会拿到超额的奖金和薪水，然后再用超出部分去做带金销售。出了事情，医药代表自己承担，公司自有规章制度在此。
这几天大家在网上看到，有广东医院发函，要求医药公司开除他们的几名医药代表。医药公司回复也很简单：
经查，一人从未聘用，一人早已离职。
我问老张，你干了这么多年，有人真的不爱喝酒吗？他说也许有，但不爱喝茅台的，他还真没见过。
3
一个学霸要想成为医生，别人读书，你在读书；别人毕业，你还在读书。别人娶妻生子，你依旧在读书。
好不容易熬到了实习，又是规培、各科室的轮转，实习，熬到30多岁，才能算是出头。而后还要不断学习，了解新的疗法、药品、阅读文献，撰写论文。
寒窗苦读，门诊看一个病人算下来，一分钟一块，还不如楼下Tony。即便成为了外科大牛，一场手术的收入也只有几千，还要好几个人分。
弄不好还会遇到医闹，人身安全都得不到保证。这种医药倒挂的情况下，要求每一个医生抵御腐蚀，那就是不明白人性了。
在这张无形的网里，好像每个人都不那么舒服。
裁判文书网上有个案例。2013年，山东新泰医院作为医疗改革试点医院，被禁止药品加价。但医院不能没有药品收入。于是，医院找到一家央企医药公司，表示可以给他们供货权，但必须给回扣。
央企说我可是央企，你不能这样跟我沟通。最终，在医院的努力下，双方合作成立了一家公司，每年都按比例分红，实现了共赢。
医院和药厂不想光明正大的赚钱嘛？他们也想，但是大家都无法走出这张网。
新药研发风险极高，周期很长，甚至可能完全打了水漂。而拿着仿制药，甚至传统医药新包装搞定医院的成本就要小很多。
有统计显示，去年我国上市医药公司里，超过38家营销费用占比超过50%。资本又不是傻子，账大家还是会算的。
医院每年的医保额度有限，花超了就要自己填坑。医生都是金疙瘩，你不给好待遇大家就跳槽去别的医院，这个账，医院的领导们也不难算。
人民网今天评论说，此次医疗领域反腐在力度和广度上都是空前的，是动真格的。
类似的风暴，2006年和2013年都有过一轮。药企的合规建设，一步步被逼着往前走。但医生这边，似乎一直没有找到很好的解决办法。
医药界一直有一个地狱笑话：
“你认为公司的核心竞争力是什么？”
“公司的财税系统。”